镇痛镇静治疗患者的观察与护理

关于镇痛镇静治疗患者的观察与护理镇痛镇静治疗是重症加强治疗病房的基本治疗。其狭义定义特指应用药物手段消除患者疼痛，减轻患者的焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。一、概述重症患者处于强烈的应激环境中…第2页,共25页，2024年2月25日，星期天1．自身严重疾病的影响—难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。2．环境因素—约束，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世……3．隐匿性疼痛--气管插管及气管切开，长时间卧床4．对未来命运的忧虑—对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心……恶性刺激病人痛苦躁动挣扎危及生命ICU患者为什么要镇痛镇静第3页,共25页，2024年2月25日，星期天ICU不良经历的后果：引发高度应激高度应激焦虑和躁动——可引发意外拔管伤口裂开血压升高、心肌缺血神经内分泌紊乱氧供氧耗增加心律失常第4页,共25页，2024年2月25日，星期天二、ICU病人镇痛镇静的目的与意义1消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋

2帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆

3减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病的生命安全。5有少数报道还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻对器官的损害4降低病人代谢速率，减少氧耗氧需，使组织氧耗的需求适应受损的氧输送状态，减轻器官的代谢负担。第5页,共25页，2024年2月25日，星期天强调“适度”概念，“过度”与“不足”都可能带来损害对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的基础（一）疼痛的评估（患者主诉）

数字评分法（NRS）语言评分法（VRS）视觉模拟法（VAS）面部表情评分法（FPS）三、疼痛、意识、镇痛镇静疗效的观察与评价第6页,共25页，2024年2月25日，星期天

012345678910无痛轻度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠中度疼痛:轻度影响睡眠,需用止通药重度疼痛:干扰睡眠,需用麻醉止痛药剧烈疼痛:干扰睡眠较重,伴有其他症状无法忍受,严重干扰睡眠伴有其他症状或被动体位

长海痛尺国内外首次将数字与语言结合的新型痛尺第7页,共25页，2024年2月25日，星期天第8页,共25页，2024年2月25日，星期天（二）镇静评估理想的镇静水平：既能保证患者安静入睡，又容易唤醒镇静治疗开始时明确所需镇静水平定时、系统进行评估、记录随时调整镇静用药，达到所需镇静水平

——Ramsay评分

——Riker镇静躁动评分（SAS）第9页,共25页，2024年2月25日，星期天Ramsay评分标准

评分临床特点

1分患者焦虑、躁动不安

2分患者配合，有定向力、安静

3分对指令有反应

4分对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷

5分对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝

6分无任何反应1分：镇静不足2—4分：镇静效果满意5或6分：镇静过度如何鉴别镇静期间患者是否出现意识加深？第10页,共25页，2024年2月25日，星期天Riker镇静-躁动评分（SAS）

评分临床特点7、危险躁动拉扯气管插管，翻越床栏，攻击、挣扎6、非常躁动需要保护性束缚并反复语言劝阻，咬气管插管5、躁动焦虑或身体躁动，劝阻可安静4、安静合作安静，容易唤醒，服从指令3、镇静嗜睡（语言刺激唤醒、简单指令、迅速入睡）2、非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1、不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令第11页,共25页，2024年2月25日，星期天镇痛镇静治疗包括：药物治疗、非药物治疗镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗四、镇痛镇静治疗的方法与药物选择第12页,共25页，2024年2月25日，星期天（一）非药物治疗

降低患者所需镇痛镇静药物剂量①为患者营造舒适的人性化环境，降低噪音、灯光刺激，温湿度适宜②体位适宜③寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况④解释告知，使患者知晓病情、治疗目的与意义，积极参与并配合（二）镇痛治疗

主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药及局部麻醉药第13页,共25页，2024年2月25日，星期天镇痛药物：吗啡芬太尼（瑞、阿、舒芬太尼）曲马多哌替啶等镇静药物：安定苯二氮卓类药物（咪达唑仑）丙泊酚右美托咪啶等ICU常用的镇痛镇静药物第14页,共25页，2024年2月25日，星期天理想的镇痛药物：

起效快，易调控，用量少，较少代谢产物蓄积及费用低廉1.阿片类镇痛药临床应用的阿片类药物多为选择性的u受体激动药副作用：引起呼吸抑制、血压下降、胃肠蠕动减慢，在老年人中尤其明显芬太尼vs舒芬太尼第15页,共25页，2024年2月25日，星期天芬太尼为强效镇痛药透过血脑屏障，重新分布到肌肉和脂肪组织若反复多次注射，可产生蓄积作用用药后3-4h出现延迟性呼吸抑制临床警惕使用舒芬太尼镇痛比芬太尼更强安全范围广血流动力学稳定起效快不存在免疫抑制、溶血或组胺释放等不良反应蓄积危险性小舒芬太尼对呼吸抑制的时间短于镇痛时间复苏时间也短于芬太尼第16页,共25页，2024年2月25日，星期天拓展——地佐辛注射液：

略带粘稠无色的澄明液体适应症状

阿片类镇痛药，治疗的各种疼痛。不良反应

1．恶心、呕吐2．头晕3．出汗、寒战、脸红、水肿、心率不齐、呼吸系统症状、精神症状及消化道症状等禁忌症

对阿片类镇痛药过敏的病人禁用

第17页,共25页，2024年2月25日，星期天2.局部麻醉药局部麻醉药加阿片类用于硬膜外镇痛其优点是药物剂量小、镇痛时间短长、镇痛效果好注意可能导致延迟性呼吸抑制及神经并发症3.其他镇痛药物合成镇痛药物曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药，治疗剂量不抑制呼吸，可用于老年人非甾体抗炎药对肝功能衰竭患者易产生肝毒性，应予警惕，其不良反应包括：胃肠道反应、血小板抑制后激发出血、肾功能不全等第18页,共25页，2024年2月25日，星期天（三）镇静治疗理想的镇静药物：

作用迅速且持续时间可预测

对呼吸、循环影响小

具有遗忘作用以及抗焦虑和/或镇痛作用，可预测

半衰期短、无药物蓄积作用代谢方式不依赖肝肾功能停药后迅速恢复

实施治疗简单、药供方便且价格低廉具有拮抗剂第19页,共25页，2024年2月25日，星期天1.

苯二氮卓类药物较理想的镇静、催眠药物，产生抗焦虑、顺行性遗忘作用其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药物可产生协同作用，明显减少阿片类药物用量老年、肝肾功能受损者药物清除较慢用药按个性化原则调整副作用：血压下降、反复、长时间使用可之药物蓄积、耐药，有可能引起反常的精神作用代表药物：咪达唑仑、地西泮等第20页,共25页，2024年2月25日，星期天2.

丙泊酚起效快、作用时间短、撤药后迅速清醒，镇静深度呈剂量依赖性，易控制减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率，用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高半衰期短，停药后清醒快，利于神经系统评估注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量有关，尤见于心脏储备功能差、低血容量患者为乳化脂肪，长期或大量应用可导致高甘油三酯血症（ICU推荐2%浓度）第21页,共25页，2024年2月25日，星期天3.α2受体激动剂

——右美托咪定同时具备镇痛与镇静作用，可减少阿片类药物用量可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用具有发生谵妄率低、苏醒时间短等优点，日益引起重视第22页,共25页，2024年2月25日，星期天每日唤醒计划为避免药物蓄积、药效延长，镇静过程中实施每日唤醒计划每日定时中断镇静药物输注（交班前、探视前）以评估患者的精神与神经功能状态可减少用药量、减少机械通气时间、在ICU停留时间大剂量使用镇静药物治疗超过一周，可产生药物依赖和戒断症状应有计划的逐渐减量，停药不应快速中断第23页,共25页，2024年2月25日，