血流动力学的监测及临床意义

关于血流动力学的监测及临床意义血流动力学监测项目有创性：心脏功能监测体循环监测肺循环监测混合静脉血氧饱和度的监测无创性：心电图无创动脉压超声心动图第2页,共51页，2024年2月25日，星期天无创性血流动力学监测心率监测

最简单：手指扪脉最常用：心电图

心电周期:去极化复极化第3页,共51页，2024年2月25日，星期天无创性血流动力学监测袖套测压法自动化间断测压法（NIBP）自动化连续测压法动脉压监测第4页,共51页，2024年2月25日，星期天血流动力学的创伤性监测有创性操作：

测定中心静脉压测定周围动脉压自深静脉插管入肺动脉第5页,共51页，2024年2月25日，星期天测定中心静脉压适应证

休克、脱水、血容量不足颅内较大、较复杂手术术中需大量输血、血液稀释的患者控制性降压、低温心血管功能不全、手术可引起血流动力学显著变化脑血管舒缩功能障碍第6页,共51页，2024年2月25日，星期天禁忌证凝血功能障碍——锁骨下静脉穿刺局部皮肤感染血气胸患者——颈内及锁骨下静脉穿刺第7页,共51页，2024年2月25日，星期天插管途径

前路颈内静脉中路后路锁骨下静脉颈外静脉其他静脉：大隐静脉、股静脉等第8页,共51页，2024年2月25日，星期天颈内静脉路径（中路）插管技术体位暴露穿刺部位消毒确定穿刺点进针连接导管第9页,共51页，2024年2月25日，星期天颈内静脉路径（中路）穿刺点第10页,共51页，2024年2月25日，星期天锁骨下静脉第11页,共51页，2024年2月25日，星期天锁骨下静脉路径第12页,共51页，2024年2月25日，星期天中心静脉压变化意义CVP压力波形组成:a,c,x,v,y第13页,共51页，2024年2月25日，星期天影响中心静脉压的因素导管位置：13-15cm标准零点：腋中线第4肋间胸内压测定系统的通畅度第14页,共51页，2024年2月25日，星期天动脉压波形第15页,共51页，2024年2月25日，星期天肺动脉导管压力波形变化第16页,共51页，2024年2月25日，星期天血流动力学监测意义正常值异常值意义第17页,共51页，2024年2月25日，星期天血流动力学监测意义第18页,共51页，2024年2月25日，星期天血流动力学监测意义第19页,共51页，2024年2月25日，星期天中心静脉压变化意义CVP压力波形变化窦性心动过速——a.c波融合心房纤颤——v波消失右心房排空受阻——a波三尖瓣返流——v波右心室顺应性下降——a.v波急性心包填塞——x波陡峭，y波平坦第20页,共51页，2024年2月25日，星期天中心静脉压压力变化正常值：4-12cmH20第21页,共51页，2024年2月25日，星期天异常动脉波形第22页,共51页，2024年2月25日，星期天肺动脉插管Swan-Ganz导管第23页,共51页，2024年2月25日，星期天肺动脉导管监测项目直接项目：

肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP）、肺动脉平均压（PAMP）、肺动脉楔嵌压（PCWP）、右心房内压（RAP）、心输出量（CO）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）第24页,共51页，2024年2月25日，星期天间接项目

每搏量（SV）、每搏指数（SI）、心脏指数（CI）、周围血管阻力（SVR）、肺血管阻力（PVR）、心率收缩压乘积（RPP）左室每搏功指数（LVSWI）、右室每搏功指数（RVSWI）公式：SVR=（MAP-CVP）/CO*80PVR=（PAMP-PCWP）/CO*80LVSWI=1.36(MAP-PCWP)*SI/100RVSWI=1.36(PAMP-CVP)*SI/100第25页,共51页，2024年2月25日，星期天肺动脉楔嵌压变化意义PCWP20-24mmHg——左室功能不佳18-20mmHg——肺开始充血21-25mmHg——轻~中度充血26-30mmHg——中~重度充血>30mmHg——肺水肿第26页,共51页，2024年2月25日，星期天肺动脉楔嵌压与心脏指数第27页,共51页，2024年2月25日，星期天压力测定的错误判断

正常情况下，如无二尖瓣病变，肺小动脉嵌人压(PAOP)≌肺静脉压(PVP)≌左心房压(LAP)≌左心室舒张末压(LVEDP)，由此可见PAOP可代表左心室前负荷和肺毛细血管静水压。第28页,共51页，2024年2月25日，星期天PAWP偏高估计LVEDP心动过速时，心舒张期缩短，左心室充盈减少。HR>1l5bpm，PADP>PAWP，而PAWP又大于LVEDP。肺血管阻力增加二尖瓣狭窄，或二尖瓣替换术后，由于造成二尖瓣阻塞，PAWP和LAP大于LVEDP。心包积液和缩窄性心包炎，心室顺应性降低，扩张受限，PAOP可高估LVEDP。第29页,共51页，2024年2月25日，星期天PAWP偏低估计LVEDP

左束支传导阻滞时，右心室收缩推迟，肺动脉继续下降，PAWP低于LVEDP。肺叶切除后或肺栓塞时，肺动脉分支减少，肺血管阻力明显下降。当PAC气囊充气后，使左心室静脉回流减少，结果LAP下降，而PAWP下降也是一种假像。

第30页,共51页，2024年2月25日，星期天血液动力学检查意义直接参数心率收缩压和舒张压肺动脉压右房压心排出量第31页,共51页，2024年2月25日，星期天血液动力学检查意义间接参数MAPCISVSIPVRSVRSW第32页,共51页，2024年2月25日，星期天心脏功能监测前负荷LVEDV——，对于非瓣膜病人表示心肌收缩力LVEDP——间接反映PCWP

受气道压、肺血管、左心房、二尖瓣功能影响CVP——三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣功能正常无右心功能不全呼吸系统和肺血管无异常=LVEDP第33页,共51页，2024年2月25日，星期天心脏功能监测后负荷MAP——小动脉阻力SVR室壁张力或应力——心肌耗氧量第34页,共51页，2024年2月25日，星期天心脏功能监测每搏量心输出量

Swan-Gans导管EF：EF<40%提示心肌收缩功能受损心功能曲线室壁运动心肌收缩力（TEE）Frank-Starling定律第35页,共51页，2024年2月25日，星期天有创性血液动力学监测的并发症周围动脉压测定并发症测定中心静脉压的并发症插入肺动脉导管的并发症第36页,共51页，2024年2月25日，星期天周围动脉压测定并发症血栓栓塞出血感染第37页,共51页，2024年2月25日，星期天测定中心静脉压的并发症心包填塞气胸血胸、水胸空气栓塞血肿感染第38页,共51页，2024年2月25日，星期天心包填塞原因:

导管过长、过硬临床表现：

紫绀、面颈部静脉怒张、呼吸困难、心音远等防治：中止静脉输液，降低输液容器高度，心包穿刺减压。预防：选用适当硬度的导管，确定并固定导管深员度，经常检查导管，X线检查第39页,共51页，2024年2月25日，星期天气胸原因:

穿刺操作损伤肺尖临床表现：

呼吸困难、同侧呼吸音低等防治：

胸片、闭式胸腔引流第40页,共51页，2024年2月25日，星期天血胸、水胸原因:

穿刺将静脉或动脉壁撕破或穿透，同时又将胸膜刺破；导管误入胸腔或纵隔临床表现：

呼吸困难、同侧呼吸音低等防治：

B超、拔管、闭式胸腔引流第41页,共51页，2024年2月25日，星期天空气栓塞防治：

头低位穿刺第42页,共51页，2024年2月25日，星期天感染

原因:

无菌操作欠妥、多次穿刺、局部组织损伤、血肿临床表现：寒战、发热、白细胞升高、局部压痛、炎症防治：局部消毒、更换敷料、拔管第43页,共51页，2024年2月25日，星期天插入肺动脉导管的并发症心律失常气囊破裂肺梗塞肺动脉破裂和出血导管打结第44页,共51页，2024年2月25日，星期天心律失常

临床表现：室性早搏、频发室早、室性心动过速、室颤、右束支传导阻滞防治：退管、利多卡因、拔管、临时心脏起搏器第45页,共51页，2024年2月25日，星期天气囊破裂原因:

反复、长时间多次使用、留管时间过长表现：注气时阻力消失，注气孔有滴

防治：二氧化碳充气囊、拔管第46页,共51页，2024年2月25日，星期天肺梗塞

原因:

气栓、血栓、导管尖端移位临床表现：可无防治：自动出现楔压则立即拔管2—3CM；测定楔压时间缩短，完成后放松气囊。第47页,共51页，2024年2月25日，星期天肺动脉破裂和出血原因:

导管尖端位于肺动脉小分支，肺动脉高压

临床表现：咳嗽、大量咯鲜红色血液

防治：注意导管深度、充气速度、X线胸片第48页,共51页，2024年2月25日，星期天导管打结表现：