第三章儿童保健与疾病防治原则VIP

临床医学三年制课程儿科学儿科学PEDIATRICS儿童保健与疾病防治原则第一节

计划免疫和预防接种计划免疫

根据对传染病疫情监测和人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有计划的利用疫苗进行接种，以提高人群的免疫抗病能力，达到控制、乃至最终消灭相应传染病的目的。计划免疫和预防接种疫苗种类第一类疫苗：一类疫苗均为国内自己生产，按照我国卫生部的规定(现称卫健委)婴儿必须在1岁内完成基础免疫。基础免疫有哪些呢？目前包括5种疫苗：按照我国卫健委规定，1岁内必须完成乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破三联疫苗、麻风疫苗的基础免疫，并适时加强。口诀：

出生乙肝卡介苗二三四月脊灰炎三四五月百白破一六乙肝八麻风第二类疫苗：计划免疫外疫苗，是指由公民自费并自愿受种的其他疫苗。如：β型流感嗜血杆菌疫苗、风疹疫苗、流感疫苗、腮腺炎疫苗、水痘疫苗、肺炎球菌疫苗、轮状病毒疫苗、狂犬疫苗等。

指利用人工制备的抗原或抗体，通过适宜的途径接种于机体，使个体和群体产生对某种传染病特异性的自动免疫或被动免疫。预防接种

主动免疫

人工主动免疫：

将减毒的或灭活的病原体、纯化的抗原和类毒素制成疫苗或菌苗接种到人体内，刺激机体自动产生抗体。

灭活疫苗：选用免疫原性好的细菌、病毒、立克次体、螺旋体等，经人工培养，再用物理或化学方法将其杀灭制成疫苗。此种疫苗失去繁殖能力，但保留免疫原性。死疫苗进入人体后不能生长繁殖，对机体刺激时间短，要获得持久免疫力需要多次重复接种。减毒活疫苗：人工定向变异方法，或从自然界筛选出毒力减弱或基本无毒的活微生物制成活疫苗或碱度活疫苗。卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗。接种后在体内有生长繁殖能力，接近于自然感染，可激发机体对病原的持久免疫力。

活疫苗用量较小，免疫持续时间较长。活疫苗的免疫效果优于死疫苗。比如：水痘疫苗是减毒活疫苗，麻风、腮腺炎疫苗都是属于活疫苗。类毒素：细胞外毒素经甲醛处理后失去毒性，仍保留免疫原性，为类毒素。体内吸收慢。天然主动免疫：

病愈后的患儿，可获得对该病的免疫力。被动免疫将制备好的含抗体的血清或抗毒素注入易感儿或接触过患者的体弱儿体内，使机体迅速获得免疫力。较人工主动免疫比持续时间短，主要用于治疗和紧急预防。我国卫生部规定的儿童计划免疫程序年龄接种疫苗出生卡介苗

乙肝疫苗1个月乙肝疫苗2个月脊髓灰质炎三价混合疫苗3个月脊髓灰质炎三价混合疫苗

百白破混合制剂4个月脊髓灰质炎三价混合疫苗

百白破混合制剂

5个月百白破混合制剂

6个月乙肝疫苗

8个月麻疹疫苗

1.5~2岁百白破混合制剂复种

4岁脊髓灰质炎三价混合疫苗复种7岁麻疹疫苗复种

百白破混合制剂复种禁忌症注意事项初种年龄：生后2-3天到2月内注意：〉2月小儿，PPD(-)后接种卡介苗的接种并不能控制结核病的流行卡介苗接种后2周左右局部可出现红肿浸润，8-12周后结痂；6-8周后出现OT实验阳性。若化脓形成小溃疡，腋下淋巴结肿大，可局部处理以防感染。百白破混合制剂接种后局部可出现红肿、疼痛、痒或伴低热、疲倦等，偶见过敏性皮炎，血管性水肿。全身反应重者，及时到医院诊治处理。脊髓灰质炎三型混合疫苗接种后有少数婴儿发生腹泻，但常能自愈。注意需要用冷水送服，服后1小时内禁用热开水。麻疹疫苗接种后少数人在6-10日可产生轻微的麻疹（发热、散在皮疹），予以对症处理。乙肝疫苗接种后很少有不良反应，个别人可有发热，或局部轻痛，不必处理。016方案

儿科学PEDIATRICS

第二节儿科病史采集和体格检查

儿科病史采集和记录要点（一）在询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，要让家长感觉到对孩子的关怀，以取得家长和孩子的信任。儿科病史采集和记录要点（二）正确记录患儿姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人姓名、工作单位、家庭住址、电话号码，入院日期，病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；已经做过的检查和结果；用药情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。儿科病史采集和记录要点（三）个人史：包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。出生史：

母孕期的健康情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分等。

※新生儿和小婴儿,疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况。喂养史：

母乳喂养或人工或混合喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加辅食时间，品种及数量；年长儿有无挑食、偏食及吃零食的习惯；了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。生长发育史

体重和身高以及增长情况，前囟闭合及乳牙萌出的时间等；何时能抬头、会坐、走路、说话等；学龄期儿童还应询问在校学习成绩和行为表现等。儿科病史采集和记录要点（四）家族史：

家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者；如有，则应详细了解与患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。传染病接触史

疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等。体格检查体格检查要点（一）与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。增加患儿的安全感，让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿体位。体格检查要点（二）检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉；对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。体格检查要点（三）防止交叉感染;检查的顺序灵活掌握:安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位；有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。体格检查要点（四）血压：袖带宽度为上臂长度的2/3，若过宽测得数据偏低，过窄则偏高。头颅：大小、形状，囟门，小婴儿要观察有无枕秃及颅骨软化，新生儿要注意有无产瘤、血肿。面部：有无特殊面容。口腔：有无鹅口疮，扁桃体肿大等。小儿各年龄的心界年龄左界右界<1岁左锁骨中线外1-2cm沿右胸骨旁线2~5岁左锁骨中线外1cm右胸骨旁线于右胸骨线之间5~12岁左锁骨中线上或内0.5-1cm接近右胸骨线>12岁左锁骨中线内0.5-1cm右胸骨线体格检查要点（五）腹部：注意新生儿脐部有无出血、分泌物、炎症、脐疝。脊柱和四肢：有无畸形，“O”或“X”形腿，手、足镯。外生殖器和肛门：有无先天畸形，隐睾、鞘膜积液和疝。神经反射：各种原始、生理和病理反射。生后头几个月Kerning征和Brudzinski征可阳性。第三节药物治疗原则小儿并非成人简单的缩影，在临床上小儿与成人有很多不同之处，年龄越小，差别越大。药物是治疗疾病的一个重要手段，而其副反应、过敏反应和毒性作用则常会对机体产生不良影响。药物治疗原则（一）

——小儿药物治疗的特点在组织内的分布因年龄而异如巴比妥类、吗啡、四环素在幼儿脑浓度明显高于年长儿。对药物的反应因年龄而异吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿，麻黄素升压作用在未成熟儿低。肝脏解毒功能不足

特别是新生儿和早产儿，肝脏系统发育不成熟，对某些药物的代谢延长，药物的半衰期延长，增加了药物的血浓度和毒性作用。

如安定的半衰期成人为18小时，而早产儿为54小时。肾脏排泄功能不足新生儿、特别是未成熟儿的肾功能尚不成熟，药物及其分解产物在体内滞留的时间延长，增加了药物的毒副作用。先天遗传因素家族中有遗传病史的患儿对药物的先天性异常反应；家族中有药物过敏史者要慎用某些药物。药物治疗原则（二）

——药物选择选择用药的主要依据是小儿年龄、病种和病情，同时要考虑小儿对药物的特殊反应和药物的远期影响。抗生素

小儿容易患感染性疾病，故常用抗生素等抗感染药物。儿科工作者既要掌握抗生素的药理作用和用药指征，更要重视其毒副作用的一面。对个体而言，除抗生素本身的毒副作用外，过量使用抗生素还容易引起肠道菌群失衡，使体内微生态紊乱，引起真菌或耐药菌感染；对群体和社会来讲，广泛、长时期地滥用广谱抗生素，容易产生微生物对药物的耐受性，进而对人们的健康产生极为有害的影响。临床应用某些抗生素时须注意其毒副作用，如肾毒性、对造血功能抑制作用等。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素在儿科的应用：短疗程主要用于：过敏性疾病、重症感染性疾病等。长疗程主要用于：肾病综合征、血液病、自身免疫性疾病。局部用药主要用于：哮喘、某些皮肤病。在使用中必须重视肾上腺皮质激素的副作用。1、短期大量用药可掩盖病情，故诊断未明确时一般不用；2、较长期使用可抑制骨骼生长，影响水、盐、蛋白质、脂肪代谢，也可引起血压增高和库欣综合征；3、长期使用可导致肾上腺皮质萎缩；4、可降低免疫力使病灶扩散；5、水痘患儿禁用激素，以防加重病情。退热药对乙酰氨基酚和布洛芬，可反复使用。镇静止惊药在患儿高热、烦躁不安、剧咳不止等情况下可给予镇静药。发生惊厥时可用苯巴比妥、地西泮等。镇咳止喘药

婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰药口服或雾化吸入。止泻药与泻药

对腹泻患儿不主张用止泻药，除用液体疗法防治脱水和电解质紊乱外，可适当使用保护肠黏膜药物，或辅以含双歧杆菌或乳酸杆菌的制剂以调节肠道微生态环境,如蒙脱石散（思密达）、妈咪爱、培菲康等。

便秘一般不用泻药，多采用调整饮食和松软大便的通便法，如开塞露。主要成分：甘油、抑制菌等。

适用症：小儿及老年体弱便秘者的治疗。

作用用途：润肤，润大便

适用范围：大便干结者

药理作用：本品能润滑并刺激肠壁，软化大便，使其易于排出。

规格：每支20毫升。

乳母用药

阿托品、苯巴比妥、水杨酸盐等药物可经母乳影响哺乳婴儿，应慎用。新生儿、早产儿用药

幼小婴儿的肝、肾等代谢功能均不成熟，不少药物易引起毒副反应，如磺胺类药、维生素K3可引起高胆红素血症，氯霉素引起“灰婴综合征”等，故应慎重。药物治疗原则（三）

——给药方法

根据年龄、疾病及病情选择给药途径、药物剂型和用药次数，以保证药效和尽量减少对病儿的不良影响。在选择时应尽量选用患儿和患儿家长可以接受的方式给药。口服法是最常用的给药方法。幼儿用糖浆、水剂、冲剂等较合适，也可将药片捣碎后加糖水吞服，年长儿可用片剂或药丸。小婴儿喂药时最好将小儿抱起或头略抬高，以免呛咳将药吐出。病情需要时可采用鼻饲给药。注射法

注射法比口服法奏效快，但对小儿刺激大，肌肉注射次数过多还可造成臀肌挛缩、影响下肢功能，非病情必需不宜采用。肌肉注射部位多选择臀大肌外上方；静脉推注多在抢救时应用，静脉滴注应根据年龄、病情控制滴速。在抗生素应用时间较长时，提倡使用续贯疗法，以提高疗效和减少抗生素的副作用。外用药以软膏多，也可用水剂、混悬剂、粉剂等。要注意小儿用手抓摸药物，误入眼、口引起意外。其他方法雾化吸人常用；灌肠法小儿采用不多，可用缓释栓剂；含剂、漱剂很少用于小龄儿，年长儿可