第三十章 腹部损伤

第三十章

腹部损伤第一节概论第二节常见内脏损伤的特征和处理第三节损伤控制性外科在腹部损伤中的应用概论第一节重点难点熟悉了解掌握腹部损伤的诊断及处理腹部损伤的临床表现腹部损伤的分类

一、分类1.开放性损伤2.闭合性损伤腹部贯通伤穿透伤非穿透伤（一）按与外界关系分类（二）按脏器不同分类1.实质性脏器损伤2.空腔脏器损伤贯通伤盲管伤（三）医源性损伤由于穿刺、内镜、刮宫、腹部手术等诊疗措施导致的腹部损伤二、临床表现实质性脏器损伤空腔脏器损伤脏器肝、脾、胰、肾或大血管胃肠道、胆道、膀胱腹痛症状轻、不剧烈症状重、剧烈腹膜刺激征轻重出血重，甚至休克轻三、诊断4.进行必要的辅助检查：血常规、尿常规、血生化、淀粉酶及影像学检查3.全面而有重点的体格检查：腹痛、浊音变化、肠蠕动、直肠指检1.详细了解受伤史：受伤时间、受伤原因、伤后处理2.重视观察基本生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温（一）有无内脏损伤（二）何种脏器受到损伤

1.明确实质脏器还是空腔脏器受损2.考虑具体脏器和损伤程度三、诊断（三）是否有多发性损伤1.腹内某脏器多处损伤2.多个腹腔脏器受损伤3.合并腹部以外的脏器损伤三、诊断诊断腹腔穿刺术的进针点A-脐和髂前上棘连线中、外1/3交界处B-经脐水平线与腋前线交点

1.辅助检查：诊断性腹腔穿刺和灌洗、X线、超声、CT、诊断性腹腔镜等（四）诊断困难怎么办诊断性腹腔灌洗诊断性腹腔穿刺三、诊断（四）诊断困难怎么办2.严密观察内容及注意事项（1）生命体征、腹部体征、实验室检查等（2）观察时禁用止痛剂，禁食、水（3）观察时注意急救处理三、诊断三、诊断（四）诊断困难怎么办3.剖腹探查剖腹探查：脾破裂4.腹腔镜探查腹腔镜探查1.首先处理威胁生命最大的损伤：如气道梗阻、心包填塞、开放性或张力性气胸、进展迅速的颅脑外伤等2.控制明显的外出血3.处理脏器损伤：先实质脏器后空腔脏器四、处理常见内脏损伤的特征和处理第二节重点难点熟悉了解掌握肝脏、脾脏、胰腺损伤的诊断及处理原则胃肠道损伤的诊断及处理原则腹膜后血肿的诊断及处理原则一、脾损伤二、肝损伤三、胰腺损伤四、胃和十二指肠损伤五、小肠损伤六、结肠损伤七、直肠损伤八、腹膜后血肿（一）特点1.腹部损伤中最常见，可达40%～50%2.慢性病理改变（如有血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾更易破裂一、脾损伤脾损伤

（二）诊断1.受伤史：特别是左上腹的受伤和左下肋的骨折情况2.腹痛：起于左上腹，以左上腹最明显3.失血、低血容量表现，甚至休克4.检查：血常规、超声、CT、腹腔诊断性穿刺等剖腹探查：脾破裂一、脾损伤1.保守治疗（三）处理（1）血流动力学稳定，脾破裂局限，可试行保守治疗（2）病例选择得当，保守治疗小儿成功率高于成人（3）主要措施：绝对卧床休息至少1周，禁食，胃肠减压、补液、止血等（4）严密观察，病情进展无法保守及时外科手术处理一、脾损伤（三）处理2.外科手术治疗（1）出血量大者：边抗休克，边紧急手术，血液回输（2）保命第一，保脾第二，在条件允许的情况下尽量保留脾脏或脾组织（3）保脾手术方式：生物胶粘合、单纯缝合修补、脾动脉结扎、部分脾切除等（4）脾中心部碎裂、脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情严重者需行脾切除术一、脾损伤（一）特点1.右肝破裂较左肝多2.腹腔内出血，甚至失血性休克3.同时可能伴有胆道损伤术中探查发现肝右叶破裂二、肝损伤（二）诊断1.受伤史：特别是右上腹部的受伤和右下肋的骨折情况2.失血表现，甚至休克3.伴胆道损伤时，腹痛、腹膜刺激征更为明显4.血液可通过受损胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血5.检查：血常规、超声、CT、腹腔诊断性穿刺等肝右叶破裂二、肝损伤（三）处理1.非手术治疗轻度肝实质裂伤、血流动力学稳定、经补充血容量保持稳定的伤员，可在严密观察下进行保守治疗二、肝损伤2.手术治疗（1）基本要求：确切止血、彻底清创、消除胆汁溢漏、处理其他脏器损伤和建立通畅引流（2）手术方式：暂时控制出血（Pringle法）、清创缝合、肝动脉结扎、肝切除、纱布填塞法等（一）特点1.在腹部损伤中因位于深部，少见，约占1%～2%2.损伤常位于颈、体部3.损伤后易并发胰漏或胰瘘4.死亡率高达20%左右三、胰腺损伤（二）临床表现及诊断1.有较明显腹膜刺激征2.易并发胰漏或胰瘘3.体液淀粉酶升高有一定参考价值4.影像学检查提示胰周积液三、胰腺损伤（三）处理1.原则（1）高度怀疑或诊断为胰腺损伤、有明显腹膜刺激征者，应立即手术（2）因腹部损伤行剖腹探查，怀疑胰腺受损可能是，应探查胰腺三、胰腺损伤（三）处理2.手术方法（1）胰被膜完整：引流为主（2）胰部分破裂、主胰管未断：修补为主（3）胰颈、体尾挫裂伤：胰腺近端封闭，远端切除（4）胰头部严重挫裂伤：胰头端封闭，远端与空肠Roux-en-Y吻合术（5）胰头损伤合并十二指肠破裂：必要时旷置十二指肠，胰头严重损毁确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除术三、胰腺损伤（一）特点1.闭合性损伤时胃很少受累，约占3.16%2.十二指肠损伤较少，发病率约为1.16%，常见于二、三部损伤四、胃和十二指肠损伤（二）临床表现损伤未及全层：无明显症状全层破裂：剧烈腹痛及腹膜刺激征，肝浊音界消失，膈下游离气体单纯胃后壁破裂症状体征不典型，不易诊断1.胃损伤症状2.十二指肠损伤症状腹腔内部分：可有早期腹膜炎腹膜后部分：早期症状体征不明显四、胃和十二指肠损伤（三）外科治疗1.单纯修补术：裂口小，边缘整齐，血运好且无张力者2.带蒂肠片修补术：裂口大，不能直接缝合者3.十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术：十二指肠第三、四段损伤不宜缝合修补者4.十二指肠憩室化：十二指肠、胰腺严重损伤者5.其他：浆膜切开血肿清除、胰十二指肠切除术等手术方式四、胃和十二指肠损伤（一）特点1.早期即可产生明显腹膜炎症状2.小肠穿孔早期表现可不明显，随时间推移可有腹痛、腹胀3.仅少数病人有气腹征4.部分病人小肠裂口被内容物堵塞，可无弥漫性腹膜炎症状五、小肠损伤小肠穿孔：X线示气腹征（膈下新月影）（二）治疗原则1.除非条件不允许，否则均需手术治疗2.手术方式以简单修补为主，损伤严重时行小肠切除吻合术五、小肠损伤小肠缝补小肠吻合（一）特点1.结肠内容物液体成分少而细菌含量多，腹膜炎出现较晚、较重

2.部分结肠位于腹膜后，易漏诊造成严重腹膜后感染六、结肠损伤（二）治疗除少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可考虑一期修补或切除吻合外，大部分采用“一期造瘘，二期吻合”的方法六、结肠损伤结肠造瘘示意图（正、侧面观）（一）特点1.损伤在腹膜折返之上，临床表现同结肠破裂2.损伤在腹膜折返之下，将引起严重的直肠周围间隙感染，但并不表现为腹膜炎，易延误诊断七、直肠损伤直肠解剖图（冠状面观）（二）治疗原则：早期彻底清创，修补直肠破损，行转流性结肠造瘘和直肠周围间隙彻底引流1.直肠上段破裂：行剖腹修补，如毁损严重，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双腔造瘘，2～3个月后闭合造口2.直肠下段破裂：充分引流直肠周围间隙以防治感染扩散，并施行乙状结肠造口术，使粪便改道直至直肠伤口愈合七、直肠损伤（一）特点1.多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器损伤，骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起的2.出血时，血液在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿，可渗入肠系膜间隙八、腹膜后血肿（二）临床表现1.因出血程度与范围各异，临床表现不恒定2.髂腰部瘀斑（GreyTurner征）3.内出血征象、腰背痛、肠麻痹4.血尿5.里急后重感，直肠指检骶前区触及有波动感隆起八、腹膜后血肿（三）治疗原则：除积极防治休克、抗感染外，多数需行剖腹探查1.后腹膜无破损时：视情况处理，必要时切开腹膜止血2.后腹膜已破损时：找到并控制出血点，必要时填塞纱条八、腹膜后血肿3.如血肿在腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿可能来自主要血管、胰腺或腹膜后十二指肠损伤，应探查止血，处理相应脏器损伤损伤控制的外科理念第三节（一）损伤控制外科

（damagecontrolsurgery，DCS）是根据伤者全身状