肠内营养病例汇报

关于肠内营养病例汇报病例介绍患者，男性，86岁，主诉因“反应迟钝5年，加重1月入院”。入院前5年无明显诱因下出现反应迟钝，伴记忆力减退、行走迟缓。1月前患者摔倒后出现症状加重，伴有纳差，无发热，无咳嗽咳痰，饮食睡眠差，偶有黑绿色大便。近两个月进食较差，卧床，精神逐渐萎靡，11月15日在我院门诊化验大便隐血阳性，11月20日入住中医科。11月27日因突发胸闷、气喘，呼吸急促，痰液粘稠难以咳出，氧饱和度下降至70%-80%，转入ICU继续治疗。

第2页,共24页，2024年2月25日，星期天既往史否认高血压、糖尿病、冠心病、慢支等慢性病史。有老年痴呆病史5年。10年前有结肠癌手术病史术后未行放化疗。长期饮酒，无吸烟史。

第3页,共24页，2024年2月25日，星期天病例介绍入院：（1）生化：白蛋白23.6g/L，钠128.0mmol/L，钙1.93mmol/L，超敏C反应蛋白67.50mg/L。

（2）血常规报告：白细胞计数7.68*10^9/L，中性粒细胞百分比92.30%，淋巴细胞百分比6.30%，单核细胞百分比1.30%，血红蛋白75.00g/L，红细胞压积0.250。（3）血气：乳酸2.00mmol/L，Ph值7.48，二氧化碳分压26.70mmHg，氧分压81.40mmHg，实际碱剩余-3.10mmol/L，碳酸氢根浓度19.50mmol/L。（4）男性瘤标：癌胚抗原200.00μg/L，糖基抗原125162.20U/ml，复查与次结果持平。（5）大便隐血试验（+）免疫检验报告：降钙素原0.098ng/ml，最高0.467ng/ml

第4页,共24页，2024年2月25日，星期天病例介绍11-27头肺CT示：1）.脑干、双侧枕叶、基底节区、侧脑室旁及双额叶多发腔梗，脑萎缩，必要时MR检查。2）.考虑两肺慢支伴感染，局部实变，双侧胸腔少量积液，两侧胸膜增厚；3）.部分冠脉钙化；所扫腹腔积液。12-1腹部CT：腹腔部分肠管充气扩张，局部密度增高，管壁增厚，腹盆腔大量积液，腹腔脂肪间隙模糊，必要时增强CT扫描。右侧腹股沟疝；脾大，考虑左肾囊肿，前列腺钙化灶；考虑低蛋白血症可能；所扫两下肺局部实变影，双侧胸腔积液，两侧胸膜增厚第5页,共24页，2024年2月25日，星期天病例介绍诊断：肺部感染、呼吸衰竭低蛋白血症腹腔积液消化道出血、贫血消化道肿瘤可能老年性痴呆第6页,共24页，2024年2月25日，星期天治疗1、舒普深+阿奇霉素抗感染，吸氧；2、化痰、抑酸护胃、输红悬、补充各种维生素等。3、大量输白蛋白。4、鼻胃管，营养支持

评估并根据需要制定营养支持方案第7页,共24页，2024年2月25日，星期天

“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”MetteM.Berger,MD,Ph.D.DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877治疗：营养评估第8页,共24页，2024年2月25日，星期天肠内营养支持流程图营养状态评估及风险筛查营养途径及开始时间能量计算及底物供给营养配方输注管道输注方式调整监测执行评估制定营养处方实施第9页,共24页，2024年2月25日，星期天治疗：营养评估第一步：评估患者是否存在肠内营养风险？

第10页,共24页，2024年2月25日，星期天营养筛选初筛表(N-1)

问题是否体质指数（BMI）<20.5？体重

60

kg，身高

175cm，BMI＝19.6kg/m2是2．最近3个月内患者的体重减少了吗？是3．最近一个星期内患者的膳食摄入有减少吗？是4．是否患有严重疾病？（如在重症监护中）是NRS2002以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分第11页,共24页，2024年2月25日，星期天营养筛选复筛表(N-2)营养受损状况疾病严重程度评分目前评分营养状态（请勾出）评分患者营养需要（请勾出）没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）

3个月体重丢失>5%

在之前的一周中摄入量为正常的50%—75%轻度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴随着急性的并发症

肝硬化COPD

长期血透

糖尿病

肿瘤√中度（2分）

2个月体重丢失>5%

BMI18.5-20.5及一般状况差

在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手术

中风应激状况

血液系统的恶性肿瘤重度（3分）

1个月体重丢失>5%（>15%3个月）

BMI<18.5及一般状况差

在之前的一周摄入量为正常的0—25%重度（3分）

头部损伤

骨髓移植√

ICU病人年龄：如果≥70岁者，加1分营养评分+疾病评分+年龄评分=总分

本例患者入院时营养状态总分=2+3+1=

6分NRS2002第12页,共24页，2024年2月25日，星期天治疗：营养评估

通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=6分），需及时进行营养支持治疗。根据2012年欧洲重症监护医学协会年会（ESICM）重症患者肠道功能障碍推荐意见，评估患者目前处于急性胃肠损伤（AGI）Ⅰ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险），建议24-48小时尽早给予肠内营养(1B)。第13页,共24页，2024年2月25日，星期天治疗：营养方案本例患者营养途径：鼻胃管。开始时间：立即。能量计算及底物供给：1.能量计算：急性应激期：20-25kcal/kg·d，患者60kg，应给予1200-1500kcal。

2.营养配方：1.0kcal/ml瑞素。3.输注方法:60ml注射器分次注入，随时回抽观察吸收情况。第14页,共24页，2024年2月25日，星期天治疗：营养方案

1、给予瑞素500mlTid（1500Kcal），并每4小时监测胃储留量（GRV），逐渐加量。

2、肠内营养注意：监测血糖，床头抬高30-45°，营养液温度38℃左右等。

3、血糖控制：控制目标为8-10mmol/L。4、大变量多，黑便＞1000ml/day，Hb下降最低64g/L，未停肠内，量未变，增加奥曲肽同时反复输红悬效果不佳，此时：“肠外？”OR“肠内+肠外？”第15页,共24页，2024年2月25日，星期天治疗：营养方案

我科：

消化道出血增多，停EN，12-08锁骨下深静脉置管增加肠外（PN），1500Kcal。（白蛋白10gQ8H同时进行）后院外专家会诊：EN（逐渐加量）+PN（下调）第16页,共24页，2024年2月25日，星期天血白蛋白变化曲线入住ICU天数白蛋白g/L第17页,共24页，2024年2月25日，星期天血红蛋白变化曲线血钾mmol/L入住ICU天数第18页,共24页，2024年2月25日，星期天治疗：营养方案12-15血培养阳性（金葡菌），拔除深静脉肠内（EN）500mlTid后消化道出血再次增多，EN减量至500mlbid，出血无缓解营养如何选择？第19页,共24页，2024年2月25日，星期天我科：高糖+脂肪乳+氨基酸（外周V，家人拒绝置管）出血量缓解，间断输红悬可稳定Hb，期间因反复肺部感染、尿路感染、血源性感染且为多重耐药菌，给予多次调整抗生素抗感染治疗出血缓解后给予肠内500ml/day滋养型喂养联合外周输注糖、脂肪乳、氨基酸后期患者因消化道肿瘤（胃占位）出现不完全性肠梗阻，给予禁食、胃肠减压，PICC置管全肠外营养第20页,共24页，2024年2月25日，星期天讨论欧洲ESPEN危重病人肠外营养治疗指南预计3d内无法达到营养摄入标准的患者，如果EN禁忌或EN不耐受，应该在24~48h内接受PN

当没有设备测量能量消耗时，ICU患者应该接受25kcal/kg/d的能量，并于2~3天内逐渐增加到目标值所有给予EN2天仍不能达到目标值的患者，应考虑给予补充肠外营养(SPN)第21页,共24页，2024年2月25日，星期天讨论较强的证据认为：对于低营养风险、ICU留住时间短的危重病人，强烈建议不推荐早期添加肠外营养(SPN)或／和静脉补充大剂量葡萄糖制剂对于不能耐受足够肠内营养喂养量的重症病人，尚无充分证据能够明确推荐何时添加肠外营养肠外营养的时机选择第