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浙江省环境污染防治工程专项设计服务能力评价证书申请表申报单位：填报日期：浙江省环保产业协会制（二O一五年版）单位名称单位地址单位性质注册资金邮编法人代表电话手机联系人手机传真办公用房（面积）实验用房（面积）仓储（面积）申报项目及等级水污染治理甲□乙□临□大气污染治理甲□乙□临□固废处理处置甲□乙□临□噪声与振动甲□乙□临□环境生态甲□乙□临□新申报换证原证书项目等级及证书编号职工概况技术人员总数注册环保工程师高级职称中级职称技术人员继续教育情况（培训证书数）单位行政和技术负责人姓名职务及职称年龄专业 技术骨干明细表（中级及以上职称人员）序号姓名性别年龄职称所学专业从事专业设计工龄身份证号码备注（注明专职、兼职、返聘情况）取得浙江省环境污染防治专项设计、总承包服务能力评价技术人员继续教育合格证书的人员名单序号姓名性别年龄证书编号培训项目身份证号码

环境污染防治工程设计业绩（业绩多于一项可复制表格）工程名称治污种类工程地点工程设计单位建设单位业主单位设计处理能力实际处理能力投入运营时间总投资完工日期工程周期主要工艺流程及设备名称主要技术指标达标及运行情况申请理由初审意见协会秘书长审定意见技术骨干明细表（中级及以上职称人员）序号姓名性别年龄职称所学专业从事专业设计工龄身份证号码备注（注明专职、兼职、返聘情况）取得浙江省环境污染防治专项设计、总承包服务能力评价技术人员继续教育合格证书的人员名单序号姓名性别年龄证书编号培训项目身份证号码

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