腰椎间盘突出症教学查房

关于腰椎间盘突出症教学查房[病因与病理]有关腰背痛的流行病学调查统计：腰椎间盘突出症在男性约占1.9%~7.6%；在女性约占2.2~5.0%。

可见其高发病率。第2页,共52页，2024年2月25日，星期天一、病因

腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大应力。20岁以后开始持续退变。此乃腰椎间盘突出症的基本病因。

1、外伤：脊柱轻度负荷和快速旋转纤维环的水平破裂压应力软骨终板破裂第3页,共52页，2024年2月25日，星期天2、职业：汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态从事重体力劳动和举重运动者过度负荷从事弯腰工作在搬重时盘内压力也增加以上因素使盘内压力增高，加速椎间盘退变。且长期或突然的较大应力使椎间盘在原先退变的基础上诱发椎间盘突出。第4页,共52页，2024年2月25日，星期天3、妊娠妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。4、遗传据报道，印第安人、爱斯基摩人和非洲黑人发病率较其他民族明显低。第5页,共52页，2024年2月25日，星期天5、腰骶先天异常腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称，使下腰椎随异常应力而易发病。6、无明显诱发因素常为腰椎间盘严重退变，在自身体重下发生本病。第6页,共52页，2024年2月25日，星期天第7页,共52页，2024年2月25日，星期天第8页,共52页，2024年2月25日，星期天第9页,共52页，2024年2月25日，星期天中医辨证分型气滞血瘀型风寒阻络型湿热下阻型肝肾两虚型第10页,共52页，2024年2月25日，星期天二、病理1、纤维环的退变性改变：随着年龄的增加，纤维环磨损部分产生网状变性和玻璃样变性，产生不同裂隙。其中反复创伤造成的放射状裂隙成为髓核最薄弱环节。第11页,共52页，2024年2月25日，星期天

2、软骨终板的退变随着年龄的增长软骨终板变薄、钙化、不完整；产生软骨囊性变及软骨细胞坏死；由于髓核脱水软骨终板无神经供应；出现撕裂与裂隙，成为髓核突出的通道。第12页,共52页，2024年2月25日，星期天3、髓核退变的改变髓核大小发生变化，活细胞数量减少。随着椎间盘裂隙的增大，形成游离体，易沿纤维环裂隙突向椎管致LDP。4、突出后腰椎间盘病理改变逐渐失支水分缺乏营养而萎缩被肉芽组织替代最终可纤维化及钙化。萎缩的的突出组织可减轻或缓解对神经根及硬膜的压迫刺激。第13页,共52页，2024年2月25日，星期天三、LDP的病理分型纤维环环状膨出膨出在相邻在椎体骺环之间，纤维环完整，不引起神经根受压。纤维环局限性膨出纤维环局限性隆起但完整，髓核不突出但产生临床症状。第14页,共52页，2024年2月25日，星期天椎间盘突出突出的髓核为很薄的纤维环所约束，产生严重的临床症状。椎间盘脱出突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，位于后纵韧带下，可位于神经根的肩部、腋部或椎管前方正中处。游离型椎间盘髓核游离于椎管内甚至硬膜内蛛网膜下腔，压迫马尾神经或神经根。第15页,共52页，2024年2月25日，星期天另外，也有人将LDP分为三型：后外侧方突出，神经孔内突出及中央型突出：后外侧突出：最常见。多为椎间盘退变后纤维环本身薄弱，突出后后纵韧带与椎体分离，使突出与神经根方向一致。第16页,共52页，2024年2月25日，星期天椎间孔内突出：以上突出进一步可突入椎管，最终进入椎间孔而压迫神经根。中央型椎间盘突出：髓核物质通过纤维环后部中间突出，到达后纵韧带下，在脊柱极度屈曲受力时，该韧带可破裂而使髓核进入椎管。第17页,共52页，2024年2月25日，星期天第18页,共52页，2024年2月25日，星期天[LDP的临床表现]一、症状：1、腰背痛：约50%患者先腰痛后腿痛；约33%二者同时发生；约17%先腿痛后腰背痛。第19页,共52页，2024年2月25日，星期天

疼痛时间短者数天，长者数年。多在腰背部和腰骶部。活动时加重，卧床休息后减轻。急性发作时腰痛重且可有肌肉痉挛。甚者可伴坐骨神经痛和腰部各种活动受限。第20页,共52页，2024年2月25日，星期天2、坐骨神经痛绝大数患者发生在L4、5或L5、S1处，故多有坐骨神经痛。多逐渐发生，多为放射性根性痛，可在腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背部。步行后、站立时加重而坐位时减轻，咳嗽、喷嚏、排便时可诱发或加重。第21页,共52页，2024年2月25日，星期天2、下腹部痛或大腿前侧痛高位LDP时可出现其相应神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。3、麻木当突出的间盘刺激本体感觉和触觉纤维时可引起相应神经所支配的肢体麻木。第22页,共52页，2024年2月25日，星期天4、患肢发凉若刺激到椎旁的交感神经，引起神经性血管收缩而致小腿及足趾皮温降低。5、间歇性跛行患者行走时随着距离的增多而疼痛或麻木加重，甚者可出现踊行。取蹲位或坐位休息一段时间症状可缓解。再行走又出现。以老年人明显。第23页,共52页，2024年2月25日，星期天6、马尾综合征可有左右交替出现的坐骨神经痛和会阴区麻木感。甚者出现大小便排便异常、双下肢不全瘫。7、肌肉瘫痪神经根严重受压时可使神经麻痹而肌肉瘫痪。如L5神经根麻痹，可见足下垂，拇趾不能背伸等。第24页,共52页，2024年2月25日，星期天二、一般检查1、步态：症状稍重者，可见行走时步态拘紧；更甚者，多取躯干前傾及臀部凸向一侧的姿势并有跛行。2、压痛点：在后侧椎旁病变间隙有深压痛，可向同侧臀部和下肢沿着坐骨神经分布区放射。可因刺激骶棘肌中受累神经的背根神经纤维产生感应痛。第25页,共52页，2024年2月25日，星期天3、脊柱外形：腰椎前屈减少或消失腰4、5间盘突出常出现腰椎侧凸腰椎侧凸与腰椎间盘突出和相邻神经根间的部位有关突出物在神经根内侧-腋部，腰椎突向健侧使神经根松驰而减轻突出间盘对神经根的压迫突出物在神经根外侧-肩部，腰椎突向患侧使患侧纤维环紧张和髓核部分还纳而缓解压迫第26页,共52页，2024年2月25日，星期天LDP在神经根内侧第27页,共52页，2024年2月25日，星期天LDP在神经根外侧第28页,共52页，2024年2月25日，星期天第29页,共52页，2024年2月25日，星期天4、腰椎运动腰椎各方向活动度都降低腰椎侧凸时，腰椎向凸侧侧弯受限纤维环在未完全破裂时，腰椎后伸受限纤维完全破裂后，腰椎前屈受限第30页,共52页，2024年2月25日，星期天5、肌肉与肌力改变受累神经根所支配的肌肉，如胫前肌、腓骨长和短肌、伸拇长肌、腓肠肌等均可有不同程度的肌肉萎缩与肌力减退腰4、5间盘突出，拇背伸肌力明显减弱，甚者踝关节背伸无力腰5骶1间盘突出可见小腿三头肌萎缩或松驰，肌力改变不明显第31页,共52页，2024年2月25日，星期天6、感觉减退可表现为主观客观麻木。7、腿反射改变腰3、4LDP，膝反射减弱或消失腰5、骶1LDP，跟腱反射减弱或消失第32页,共52页，2024年2月25日，星期天LDP具有定位意义的症状与体征第33页,共52页，2024年2月25日，星期天中央型LDP的临床表现第34页,共52页，2024年2月25日，星期天三、特殊检查：1、直腿抬高试验正常情况下，组成坐骨神经的腰4、5和骶1、2神经根在椎管硬膜内及椎间孔均有一定的活动度。直腿抬高到30º以前，腰骶神经根处于静止状态；超过30º时，腰4、5和骶1神经根通过髋关节滑车样作用被拉向椎间孔；第35页,共52页，2024年2月25日，星期天当患LDP时，椎间盘压迫神经根使神经根处于固定或半固定状态，直腿抬高牵拉神经根难以移动则诱发坐骨神经痛。检查方法：将患肢置于轻度内收、内旋位，在检查者一手保持膝关节完全伸直位，一手扶住足根抬高患肢，出现坐骨神经痛时为阳性，并记录可抬高的度数。第36页,共52页，2024年2月25日，星期天2、直腿抬高加强试验：病人仰卧，将患肢直腿抬高到一定的程度而出现坐骨神经痛。然后将抬高的患肢略降低以使会骨神经痛消失，此时将踝关节被动屈曲，当又出现坐骨神经痛时为阳性。第37页,共52页，2024年2月25日，星期天3、仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作，使臀部背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。4、屈颈试验患者坐位，两下肢伸直，然后向前屈颈而引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。第38页,共52页，2024年2月25日，星期天四、影像学检查1、腰椎正位：腰4、5LDP者，可见侧弯；椎间隙左右不等宽2、腰椎侧位：除腰5、骶1间隙外可表现为下一间隙较上一间隙为窄椎间隙前窄后宽或椎间隙减小第39页,共52页，2024年2月25日，星期天第40页,共52页，2024年2月25日，星期天3、脊髓造影现多为脊髓水溶性碘剂造影。可较好显示神经根或硬膜囊受压部位。4、CT检查：

CT图象上LDP大体表现为：椎间盘后缘变形硬膜外脂肪消失硬膜外间隙中软组织密度影第41页,共52页，2024年2月25日，星期天硬脊膜囊变形神经根鞘的压迫和移位突出的髓核钙化5、MRI

MRI对诊断LDP有重要意义。通过不同层面的矢状象及所累及椎间盘的横切位缘可观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。第42页,共52页，2024年2月25日，星期天[鉴别诊断]1、腰肌筋膜炎多因肌肉过度运用和活动或剧烈活动后出汗受凉而起病疼痛常见在附于髂嵴或髂后上棘的肌群常因寒冷或较长时间不活动而加重局限性软组织压痛点软组织及结节或条索感第43页,共52页，2024年2月25日，星期天2、梨状肌综合征坐骨神经从梨状肌下缘出骨盆，梨状肌有变异则可引起坐骨神经痛。髋关节过度内、外旋或外展可损伤梨状肌腰背部无明显疼痛臀中部触到横条较硬或隆起的梨状肌局限性压痛明显，髋内旋、内收受限并加重疼痛第44页,共52页，2024年2月25日，星期天[治疗]一、大的治疗原则：1.首先加强卧床休养，配合药物、针灸、理疗、推拿、神经阻滞等保守治疗；2.其次根据病情，可选择相应微创介入治疗，如射频靶点热凝术、椎间盘髓核臭氧消融术、椎间盘髓核靶点胶原酶溶解术、等离子术、椎间孔镜等；3.开放性手术治疗:一般情况下，开放性手术适应症多为椎间盘突出较大者，经长期保守治疗或微创手术治疗效果不佳者。第45页,共52页，2024年2月25日，星期天1.药物篇：a.可选择口服或静脉使用非甾体类药物，如布洛芬、双氯芬酸钠、氯诺昔康等。b.如急性炎症水肿期，可选用糖皮质激素（如地塞米松）、甘露醇、甘油果糖神经根脱水。c.如有神经受损表现，如患区麻木、肌力下降，可加用VB、甲钴胺营养神经。d.中药辨证论治。我科对于腰椎间盘突出症的具体治疗手段第46页,共52页，2024年2月25日，星期天临床上根据病人病情可酌情选择相应中医治疗、理疗，如电针、灸法、DMS、冲击波、拔罐、热疗、内热针等，这一类治疗具有扩张局部血管、松解局部肌肉筋膜粘连、缓解肌肉紧张等作用。2.中医康复、理疗篇第47页,共52页，2024年2月25日，星期天3.神经阻滞治疗我科对于腰椎间盘突出症常用的是椎旁神经阻滞治疗及硬膜外神经阻滞治疗。至少有以下作用：一是阻滞交感神经，使血管扩张、水肿减轻、缓解疼痛和缓解由于病症所合并的交感神经紧张状态；二是阻滞感觉神经，阻断疼痛的传导和抑制感觉神经刺激诱发的症状；三是阻滞运动神经，使肌肉松弛或暂时制动，使疼痛部位得到“休息”；四是抗炎、营养神经。常用药物为利多卡因或罗哌卡因，配合类固醇、维生素、臭氧注射到病灶部位来消除炎症、解除疼痛。第48页,共52页，2024年