继教高脂血症

强化降脂保护心脑ACTIVE基层医师培训项目指定培训教材西南医科大学附属医院心内科刘应才教授血脂基本概念血脂是血浆内中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称血脂的“车”-脂蛋白高密度脂蛋白（HDL）低密度脂蛋白（LDL）中间密度脂蛋白（IDL）极低密度脂蛋白（VLDL）乳糜微粒（CM）不同“车”里的“乘客”HDL-C、LDL-C所有“乘客”：TC、TG临床常用的血脂检测指标总胆固醇（TC）12甘油三酯（TG）3血浆高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）4血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）众多危险因素冰冻三尺非一日之寒LDL-C↑是缺血性心脑血管病死病残最重要危险因素之一！保护心脑血管降LDL-C功不可没！1.6亿高脂血症患病率高增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低三高！三低！<10%<50%<50%LDL-C

1.0mmol/L

主要血管事件20%主要冠脉事件23%风险全因死亡10%血脂异常的诊断思路确定血脂是否“增高”？尽可能查明原因(原发、继发)？血脂异常的诊断标准血脂参数，mg/dL（mmol/L）TCLDL-CHDL-CTG合适范围<200(5.18)<130(3.37)<150(1.76)边缘升高200-239(5.18-6.19)130-159(3.37-4.14)150-199(1.76-2.26)升高≥240(6.2)≥160(4.14)≥60(1.55)≥200(2.26)降低<40(1.04)中国成人血脂异常防治指南LDL-C↑TG↑饮食饱和或反式脂肪大量摄入精致的碳水化合物和酒精药物利尿剂、环孢霉素、糖皮质激素、胺碘酮口服雌激素、糖皮质激素、胆酸螯合剂、蛋白酶抑制剂、维甲酸、合成类古村、帕雷霉素、雷洛昔芬、三苯氧胺、受体阻断剂，噻嗪类利尿剂疾病胆道阻塞、肾病综合征肾病综合征、慢性肾衰、肥胖、妊娠其它甲低、肥胖、妊娠糖尿病（控制不好）、甲低、肥胖、妊娠JACC2013常见继发性高脂血症血脂异常的分型临床分类1.高胆固醇血症单纯血清TC水平增高2.高甘油三酯血症单纯血清TG水平增高3.混合型高脂血症血清TC与TG水平均增高4.低高密度脂蛋白胆固醇血症仅HDL-C水平减低降低LDL-C显著改善患者的临床预后JAMA1997证据范围内，LDL-C“越低越好”JAmCollCardiol2005;46:1411–6对照0.80（0.59，1.07）0.67（0.50，0.92）0.61（0.40，0.91）越低越好危险比例>80-100>60-80>40-60≤40治疗后LDL-C水平(mg/dl)血脂异常的治疗思路何时启动降脂治疗？降脂治疗的靶目标？选用何种降脂药物？何时评估治疗效果？怎样确保患者安全？EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危险程度描述极高危经冠脉造影、核医学成像、超声负荷试验、超声发现颈动脉斑块等确诊的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建后、其他动脉血运重建后、缺血性卒中、外周动脉疾病。T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE评分>10%

极高危人群界定更加宽泛高危单项RF显著升高(如血脂异常和重度高血压)，5%≤SCORE评分<10%

中危1%≤SCORE评分<5%低危SCORE评分<1%患者危险性分层EuropeanHeartJournal(2003)24,987–1003重视治疗性生活方式改变（TLC）TLC的基本要素要素建议减少使LDL-C增加的营养素饱和脂肪酸*<总热量的7%膳食胆固醇<200mg/日

增加能降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纤维素/日10/日总热量调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加。体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200kcal热量。*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。管住嘴，迈开腿——少吃多动血脂异常患者的危险分层和治疗目标危险分层TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危TC≥6.22(240)LDL-C≥4.14(160)TC≥6.99(270)LDL-C≥4.92(190)TC<6.22(240)LDL-C<4.14(160)中危TC≥5.18(200)LDL-C≥3.37(130)TC≥6.22(240)LDL-C≥4.14(160)TC<5.18（200）LDL-C<3.37(130)高危TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC<4.14(160)LDL-C<2.59(100)极高危TC≥3.11(120)LDL-C≥1.81(70)TC≥4.14(160)LDL-C≥1.81(70)TC<3.11(120)LDL-C<1.81(70)药物治疗调脂药物他汀胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂联合用药贝特烟酸血脂管理的基石——他汀类药物！LDL-CHDL-CTG他汀类

18-55%

5-15%

7-30%胆酸鳌合剂

15-30%

3-5%

/

烟酸

5-25%

15-35%

20-50%贝特类

5-20%

10-35%

20-50%ATPIII各类调脂药物的特点Lancet2010;376(9753):1670–1681即使基线LDL-C<2mmol/L，也能从他汀治疗中获益积极vs.常规他汀vs.对照所有研究2010汇总分析：他汀心血管获益与基线LDL-C水平无关心血管病致死致残风险越高LDL-C靶标越低！高强度他汀治疗中强度他汀治疗低强度他汀治疗每日剂量平均约降低LDL-C≥50%每日剂量平均约降低LDL-C30%~<50%每日剂量平均约降低LDL-C<30%阿托伐他汀(40†)-80mg瑞舒伐他汀20(40)mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)-10mg辛伐他汀20–40mg‡

普伐他汀40

(80)

mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2–4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10–20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgVOYAGER荟萃分析75832246--瑞舒伐他汀522628188981554阿托伐他汀592099428174辛伐他汀患者数剂量(mg)循证剂量下最可能达标的他汀是：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀单用他汀无法使LDL-C达标者，常可联用依折麦布重度高胆固醇血症2014年EAS空腹血清LDL-C≥5mmol/L严重高胆固醇血症患者可选用他汀加依折麦布家族性高胆固血症患者首选大剂量他汀类药物未达标高危患者可联合用药