肝移植术后菌感染的预防与治疗

关于肝移植术后菌感染的预防与治疗肝移植的历史回顾1963年，肝移植的先驱Starzl进行了世界上首例人体肝移植，经过50余年的努力，肝移植在适应证的选择、器官保存方法、手术技术、抗排斥反应的应用等领域取得了重大的进展，并已成为举世公认的治疗终末期肝病的有效外科手段。1963年，ThomasE.Starzl为一位3岁的先天性胆道闭锁儿童施行了世界上首例肝移植手术，被称为“肝移植之父”。第2页,共59页，2024年2月25日，星期天197719952001200220022005上海市第二医学院附属瑞金医院开展国内首例原位肝移植四川大学严律南教授实施了首例成人间活体肝移植南京医科大学王学浩教授完成了首例儿童活体肝移植中国大陆首例扩大右半肝供肝成人活体肝移植上海瑞金医院彭成宏完成国内首例劈离式肝移植我国肝移植开展情况王学浩教授完成了首例成人间右叶供肝活体肝移植第3页,共59页，2024年2月25日，星期天我院肝移植开展情况肝移植52例（我院38例）第4页,共59页，2024年2月25日，星期天手术成功＝高存活率？第5页,共59页，2024年2月25日，星期天肝移植术后并发症是阻碍受体移植肝存活率进一步提高的重要因素急性排斥反应胆道并发症腹腔出血血管并发症感染急性肾功能衰竭感染性并发症的地位日益突出肝移植术后并发症第6页,共59页，2024年2月25日，星期天术后感染的定义：患者有局部或全身感染的临床表现且感染相关部位的组织、体液的致病微生物抗体阳性、DNA阳性或微生物培养阳性肝移植术后感染包括：全身性感染、泌尿道感染、肺部感染、胆道感染、腹腔感染和伤口感染术后感染第7页,共59页，2024年2月25日，星期天肝移植感染率可高达54%～83%是导致肝移植术后死亡率增加的主要原因感染与否取决于患者术后的免疫抑制状态以及感染危险因素的暴露强度随着新的免疫抑制剂的成功使用，免疫排斥对受体的生存威胁越来越小制定合理的预防与治疗方案，积极预防和治疗肝移植术后感染性并发症十分必要术后感染第8页,共59页，2024年2月25日，星期天沈英皓等对250例原位肝移植术后感染患者的资料进行回顾性分析,发现感染率为65.2％，死亡率为13.5％

——原位肝移植术后感染分析.中华普通外科杂志.2007，22（9）：653-655第9页,共59页，2024年2月25日，星期天王伟林等对香港大学玛丽医院1991-1998年80例次肝移植进行回顾性分析，发现感染率为54％，感染直接相关的死亡率为4％

—肝移植受体感染的相关因素分析.中华肝胆外科杂志.1999，5（3）163-165第10页,共59页，2024年2月25日，星期天我院术后感染情况分布第11页,共59页，2024年2月25日，星期天术后感染是移植外科医生头疼的大问题第12页,共59页，2024年2月25日，星期天临床认识的不断修正与发展

致病微生物随时间与地域变化的特性临床肝移植细菌感染的预防与治疗的概念需要不断地完善和更新+第13页,共59页，2024年2月25日，星期天肝移植相关感染的预防与治疗肝移植感染性并发症的诱因感染的时间特性常见病原菌与感染部位抗感染药物选择第14页,共59页，2024年2月25日，星期天肝移植感染性并发症的诱因手术前因素手术中因素

手术后因素

第15页,共59页，2024年2月25日，星期天手术前因素原发肝脏疾病和由此产生的病理生理状况年龄供体相关感染移植肝功能胆肠吻合手术史再次移植近期感染、伴CMV感染第16页,共59页，2024年2月25日，星期天手术前因素原发肝脏疾病及相关病理生理长期卧床所致呼吸道分泌物清除困难或坠积性肺炎有创呼吸道管理和呼吸机的使用大量腹水或自发性腹膜炎（SBP）全身营养状况差，低蛋白血症暴发性肝衰竭肝肾综合征第17页,共59页，2024年2月25日，星期天年龄肝移植病人免疫状态与感染表现的严重程度均与年龄密切相关老年病人（>60岁）和儿童病人细菌性和病毒性感染（包括巨细胞病毒感染）机会显著增加且表现形式较重手术前因素第18页,共59页，2024年2月25日，星期天年龄老年患者（＞60岁）较60岁以下患者更易发生术后感染，术后感染发生率是60岁以下患者的2.4倍

——PiratA,etal.Riskfactorsforpostoperativerespiratorycomplicationsinadultlivertransplantrecipients.TransplantProc,2003.36:218-220手术前因素第19页,共59页，2024年2月25日，星期天供体相关感染国内尸肝移植占主导，取肝的污染可致细菌的移位肝移植受体直接暴露在供体可能存在的活动性或潜在性感染面前，如供体细菌、真菌或CMV、HIV和肝炎病毒感染等供体乙肝病毒可致肝移植后受体乙肝再发手术前因素第20页,共59页，2024年2月25日，星期天移植肝功能良好的移植肝功能是减少移植后感染的的根本保证原发性移植肝无功能或无功能期延长与移植肝在获取前供体较长的低血压期和获取后较长的冷缺血期有关手术前因素第21页,共59页，2024年2月25日，星期天移植肝功能原发性移植肝无功能或无功能期延长可导致内环境紊乱，明显增加腹腔内感染和肺部感染的风险

—Maddrey.WC.Transplatationofliver.1995,367-399手术前因素第22页,共59页，2024年2月25日，星期天手术中因素肝移植手术某些特殊性操作（肝动脉、门静脉吻合，胆肠吻合）胃肠道长时间淤血，肠粘膜受损而导致细菌移位手术时间延长（>8h）；无肝期>90min术中大量出血（>5000ml）；大量输血（>2000ml）术中术野的污染第23页,共59页，2024年2月25日，星期天手术时间手术时间是影响术后感染的重要因素手术时间每增加1小时，手术感染风险增加0.2倍——肝移植受体感染的相关因素分析.中华肝胆外科杂志.1999,5（3）163-165——王伟林.肝移植受体感染的危险因素及预防对策.中国普外基础与临床杂志。1999，6：254-257手术中因素第24页,共59页，2024年2月25日，星期天输血输血本身可能引起细菌或病毒的感染大量输血可引起粒细胞和巨噬细胞量与质的异常，从而导致免疫功能低下，并容易引起肺水肿，增加肺部感染的发生率——PiratA,etal.Riskfactorsforpostoperativerespiratorycomplicationsinadultlivertransplantrecipients.TransplantProc,2003.36:218-220手术中因素第25页,共59页，2024年2月25日，星期天手术后因素技术性问题免疫抑制药物各种导管的使用医院内环境的暴露第26页,共59页，2024年2月25日，星期天技术性问题肝动脉栓塞是引起感染的最严重的技术性问题，可以导致肝内缺血区域坏死继而发展为肝脓肿与全身性感染(SEPSIS)其次是胆道感染，可继发于供肝冷、热缺血时间过长、肝动脉栓塞等手术后因素第27页,共59页，2024年2月25日，星期天免疫抑制药物是感染性并发症最重要的危险因素肝移植术后大量使用免疫抑制剂、糖皮质激素和广谱抗生素，可导致机体免疫力下降，出现菌群失调与真菌感染现代免疫抑制药物已经有了巨大的改善与发展，其作用不仅仅在于排斥反应控制的改善，也减少全身免疫功能损害和手术后并发症的发生率和死亡率手术后因素第28页,共59页，2024年2月25日，星期天FK506与环孢霉素相比，副作用并发症的发生率和死亡率有明显的改善急性排斥反应的大剂量免疫抑制药物冲击治疗，可增加外源性感染和自身潜在感染的发病率。特别是使用OKT3（抗CD3单克隆抗体）治疗类固醇难以控制的急性排斥时，感染的程度与发生率均较常规免疫抑制药物治疗严重手术后因素第29页,共59页，2024年2月25日，星期天各种导管的使用中心静脉导管、Swan-Ganz肺动脉导管是术后SEPSIS的常见原因尿路感染和呼吸道感染（肺炎）与导尿管、气管插管的延长使用有关外科引流管道也是导致感染的因素之一手术后因素第30页,共59页，2024年2月25日，星期天各种导管的使用导尿管、深静脉导管、T管、腹腔引流管的放置破坏了胃肠道、呼吸道和泌尿系统的表面及黏膜非特异性屏障，直接导致了病原体的入侵和感染的发生——VermaA,etal.Riskfactorsforfungalinfectioninpaediatriclivertransplantrecipients.PediatrTransplant.2005,9:220-225手术后因素第31页,共59页，2024年2月25日，星期天医院内环境的暴露各种接触、输血、输液以及有创操作是导致常见病原体感染的一个重要原因常见的有细菌、真菌和病毒（乙型肝炎、丙型肝炎、CMV），部分严重感染可致死手术后因素第32页,共59页，2024年2月25日，星期天有研究表明：肝移植患者年龄大于60岁、术前肝功能C级、手术时间长、术中输血量超过1000ml、术后有胸腔积液、ICU住院天数是术后感染的独立危险因素—肝移植受体感染的相关因素分析.中华肝胆外科杂志.1999，5（3）：163-166第33页,共59页，2024年2月25日，星期天肝移植相关感染的预防与治疗肝移植感染性并发症的诱因感染的时间特性肝移植感染性并发症的常见病原菌与感染部位抗感染药物选择第34页,共59页，2024年2月25日，星期天感染的时间特性

大多数移植后感染发生在术后180天内发生各类感染的时机具有一定规律早期

(移植术后0-30天)

中期

(移植术后31-180天)

晚期

(移植术后180天以后)第35页,共59页，2024年2月25日，星期天早期感染一般都是细菌或真菌感染肺部感染率最高，其次是腹腔和胆道感染血行感染与深静脉导管留置时间较长有关有症状的尿路感染较少医源性因素在移植早期更显突出。院内细菌、真菌或病毒可由工作人员或其他病人传播给移植病人根据本地区、本单位致病微生物流行病学特点对病人及时修正诊断与治疗非常重要第36页,共59页，2024年2月25日，星期天中期感染多为供体器官（或血制品）传播的感染、病毒复发和条件致病菌感染CMV感染达到高峰EB病毒相关的移植后淋巴细胞增殖异常（PTLD）和卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）一般也多在这个时期开始出现第37页,共59页，2024年2月25日，星期天后期感染后期感染的规律性比较模糊经常发生细菌性胆管炎的复发（一般与胆管潜在的问题有关）和PTLD(移植后淋巴细胞增殖异常)，需要复查病人以明确诊断和治疗第38页,共59页，2024年2月25日，星期天谁是元凶？第39页,共59页，2024年2月25日，星期天肝移植相关感染的预防与治疗肝移植感染性并发症的诱因感染的时间特性常见病原菌与感染部位抗感染药物选择第40页,共59页，2024年2月25日，星期天常见病原菌与感染部位细菌和真菌感染是早期感染的常见病原体，细菌感染率40-60%，真菌感染率10-20%病原菌在感染部位分布上具有一定程度的倾向性SEPSIS术后也较常见，常与中心静脉导管、肺部感染和腹腔内（胆道）感染有关，或无明显来源第41页,共59页，2024年2月25日，星期天感染性并发症的常见病原菌与感染部位肝移植术后细菌感染多为院内感染，各中心的菌群分布存在一定的差异，可能与细菌的流行病学及预防性抗生素的应用有关——朗韧等.肝移植术后细菌感染病原学特征的研究.中华医院感染学杂志.2006，16（2）：218第42页,共59页，2024年2月25日，星期天呼吸道感染呼吸道感染发生率最高，达37.3%，其中，革兰氏阳性球菌感染占52.8%，以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和粪肠球菌为主，革兰氏阴性杆菌感染约占40%，细菌种类较为分散第43页,共59页，2024年2月25日，星期天腹腔和胆道感染腹腔和胆道感染发生率仅次于呼吸道，分别是31%和21%，菌株以革兰氏阴性杆菌为主，其菌株检出率分别是腹腔63.6%，胆道61.7%血行和切口感染中，革兰氏阳性球菌分布高于革兰氏阴性杆菌第44页,共59页，2024年2月25日，星期天真菌感染真菌感染多发生在术后2个月内，继发于应用大剂量免疫抑制剂、广谱抗生素及外科并发症造成机体抵抗力低下时——郑树森.应重视肝移植并发症的预防.中华医学杂志.2005，85（24）：1657-1659第45页,共59页，2024年2月25日，星期天真菌感染白色念株菌、假丝酵母菌是最常见的真菌病原体，常导致腹腔内或导管相关性感染深部曲霉病则较少发生，但一旦发生，死亡率达70-80%第46页,共59页，2024年2月25日，星期天第47页,共59页，2024年2月25日，星期天肝移植相关感染的预防与治疗肝移植感染性并发症的诱因感染的时间特性肝移植感染性并发症的常见病原菌与感染部位抗感染药物选择第48页,共59页，2024年2月25日，星期天抗菌药物选择的基本原则术后早期，在无明确临床感染证据与感染危险因素的情况下，控制预防性使用抗感染药物时间，术后3-5天术前、术中及术后预防应用抗感染药物，宜选择肝、肾损害与负担较轻的药物，如用头孢类或青霉素类。慎用氨基糖甙类、大环内酯类、磺胺类第49页,共59页，2024年2月25日，星期天下呼吸道、胆道等轻、中度感染加强可能存在的耐药菌的控制，可使用广谱青霉素加酶抑制剂的药物，如第三代头孢菌素+酶抑制剂如头孢哌酮+舒巴坦；氨苄西林+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦；或四代头孢（头孢吡肟）抗感染药物经验治疗方案第50页,共59页，2024年2月25日，星期天抗感染药物经验治疗方案下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染重度感染：感染伴血液动力学不稳定和/或一个以上脏器或系统由感染导致的功能障碍者要确保覆盖大多数耐药菌和真菌预防。可选用碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南），或广谱青霉素加

-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林+他唑巴坦），并联合使用氟康唑第51页,共59页，2024年2月25日，星期天下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染持续时间十天以上的腹腔感染，上述治疗效果不佳时，须考虑G+球菌感染在细菌学检查证明G+球存在的条件下，选用万古霉素或替考拉林等糖肽类抗感染药物,可选用利奈唑胺抗感染药物经验治疗方案第52页,共59页，2024年2月25日，星期