甲状腺功能亢进症基层诊疗指南2019年

2019年版DrQ甲状腺功能亢进症基层诊疗指南2019版2007年版甲亢指南自2007年后首次更新2019年版中华医学会中华医学会全科医学分会内分泌系统疾病基层诊疗指南编写专家组中日好友医院内分泌科2019甲亢基层指南

基层医疗机构是距离百姓最近的健康守护站，基层医生作为健康管理服务的主要提供者，应该在甲亢分级诊疗中发挥重要作用。但是，应该注意到他们在甲亢诊治、管理方面还缺乏许多具体的指导，因此，非常有必要制定适合基层的指南来指导临床实践。《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019年)》(简称2019年基层指南)正是基于上述目的应运而生。

制定本指南的背景

一、早期识别、正确诊断、及时转诊二、规范化治疗甲亢三、分级诊疗、上下联动。做好管理和预防2019年基层指南针对以上问题均给出了相应的建议和推荐，值得推广和应用，希望基层医生学习指南，做到学以致用、知行合一，更好地服务于广大人民群众制定本指南的目的

2019年基层指南充分参考了现有甲亢相关的权威书籍、指南、临床研究，广泛征求了内分泌专科医生和全科医生的意见和建议，历时1年半，经多次修改后成文，内容以Graves病为主线，涵盖了甲亢的识别、诊断、治疗、双向转诊、管理等方面，颇具亮点，可供临床工作借鉴。本指南是继2007年《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症》指南发表后12年后再次更新，随着学科发展，有关甲亢的新理论、新观点拓展了我们的视野。指南的制定过程概述病因和发病机制识别、诊断与转诊治疗疾病管理内容中国成人糖尿病患病率概述—定义甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）

中国成人糖尿病患病率甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。概述—定义中国成人糖尿病患病率甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）是指任何原因导致血液循环中甲状腺激素过多的一组临床综合征，甲亢是其病因之一。临床上，需要与非甲亢性甲状腺毒症鉴别。后者甲状腺腺体并无功能亢进，是由于摄人过量外性甲状腺激素或甲状腺炎症破坏甲状腺滤泡，导致甲状腺激素释放至血液增多等病因所致，产生一过性甲亢。概述—定义中国2型糖尿病流行病学在甲亢分类中，以Graves病为多见，约占所有甲亢的80%，为本指南主要讨论内容概述—分类根据发病部位和病因分为原发性甲亢

Graves病多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤碘甲亢中枢性甲亢

TSH腺瘤根据甲亢程度分类临床甲亢亚临床甲亢概述—流行病学甲状腺患病率性别、种族、年龄影响美国甲亢患病率：0.5%亚临床甲亢患病率：0.7%女性多于男性，高发年龄为30-60岁美国第三次健康及营养状况调查2010年我国10个城市甲状腺疾病患病率调查我国患病率：甲亢：0.89%亚临床甲亢：0.72%Graves病：0.61%Graves'Disease.NEnglJMed2016Oct20.病因和发病机制1.Graves病自身免疫病-TSH受体抗体环境因素（吸烟、高碘、应激、妊娠）2.多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤

结节或者腺瘤自主分泌甲状腺激素3.碘甲亢

长期大量摄碘，或使用含碘药物4.垂体TSH腺瘤

高功能自主性分泌过多的TSH，导致甲状腺增生肿大和甲状腺激素分泌增多，发生甲亢。识别、诊断与转诊一、识别1.症状和体征高代谢症候群：乏力、怕热、多汗、皮肤温暖潮湿，体重下降神经系统：易激惹、失眠、紧张、焦虑、烦躁、注意力不集中眼部表现：非浸润性凸眼、浸润性凸眼心血管系统：感心悸、气促、心率增快、心律失常、心衰消化系统：食欲亢进、大便次数增多或腹泻、肠鸣音活跃。血液系统：轻度贫血，外周血白细胞和血小板计数可有轻度降低。胫前黏液水肿：常见于胫骨前下1／3皮肤。内分泌系统：女性月经减少甚至闭经。男性乳房发育、阳痿。甲状腺：：Gmves病患者甲状腺多呈弥漫性肿大，无压痛。识别、诊断与转诊一、识别：1.症状和体征

甲状腺肿大凸眼胫前粘液性水肿识别、诊断与转诊一、识别：2.甲亢特殊表现：（1）甲状腺危象，是甲状腺毒症急性加重致多系统损伤的一组综合征通常发生于未经治疗或治疗不当的Graves病患者中，多数有一定的诱因，例如感染、创伤、精神应激、手术、妊娠等。典型症状为高热、大汗、烦躁、面部潮红、心动过速、呕吐、腹泻，部分患者可发生心律失常、肺水肿、充血j生心力衰竭、黄疸等，病情进一步加重可出现休克、谵妄、昏迷，甚至危及生命。（2）甲亢性心脏病甲亢患者有至少l项下述心脏异常症状者，可诊断为甲亢性心脏病：①心脏增大；②心律失常；③充血性心力衰竭；④心绞痛或心肌梗死。诊断时需排除同时存在其他原因引起的心脏改变。识别、诊断与转诊一、识别：2.甲亢特殊表现：（3）甲亢性肌病可分为急性和慢性。慢性肌病发生于80％的Graves病患者，起病缓慢，以近端肌肉群受累为主，表现为进行性肌无力，登楼、抬肩、蹲位起立困难，常有肌肉萎缩。大约1％的Graves病患者可合并重症肌无力，表现为双侧上睑下垂、眼球运动障碍和复视等。低钾性麻痹：多发生于20～40岁青年男性。常见诱因为过度运动、寒冷、摄人大量糖类食物、酗酒、使用胰岛素等，典型临床表现为反复发作的四肢对称性弛缓性瘫痪，以下肢瘫痪更为常见。（4）淡漠型甲亢发病隐匿，多见于老年人，高代谢症状、眼征和甲状腺肿大均不明显。3.其他相关病史包括既往史、药物应用史（尤其是含碘药物），家族史、妊娠等。识别、诊断与转诊一、识别：4.实验室检查实验室检查甲状腺功能评估：TSH：低于正常值甲状腺激素：T3、FT3、T4、FT4升高甲状腺抗体测定：TRAb:Graves病患者TRAb阳性率达80％。100％，多呈高滴度阳性。TPOAb和TGAbGraves病患者可见TPOAb、TgAb阳性识别、诊断与转诊一、识别：4.实验室检查症状TSH(mIU/L)

FT4显性甲减yes>10.0减低亚临床甲减no4.5-10.0正常甲状腺功能正常no0.45-4.5正常亚临床甲亢no0.1-0.45正常甲状腺毒症yes<0.10升高识别、诊断与转诊一、识别：5.影像学检查超声检查Graves病患者甲状腺弥漫性或局灶性回声减低，在回声减低处，血流信号明显增加，呈“火海征”Graves病患者131I摄取率升高、多有高峰前移。甲状腺自主高功能腺瘤提示为热结节，周围萎缩的甲状腺组织仅部分显影或不显影。多结节性毒性甲状腺肿为多发热结节或冷、热结节。怀疑浸润性突眼的患者可行CT或MRI评价眼外肌的大小和密度、眼球位置等，并有助于排除其他病因所致的突眼。131I摄取率核素显像眼眶/CT/MR2017年版识别、诊断与转诊一、识别：5.影像学检查超声检查同位素识别、诊断与转诊二、诊断标准和诊断流程识别、诊断与转诊诊断流程识别、诊断与转诊鉴别诊断识别、诊断与转诊不同甲状腺炎之间的鉴别诊断识别、诊断与转诊同其他疾病的鉴别结核病和风湿病常有低热、多汗、心动过速、消瘦等类似甲亢的高代谢症状；结核和风湿以腹泻为主要表现的甲亢常被误诊为消化道疾病消化道疾病老年甲亢患者表现多不典型，常无多食、亢奋等症状，而是表现为淡漠、厌食、消瘦、心律失常、心力衰竭等，容易被误诊为恶性肿瘤、心脏疾病甚至精神心理疾病恶性肿瘤心脏疾病精神疾病甲状腺肿大、甲亢眼征、甲状腺功能及TRAb测定有助于鉴别诊断。识别、诊断与转诊（四）基层医疗机构转诊建议紧急转诊甲亢患者出现下列情况，应紧急转诊到上级医院。1.甲状腺危象

2.抗甲药物致粒细胞缺乏3.低钾周期性麻痹普通转诊1.无法完成甲亢的相应检查，不能明确病因诊断。2.甲亢症状重，出现明显消瘦、虚弱、浸润性突眼、多系统损害等。3.ATD治疗效果不佳或出现ATD不良反应。4.需要131I或手术治疗。5.甲亢性心脏病。6.妊娠期甲亢。7.甲状腺结节，需要明确结节性质。8.甲亢合并其他疾病，基层医疗机构处理困难者。治疗（一）Graves病的治疗治疗方法有三种

抗甲状腺药物(ATD)治疗

手术治疗

131I治疗采取何种治疗措施，需综合考虑，依据患者的具体情况、治疗方式利弊和治疗意愿而定。治疗（一）Graves病的治疗1.一般治疗

低碘饮食、戒烟，注意补充足够的热量和营养，包括蛋白质、B族维生素等。平时不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，如出汗多，应保证水分摄人。适当休息，避免情绪激动、感染、过度劳累等，如烦躁不安或失眠较重者可给予地西泮类镇静剂。治疗（一）Graves病的治疗2.抗甲药物（ATD）治疗适应症：①轻、中度病隋。②甲状腺轻、中度肿大。③孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。④手术前和B1I治疗前的准备。⑤手术后复发且不适宜131I治疗者。⑥中至重度活动的甲亢突眼患者。禁忌症：外周血白细胞计数<3×109／L或对该类药物有过敏反应，以及其他不良反应的甲亢患者。治疗（一）Graves病的治疗2.抗甲药物（ATD）治疗药物选择：常用硫脲类药物，主要为咪唑类和硫氧嘧啶类，前者的代表药物是甲巯咪唑(MMI)，后者的代表药物是丙硫氧嘧啶(PTU)。PTU通过抑制5脱碘酶活性而减少外周组织T4转化为T3，但肝毒性大于MMI,故除严重病例，甲状腺危象、妊娠早期或过敏者首选PTU治疗外，其他情况MMI应列为首选药物。治疗（一）Graves病的治疗

抗甲状腺药物（ATD）作用机制抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）活性碘的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶联抑制甲状腺激素的合成治疗（一）Graves病的治疗2.抗甲药物（ATD）治疗疗程（初始阶段、减量阶段、维持阶段）①初始阶段：MMI起始剂量为20-40mg/d，每天1次或2次口服。起始剂量也可参照患者的FT4水平：如超过正常值上限的1.0-1.5倍，5～10mg/d；1.5-2.0倍：10-20mg／d；2.0-3.0倍：30～40mg／d。PTU起始剂量为300mg/d，视病情轻重150-400mg/d，最大量600mg/d，分次口服。用药后需要等待甲状腺存储的甲状腺激素消耗，一般在服药2～3周后临床症状减轻，4-6周后代谢状态可以恢复正常，故应在用药4周后复查甲状腺功能以评估治疗效果。治疗（一）Graves病的治疗2.抗甲药物（ATD）治疗疗程（初始阶段、减量阶段、维持阶段）②减量阶段：当症状好转、甲状腺功能接近正常时可逐步减少药物用量。在减量过程中，每2-4周随访1次，每次减少MMI5mg或者PTU50mg，不宜减量过快，此阶段约需2-3个月。每次随访要监测患者的代谢状况以及检测甲状腺功能，尽量维持甲状腺功能的正常和稳定。如果减量后病情有反复，则需要重新增加剂量并维持一段时间。治疗（一）Graves病的治疗2.抗甲药物（ATD）治疗疗程（初始阶段、减量阶段、维持阶段）③维持阶段：MMI5-10mg／d，PTU50～100mg／d，视病情调整剂量，一些患者只需要更少的ATD剂量即可维持正常的甲状腺功能，每2个月复查甲功，为期1-2年。个别患者需要延长维持治疗疗程。治疗（一）Graves病的治疗2.抗甲药物（ATD）治疗不良反应及处理肝功能受损：甲亢本身可引起轻度肝功能异常，转氨酶升高通常<2倍ULN，且随着甲亢好转而恢复，故用药前检查基础肝功能，以区别是否为药物不良反应。如基线转氨酶>3-5倍ULN，避免使用ATD治疗，建议转上级医院，进一步查因。基线合并肝功能异常者建议慎用PTU。起始ATD治疗后每2～4周检测肝功能，如果患者在服用ATD后发生肝功能异常或肝功能异常加重，应考虑为ATD的不良反应。如转氨酶持续上升或转氨酶>3倍uLN，需考虑停药。PTU主要为肝细胞损伤。MMI肝细胞损伤极为罕见，主要为胆汁淤积。治疗（一）Graves病的治疗2.抗甲药物（ATD）治疗不良反应及处理外周血白细胞减少：由于Graves病本身也可引起白细胞减少，因此在治疗前应进行血常规检测，如白细胞计数持续<3.0×109／L，不宜起始ATD治疗。约0.3％的患者会出现白细胞减少，多发生于初治1-3个月内，故治疗初期应每1～2周检查1次血常规。如在用药后白细胞出现逐步下降趋势，一般<3.0×109／L，立刻停药。用药期间嘱患者如出现咽痛、发热应及时就诊，谨防粒细胞缺乏症发生，重者可危及生命。如在使用MMI或PTU过程中出现粒细胞缺乏症或其他严重不良反应，不建议更换另一种ATD，因为两种药物的不良反应风险可能存在交叉。治疗（一）Graves病的治疗2.抗甲药物（ATD）治疗不良反应及处理过敏性皮疹：发生率为1％-5％。如为轻微、散在的皮疹可考虑联用抗组胺药物治疗。如治疗效果不佳或进一步加重应考虑停ATD，改为131I或手术治疗。如有剥脱性皮炎等严重的皮肤过敏反应，应立即停药，亦不能更换另一种ATD。少见不良反应：PTU会引起抗中性粒细胞胞浆抗体阳性的小血管炎，发病率很低，仅0.1％-0.5％，其风险随着用药时间延长而增加.PTU及MMI均可引起关节痛和狼疮样综合征，发病率l％一2％。治疗（一）Graves病的治疗2.抗甲药物（ATD）治疗停药指征及复发甲状腺功能正常、疗程足够、TRAb阴性可以考虑停药。推荐在停ATD前检测TRAb水平。甲亢缓解的定义是停药1年，仍能维持甲状腺功能正常。ATD停药后甲亢复发率约为50％。研究发现，轻中度病情、甲状腺体积较小、TRAb转阴性、小剂量ATD即能长期维持正常甲状腺功能的患者治疗缓解率高，复发率低；其他有益因素还包括：适应证选择恰当、治疗合理、疗程足够、管理良好等。治疗（一）Graves病的治疗3.β受体阻滞剂该类药物通过阻断靶器官的交感神经肾上腺能受体的活性，达到抑制儿茶酚胺升高的作用，改善烦躁、怕热、多汗、心动过速、肌肉震颤等症状。该药还能抑制外周组织T4转换为T3，阻断甲状腺激素对心肌的直接作用。老年患者、静息心率>90次／min或合并心血管疾病的患者均可应用该类药物。首选β1、β2受体阻滞剂盐酸普萘洛尔，10～40mg，每6～8小时口服1次，支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用。此时可用选择性β1受体阻滞剂，如酒石酸美托洛尔，每日2～3次，每次25～50mg。治疗（一）Graves病的治疗4.131I治疗治疗4.131I治疗原理（一）Graves病的治疗131I在衰变过程中释放β射线，β射线有较强的电离辐射能力，使部分甲状腺滤泡细胞变性和坏死，甲状腺激素合成和分泌减少，甲状腺体积也随之缩小，由此达到治疗甲亢的目的。一般在治疗1个月左右显效，治疗3～4个月约60％以上患者的甲状腺功能恢复至正常。对于131II治疗3-6个月后甲亢未缓解的患者，可建议再次行131I治疗。治疗（一）Graves病的治疗4.131I治疗适应证：➀甲状腺肿大Ⅱ度以上；➁对ATD过敏；➂ATD治疗或者手术后复发；➃甲亢合并心脏病；➄甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少。➅甲亢合并肝、肾等脏器功能损害。➆拒绝手术治疗或者有手术禁忌证。➇浸润性突眼。禁忌证：妊娠，哺乳。

胰岛素起始剂量治疗（一）Graves病的治疗5.手术治疗适应症：①甲状腺肿大显著(>80g)，有压迫症状。②中度、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者。③胸骨后甲状腺肿。④细针穿刺细胞学证实甲状腺癌或者怀疑恶变。⑤ATD治疗无效或者过敏的妊娠期甲亢患者，手术需要在孕中期(4～6个月)实施。禁忌证：①合并较重心脏、肝、肾疾病不能耐受手术者。②孕早期(1。3个月)和孕晚期(7—9个月)。

胰岛素起始剂量治疗（一）Graves病的治疗6.妊娠期甲亢治疗：（1)甲亢合并妊娠治疗：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑妊娠，以减少妊娠不良结局。（2）妊娠期新发甲亢治疗：建议转诊上级医院。胰岛素起始剂量治疗（二）特殊类型甲亢的治疗的治疗1、Graves眼病一般治疗：控制甲亢，尽量维持患者的甲状腺功能正常，使TRAb水平下降。吸烟的甲亢患者，嘱其戒烟。131I治疗后应密切监测甲状腺功能，发现异常及时治疗。

2007版指南：高枕卧位限制钠盐及使用利尿剂保护眼睛-戴有色眼镜眼药睡眠时可用眼罩或盐水纱布1、Graves眼病素起始剂量治疗（二）特殊类型甲亢的治疗的治疗轻度浸润性突眼治疗措施包括：⑴戴有色眼镜，白天使用不含防腐剂的人工泪眼、夜间使用润滑型眼膏、遮盖角膜。⑵减少食盐摄人量。⑶使用利尿剂减轻眶周水肿等。对于浸润性突眼加重风险高的患者，在放射性碘治疗前可使用口服糖皮质激素预防性治疗中、重度浸润性突眼：一线治疗为大剂量静脉使用糖皮质激素治疗，效果不佳可选择二线治疗，包括重复冲击或其他免疫抑制剂、局部眼眶照射或局部激素注射治疗等。非活动期稳定6个月以上，影响视功能或生命质量的患者可选用眼科康复手术。具体治疗建议转诊具有内分泌和眼科专业经验的上级医进行。2、甲状腺危象始治疗（二）特殊类型甲亢的治疗的治疗首选药物为PTU，500-1000mg首次口服或者经胃管注入，后每次250mg，q4h。若无PTU，MMI首剂60mg，继之20mg，q8h。PTU和MMI使用lh内就能阻碍碘机化，抑制甲状腺激素合成。PTU优选于MMI是因为其能抑制外周及甲状腺内的T4转化为有活性的T3。抗甲药物复方碘溶液每6小时口服1次，每次5滴(O.25ml或者250mg)。服用PTU后lh开始服用，一般使用3-7d。其作用机制是抑制甲状腺激素释放。2、甲状腺危象始治疗