钢渣热焖事故调查组问卷

钢渣热焖事故调查询问当事职工A、B对职工的受伤表示慰问，询问伤情，让职工放松下来。（职工A受伤，当时感觉身体不适，安抚心情，未调查沟通）2、问事发经过（5w1h）问1：事发大约几点（when时间）？谁下达的命令让你们做这项工作（who谁）？目的是什么（why为什么）？为什么要这样做？不知道有挤伤危险吗？答1：因天车道轨压板螺丝有70余处断裂，已与前几天利用生产间隙加固了40余处，今天需要继续加固。车间主任安排职工A和我对天车道轨进行加固，为了稳定天车运行。职工A和我协同作业，一人作业一人监护，在下午14:10左右时，我因感觉眼部有些不适，交由职工A进行作业，我在一旁进行监护并告知2号天车司机职工A如果动车，需要在对讲机中提前告知。在3:50分左右时，在地面清理卫生的3号天车司机B接到地面更换锤头作业的维修工C通知，需要用天车吊运一下锤头。15:55分左右3号天车司机B便上到天车开始响铃动车操作，我没有看到司机B上车，当听到3号天车响铃后要动车时立即在对讲机3频道呼叫3号天车停车，由于此时3号天车司机B的对讲机频道在5频道未能及时听到停止指令，2号天车司机A听到后马上转至5频道通知3号天车司机B停车，因动车前3号天车距离受伤职工A距离较近（约1米左右），未能及时停车，待3号天车停车后，将职工A挤到天车与道轨护栏之间。问2：当时主任布置工作任务时有没有说明安全注意事项？有没有开作业票？审批时有没有其他提醒（检修作业票制度落实，查找管理缺陷）答2：进行了工作布置，明确要和天车司机提前沟通，并系好安全带。已开作业票，没有针对性的专项措施，开完票后因为车间主任去开会，没有找到人，就由车间安全助理审批的，审批时也没有交代具体注意内容。3、引申问题问1：这项工作以前做过么？也是同样方式布置和完成的？答1：之前都是这么做，已经加固了5天了。问2：遇到过类似的险情么？比如天车突然启动（检查物的不安全状态）答2：没有遇到过，因为3号天车这几天没有动过，以为不会动。问3：焊工有没有经过专门的专业培训？（特种作业要求，管理缺陷）答3：我有焊工证。受伤职工A有电工证，没有焊工证。问4：站在天车道轨护栏外侧加固，意识到自己可能掉下去么？意识到可能被天车挤伤吗？有没有采取安全措施？（测试安全意识，检查现场环境）。答4：意识到会掉下去，所以系着安全带，意识到可能被天车挤伤，也提前告知了2号车司机，但是当时只考虑了在作业的2号天车，没有考虑停着的3号天车，已经停了四五天了。问5：当时在现场一直监护吗，为什么没有第一时间叫停3号天车答5：当时用3号频道呼叫的3号天车，但是3号天车司机对讲机在5号频道，没有及时喊应。询问天车司机A问1：知道有人在道轨上作业吗，你们怎么沟通的。答1：知道在加固天车道轨，已经提前用对讲机沟通好了，动车之前提前通知。问2：你是怎么知道发生事故的。答2：我在对讲机3号频道里听到职工B用对讲机喊3号车停车，我知道3号车定的在5频道，便转到5频道喊停了3号天车。询问天车司机B问1：知道有加固道轨作业吗，你动车之前查看现场了吗。答1：知道有加固作业，但是不知道是不是干完了。我上车前看了看天车南侧道轨上没人，不知道他们在北侧道轨上干活。没有到道轨平台查看。询问班长（常白班维修班长A）问1：这些检修常见么？你看到职工在高处，有没有意识到有风险？有没有给予提醒？（测试安全意识）答1：加固天车道轨是属于定期作业，我对于电气方面隐患较为清楚，对于焊工方面不太熟悉，我主要负责电气方面的问题比较多，纠正了作业现场关于触电方面的问题，但是在道轨上加固期间的机械方面问题，没有提醒相关的作业风险。问2：平时这些焊工作业都是谁安排的，都是如何辨识作业现场？（延伸问题，帮助辨识作业风险，发现高空作业风险）答2：一般都是车间主任布置，并由车间主任交代作业风险。询问班长（甲班跟班班长B）问1：这项作业是谁布置的，有没有跟班人员参与，知道这项作业是怎么开展的吗？都有哪些安全交底（审视检修安排，管理缺陷，发现一个深层原因，跟班班长对作业内容不熟悉，不知道具体作业地点。没有意识到有风险）答1：班前会上由车间主任布置，知道跟班天车工要参与这项作业，但是不知道具体作业位置，也不知道要在道轨上方进行作业，只是口头提醒天车工要注意，没有明确注意事项。问2：是不是这项作业已经做了四五天了，感觉没有风险？（是否属于风险作业，定义不清晰，管理缺陷）答2：之前加固了几天了，没出过问题。问3：知道作业现场是怎么沟通的吗？今天安排了多少作业，能分清楚哪些作业风险系数高吗，有没有分级管控。（审视分级管控，执行缺陷）答3：现场沟通只是口头交代用对讲机和维修工做好沟通。今天还布置了清理积泥、更换锤头作业，对加固道轨作业风险不熟悉，没有分级管控。问4：布置任务前，有没有到现场查看环境？作业时安排谁去现场监督？（基层管理的行为，管理缺陷）答4：布置任务前没有去过现场，因为涉及到的作业人员是属于常白班人员，没有过多关注。问5：以前发生过类似的事故，组织过培训吗？有没有深刻反思？（检查培训组织，没有深刻反思，管理缺陷）答5：培训过以前类似的事故，但是没有认真反思，没有做过举一反三排查，平时作业缺少专业性的安全提醒，都是口头交代。四、事故分析讨论会时间：11月29日晚20:00内容简述：问：有哪些是天车的原因？答：3号天车司机上车作业前，没有对加固道轨作业是否完毕进行确认，便开始动车。问：有哪些是沟通的原因？答：2号天车频道在3频道，3号天车频道在5频道。作业监护人不清楚。问：有哪些作业票审核的原因？答：虽然车间主任在作业期间勘察过一次作业现场，但是没有及时辨识到现场作业风险，也没有制定详细措施，对于风险辨识不全，安全交底不细致。因开会原因没有对作业票审核，安全员在审核之前没有对现场进行勘察辨识风险，便对票证签字。跟班班长和常白班班长只是简单布置作业，未对票证进行审核。xx：完善措施：与2号车沟通期间，如果2号车司机换人怎么办，如果2号车司机动车前忘了正在作业的人员，便动车怎么办。四不伤害内容执行的不到位，对于自己不受伤的措施考虑不充分。常白班班长和跟班班长布置作业没有全面考虑措施，不起作用。安全履职不到位。班长存在依靠心理，由车间主任布置了作业后不考虑作业细节。车间主任在安排作业期间，对于作业现场全面风险辨识不足，工段管理直接越过班长。安全员对作业措施了解不详细，没有勘察作业现场，只是口头交代，如何保障作业安全。传达了近期的安全事故，没有引起重视，没有受到深刻教育。往往事故的发生都是“以为没事”以为3号车不会动，缺少重点管控措施。安全交底只是口头传达，缺少专业性的专项措施，对于非正常作业辨识不足，安全措施制定不到位，布置作业前考虑欠佳。票证审批制度执行不到位，没有进行严格审批，签署时没有专项提醒。应考虑在栏杆内作业，避免到栏杆外部进行作业。考虑安装作业区域天车车档，隔开作业区域。利用生产间隙，采用硬措施，天车断电挂牌后作业。作业现场应多措并举，硬隔离措施手段缺失。天车道轨螺丝断裂点位太多，不属于正常现象，结合起重专业小组检查原因。xx：完善措施：班前布置作业时，需要提前制定详细作业方案、安全措施。作业措施缺少断电上锁类能源隔离措施。作业现场沟通不畅，没有辨识出此方面风险。作业审批必须由车间主任、安全员确认审批。应对班中作业进行分级管控，能辨识出高风险作业，知道哪些作业最危险，由谁控制。工段缺少对3号天车的风险预判及对应