头痛完整版本

头 痛山东大学齐鲁医院神经内科 韩恩吉

头痛

头痛是神经系统最常见的症状，每个人一生中均有过头痛，仅是轻重不同而已。轻者不治自愈，重者可危及生命。头痛的病因非常复杂，对每一个头痛病人要十分重视、认真负责，以免误诊。一、

头痛的解剖生理基础

刺激

疼痛感受器 传入神经 感觉中枢 头痛

（一）导致头痛的颅外结构：

1、血管：颅外动脉的刺激可引起疼痛， 是头痛的主要原因。 2、神经：三叉神经、枕神经 3、肌肉：颅外肌肉持续性收缩或血流障 碍可造成一些代谢产物的堆积 而引起头痛。（二）导致头痛的颅内结构:

1、硬脑膜：颅底的硬脑膜 2、颅神经：三叉、面、舌咽、迷走神经 3、血管：脑膜中，大脑前、中A根部及椎基A

脑实质、室管膜、脉膜络丛均无痛觉二、头痛的诊断：

1、急性发病

1)

急性伴发热（1）颅内感染；（2）非神经系统感染

2）急性无发热（1）定位体征：脑出血、动脉夹层 （2）脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血2、慢性发病

1）发作型（1）偏头痛；（2）丛集性头痛

（3）神经痛—三叉神经、枕神经、舌咽神经

2）持续性（1）紧张型头痛 （2）牵涉性头痛—五官科疾患 （3）牵张性头痛—颅内压增高或低颅压 （4）高血压、颈椎病三、常见原发性头痛种类

1、偏头痛 2、紧张型头痛 3、丛集性头痛 4、不伴器质性病变的头痛 5、神经痛四、各种原发性头痛（一）偏头痛：偏头痛是一种特殊类型慢性发作性疾病，临床特点为突然发作的剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，可因药物或自动缓解，间歇期无症状，女性多见，是最常见的头痛原因之一，患病率约占10%。1、病因及发病机制：

1)血管学说：

1、先兆期：颅内血管收缩 2、头痛期：颅外血管扩张—头痛 血管舒缩失常的原因是发作开始时 5-HT从血小板释放出来，引起血管收缩，当血浆内5-HT浓度下降时，出现血管扩张。但最近的研究发现先兆期血流量减少，头痛期血流量并不增加甚至持续下降，这对血管学说提出了挑战。1、病因及发病机制：

（2）神经学说：皮层扩散抑制（CSD）学说 1、各种因素刺激使大脑皮质局部去极化，导致皮质电活动的抑制，由刺激部位向周围组织呈波浪式扩展。 2、CSD对中脑、蓝斑等中枢疼痛处理通路有显著作用引起偏头痛有关递质释放（如NO）。 3、引起与痛觉过敏和疼痛有关基因表达（神经生长因子、环氧合酶2等）。1、病因及发病机制：（3）三叉神经血管学说：

三叉神经血管系统（脑膜中动脉其颈内动脉）有缺 陷（与遗传有关），加上内外刺激引起血管扩张及神 经源性炎症物质释放。2、偏头痛临床类型（1）无先兆偏头痛（普通偏头痛）：

A.至少5次发作符合标准B-D B.头痛发作持续4-72小时（未治疗或治疗不成功） C.头痛至少具备以下特点中的2条： 1.单侧 2.搏动性 3.疼痛程度为中度或重度 4.日常体力活动可以加剧或造成避免体力活动 D.在头痛期间至少具备以下中的1条： 1.恶心和/或呕吐 2.畏光和畏声 E.不能归因于其它疾患

(2)先兆性偏头痛（典型偏头痛）：A、至少2次发作符合标准B-DB、先兆至少具有下列一条，但没有运动障碍： 1、完全可以恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑闪光幻觉）和/或隐性症状（如视野缺损）2、完全可以恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或隐性症状（如麻木）3、完全可以恢复的语言困难(2)先兆性偏头痛（典型偏头痛）：C、至少符合下列两条： 1、双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 2、至少一个先兆症状逐渐发展时间大于（或等于）5 分钟和/或不同先兆连续出现大于（或等于）5分钟 3、每个症状大于（或等于）5分钟并且小于（或等于） 60分钟D、在先兆期内或先兆症状后60分钟内出现符合无先兆性偏头痛B-D标准的头痛E、不能归因于其它疾患(3)特殊类型偏头痛①家族性偏瘫型偏头痛：

A、符合先兆偏头痛各项标准 B、先兆呈不同程度的偏瘫 C、一级亲属中有类似发作 D、患者常伴有其他类型的偏头痛发作(3)特殊类型偏头痛②基底型偏头痛：先兆来自脑干或枕叶。

A、符合先兆偏头痛各项标准。

B、有以下2或2个以上症状：视觉症状（双眼鼻侧或颞侧）、构音不清、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、共济失调、双侧感觉异常、双侧力弱、意识障碍（常常见于青年，并伴有典型先兆者）。(3)特殊类型偏头痛③有偏头痛先兆而无头痛（偏头痛等位发作）：

A、符合先兆偏头痛各项标准 B、无头痛 C、常与先兆性偏头痛伴发 D、40岁以后的发者须除外TIA(3)特殊类型偏头痛④眼肌麻痹型偏头痛：反复偏头痛发作伴眼肌麻痹：

A、至少有两次发作 B、头痛与颅神经Ⅲ、Ⅳ及/或Ⅵ麻痹重叠 C、除外鞍旁病变⑤偏头痛持续状态：偏头痛持续发作大于72小时。3、偏头痛鉴别诊断：1）丛集性头痛:

A、发病年龄较偏头痛晚，平均25岁，男性多见。 B、头痛特点： （1）始终单侧；（2）头痛：开始于鼻根或同测眼球后烧灼感或压迫感；（3）常伴有植物神经症状：结膜充血、流泪、流涕和Horner征等；（4）每 年春或秋季复发，每日在同一时间发作， 并且成串出现（丛集）。3、偏头痛鉴别诊断：2）痛性眼肌麻痹(Tolose-HuntSyndrome)：

海绵窦特发性炎症伴头痛和眼肌麻痹（1）头痛发作常表现为眼球后及眶周的顽固 性疼痛（2）数日后出现同侧动眼、滑车、外展神经 麻痹，持续数日到数周缓解3、偏头痛鉴别诊断：

3）血管性头痛：

除偏头痛以外的血管因素引起的头痛，如高血压或低血压、颅内动脉瘤、脑血管畸形等。3）血管性头痛：（1）颅内动脉瘤：多在中年以后出现类似偏头痛发作，头痛恒定于一侧，无一定周期，部分病人可出现动眼神经麻痹或其他颅神经症状，部分病人有蛛网膜下腔出血史，脑血管造影可确诊。（2）脑血管畸形：多在年轻时出现发作性头痛，常有癫痫发作史，可有有蛛网膜下腔出血或脑出血史，脑血管造影可确诊。4、偏头痛治疗治疗原则：

1、终止发作：止痛药、麦角胺、曲普坦类

注意副作用（高血压、心脏病禁用） 2、缓解症状：恶心、呕吐—胃复安10mgim 3、预防复发（1次/周以上）：

1）ß-受体阻滞剂：心得安10-20mgbid或tid（哮喘、传导阻滞 禁用） 2）抗抑郁剂：喜普妙，百优解等 3）抗痫药：丙戊酸钠，妥泰等

4）钙拮抗剂：西比灵，，尼莫地平

5、偏头痛的危害 偏头痛是一种可造成劳动能力丧失的常见的原发性头痛疾患。流行病学研究表明它的高患病率和对社会经济以及个人的巨大影响。目前世界卫生组织列出的世界范围内造成伤残的所有疾病中偏头痛已经位于第19名偏头痛的影响发作频繁:

美国患者平均发作次数1.5次/月50%大于2次/月10%大于1次/周平均持续时间24小时50%持续时间超过1天25%持续时间超过2天50%止痛剂完全有效偏头痛的影响头痛期--81%有功能损害,53%需要休息,30.5%女性和22.9%男性活动受限1-2天31%在前3月内有因头痛而导致旷工或旷学51%有因头痛而导致工作或学习活动减少一半以上76%在前3月内有1天以上不做家务活动67%家务活动减少一半以上

偏头痛与卒中比较1995-1999年美国130411例偏头痛和130411例对照者,发现偏头痛者发生卒中的相对危险RR是1.67,不稳定心绞痛(1.33)和TIA(2.44)的发病亦高。

Headache2004;44:642-652Meta分析14个研究认为偏头痛发生卒中的危险增加2倍，MA2.9倍，MO增加1.6倍。

偏头痛的MRI表现入选45例偏头痛患者(MA20例,MO25例),平均年龄40.91岁.MRI结果:13例(28.8%)有改变,MA8例(40%),MO5例(20%)13例中10例的病史达10年发作频率与MRI改变率相关每月头痛发作次数出现脑白质病变的人数（百分比）1-2 2（15.3）3-4 3（23.0）≥5 8（61.5）总计 13偏头痛与眩晕偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在200例骨科患者中只为24%72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10%偏头痛患者存在多种中枢和周围性前庭功能损害偏头痛性眩晕—见于10%偏头痛者,其中45%发作时总有前庭症状,48%眩晕发作与头痛发作不同步偏头痛与CADASILNotch3是跨膜蛋白,突变导致CADASIL偏头痛是白人CADASIL的常见表现(50-70%),亚洲CADASIL人群中偏头痛少见,没有基因突变的相关性研究报道.偏头痛患者中抑郁症终生患病率研究者 偏头痛例数 抑郁症 （％）Marazziti（1995） 73 46.3Juang（2000） 152 57.0Selby（1960） 500 3.8Kashiwagi（1972） 100 50.0Couch（1975） 236 11.9Morrison（1989） 46（女） 54.3Glover（1990） 40 40.0（二）紧张型头痛（紧张性头痛，肌紧张性头痛， 神经性头痛）：1、发病机制：

由于精神因素所致头部及邻近头部肌肉、血管持续性收缩，使局部组织循环障碍、缺血，释放致痛性物质如5-HT、缓激肽、乳酸等引起头痛。2、临床特点：

头痛多于30岁开始，女性较多，多发生于神经过敏、精神容易紧张者。头部呈胀痛，有压迫及紧缩感，疼痛多位于额、颞或枕部，常伴有失眠、焦虑、抑郁。多为轻至中等的双侧钝痛，精神紧张时加重。1、发作性紧张型头痛：A、病程3个月以上，平均每月发作至少10次，（发作天数<15天/月，<180天/年），符合标准B-D。 B、头痛持续30min—7h。 C、至少具有下列2个特点：①压迫/紧束感， ②轻、中度，③双侧性，④无恶心、呕吐。 D、可有畏声或畏光，但二者不同时存在。 E、不能归因于其它疾患1、发作性紧张型头痛：（1）伴颅周肌肉障碍： ①符合发作性紧张型头痛标准； ②至少具有以下1项特点：颅周肌肉有压 痛，颅周肌肉EMG异常。（2）不伴颅周肌肉障碍： ①符合发作性紧张型头痛标准； ②不伴颅周肌肉有压痛或EMG异常。2、慢性紧张型头痛：

A、6个月内平均头痛频度>15天/月（>180天/年）B、头痛持续数小时或持续性 C、头痛至少具有下列2项：①压迫/紧束感，②轻、中度，③双侧性，④行走楼梯或类似日常活动不加重头痛。D、符合下列2项 ①无呕吐，②恶心、畏声、畏光三者中只可有1项。E、不能归因于其它疾患2、慢性紧张型头痛：（1）伴颅周肌肉障碍： ①符合慢性紧张型头痛标准； ②至少具有以下1项特点：颅周肌肉有压 痛，颅周肌肉EMG异常。（2）不伴颅周肌肉障碍： ①符合发作性紧张型头痛标准； ②不伴颅周肌肉有压痛或EMG异常。紧张型头痛治疗

1、止痛：非甾体镇痛药、麦角胺有效。 2、缓解症状： 失眠、焦虑：安定类 抑郁：喜普妙，百优解等 3、中药治疗：镇静安神类。（三）丛集性头痛： 此型头痛特点为头痛密集成群，认为是血管对组织胺过敏，发作时患者血中组织胺浓度增高，故亦称为组织胺性头痛。丛集性头痛临床特点：A、至少发作5次，每次发作时间相对固定B、重度、单侧眶、眶上及/或颞部疼痛，持续15—180min（若不治疗）C、头痛至少伴随以下症状之一：结合膜充血、流泪、鼻堵、流涕、前额及面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂及水肿，发作频度：隔日1次至8次/日丛集性头痛治疗1、一线药物 1）钙拮抗剂：异博定缓释片（180或240mg/片）：开始半片/日增加致1片/日，平均计量240-360mg/日。可使用尼莫地平或西比灵。 2）碳酸锂缓释片（300mg/片）：1片/日。中毒量与治疗量相近，易发生中毒，避免与非甾体镇痛药或利尿剂合用。副作用 有嗜睡、震颤、情绪改变及消化道症状。 3）类固醇激素：强的松20mg/日Ⅹ3，10mg/日7-10天。2、二线药物：丙戊酸钠600-2000mg/日3、三线药物：10%可卡因滴鼻，药贵易成瘾。1-2滴/此，1-3次/日。4、疗效不肯定药物：消炎痛、心得安（四）不伴器质性疾病的头痛1、冷刺激头痛：（1）外界冷刺激头痛：头部暴露于低温引起。①暴露于外界寒冷环境中，②双侧性，③头痛程度与刺激程度及持续时间有关，④避免寒冷即可缓解，⑤不伴器质性疾病。（2）摄入冷刺激头痛：①摄入冷饮或冷食引起，②持续不到5min，③位于前额，若为偏头痛患者，疼痛常位于偏头痛发作部位。④勿快速摄入食物，⑤不伴器质性疾病。（四）不伴器质性疾病的头痛2、良性咳嗽头痛： （1）咳嗽引起，突然发生，双侧头痛，持续不到 1min。 （2）不咳嗽不出现。3、良性劳累头痛：（1）劳累引起。 （2）双侧跳痛。若为偏头痛患者，易呈偏头痛样。（3）持续5min-24h，勿过累即可避免。（4）不伴器质性疾病。（五）神经痛：

头面部神经如三叉神经、枕神经受到刺激时，引起相应部位的发作性、放射性疼痛。1、三叉神经痛：

三叉神经分布区域内反复发作的阵发性剧痛，又称痛性抽搐。三叉神经痛有原发性和继发性之分，原发性三叉神经痛病因尚不清楚，有中枢性和周围性两种学说。三叉神经痛的临床特点

1、发作情况： 1）骤然发作的闪电样、短暂而剧烈的疼痛。 2）严重者伴有面部肌肉抽搐。 3）每次发作时间由数秒钟到1-2分后骤然停止。 4）每次发作期可持续数周到数月。2、扳机点：病侧三叉神经分布区内某处特别敏感，稍加触动即可引起疼痛发作，这些敏感区称为扳机点。三叉神经痛的临床特