间歇性外斜视

关于间歇性外斜视间歇性外斜视是外隐斜向外显斜过渡的一个阶段，发病率较高，以儿童早期3～5岁发病者最多，成人中交替性外斜视多由间歇性外斜视过渡而来。间歇性外斜视患者斜视的发生频率及斜视的角度极少能够自行改善，部分患者的异常状态可能保留在某一阶段，部分患者则呈进行性发展并过渡到恒定性外斜视。第2页,共117页，2024年2月25日，星期天发病率据统计，欧美儿童中发病率为1一2%，低于内斜视;而在日本(外斜视发病率为3.5%，内斜视1.5%)中国的香港，外斜视几乎是内斜视的两倍，约3%左右。第3页,共117页，2024年2月25日，星期天1病因及发病机制

间歇性外斜视的病因,大多数学者认为是神经支配和解剖因素,主要是外展和集合之间的平衡失调,集合功能不足和融合力低下。第4页,共117页，2024年2月25日，星期天绝对安静眼位：将完全不受随意的和不随意的神经冲动支配时的眼位叫做绝对眼位。生理安静眼位：将所有肌肉活动力减低到最小限度的眼位，叫做生理安静眼位。消除融象眼位：当双眼视机能遭到破坏呈单眼视时的眼位，叫做消除融象眼位。第5页,共117页，2024年2月25日，星期天机能的双眼视眼位：通过视觉刺激，调节性辐辏、融象辐辏等视运动反射，引起眼肌活动，使两眼视线平行，即使有隐斜也为融象机能所控制，维持两眼视机能。斜视矫治后所要达到的痊愈眼位。第6页,共117页，2024年2月25日，星期天融象学说融象功能：大脑同时接受两眼各自传来的影像，经过大脑的综合加工处理，将两个像合成一个，将大脑这种把影像合二为一的机能叫做融象。第7页,共117页，2024年2月25日，星期天融合能力是生后逐渐发育起来的视功能。人的两眼眶轴约呈45°分散位,而眼位经常处于平衡状态。这除受两眼球周围解剖因素影响外,主要由融合反射等运动反射因素所控制。第8页,共117页，2024年2月25日，星期天卢炜等检查了100例间歇性外斜视术前的融合范围后认为,融合功能发育不健全是间歇性外斜视发病机制的主要因素。由于融合功能的不协调,间歇性外斜视的斜视角经常发生改变。第9页,共117页，2024年2月25日，星期天神经支配异常学说魔术师镜子现象:1979年三井等对斜视的病因和治疗从基础到临床进行了系统研究,他们把病人主眼局麻后,用镊子夹住主眼内侧角膜缘,向内转方向轻压,则外斜眼变正位,外斜消失,他们将此现象称为魔术师镊子现象(Magicianforcepsphenomenon,MF)。在外斜眼作此试验,主眼则不发生这种反射运动。故他们认为外斜视的原因是主眼对从眼外直肌发出一种异常冲动,致使该肌收缩从而引起外斜视NPR现象RPR现象第10页,共117页，2024年2月25日，星期天调节学说AC/A比率近视第11页,共117页，2024年2月25日，星期天遗传因素目前其病因尚未明确，但流行病学研究发现斜视病人家族成员中斜视发生几率要高于一般人群种族间发病率不同，以及单卵双生子之间斜视表型高度一致性，均表明难以排除基因参与斜视的发病。近年来，一些学者侯川从分子水平进行了共同性斜视基因遗传学研究，提出了一些敏感位点，但没有明确的基因甚至是染色体定位。第12页,共117页，2024年2月25日，星期天刘桂香：ARIX基因多态性，尤其是G15A3核昔酸突变可能是共同性外斜视的一个遗传风险因子。多数斜视呈现为多因素或共显性遗传模式，即一个单一基因的两个等位基因可能与某一表型有关，但因其表型的闭值不同可表现为不同的表型或不发病，这与临床上观察到的家族成员之间发病状况是一致的第13页,共117页，2024年2月25日，星期天眼外肌病理改变1980年nIezAJ观察了大样本共同性斜视患者的眼外肌，发现其超微结构发生了改变。国内张繁友等通过研究发现，共同性斜视患者眼外肌萎缩、玻璃样变，肌纤维走行紊乱，溶解坏死的肌纤维散在分布于增生的胶原组织中。第14页,共117页，2024年2月25日，星期天李月平：光镜下组织切片横断面上大量胶原组织代替正常肌组织，仅残留少量肌纤维，这些肌纤维排列紊乱、疏松，间隙变大，胶原增多。第15页,共117页，2024年2月25日，星期天第16页,共117页，2024年2月25日，星期天第17页,共117页，2024年2月25日，星期天郭立云研究观察到间歇性外斜视的弱侧眼外肌在光镜及电镜下部分肌纤维水肿、萎缩变性，肌原纤维排列紊乱，线粒体异常又导致肌纤维能量供应不足，使该肌的有效收缩功能容易出现障碍，弱侧眼外肌肌力减弱，而强侧眼外肌肌力相对过强，第18页,共117页，2024年2月25日，星期天导致双侧眼外肌肌力不平衡，因而产生眼位偏斜。严重者还可出现眼外肌纤维溶解坏死，胶原纤维增生，随病情的加重，肌纤维丢失的越多，最终导致眼外肌肌力下降，肌纤维兴奋、松弛、调整受到破坏，不能有效维持眼球的正常位置及建立双眼视觉;第19页,共117页，2024年2月25日，星期天间歇性外斜视患者内直肌若长期处于松弛状态，久而久之，拮抗肌挛缩，协同肌及配偶肌也出现一系列继发性改变。这与临床上间歇性外斜视患者随病程变长，表现为斜视度数增大、眼疲劳、逐渐不能控制正位，视功能及眼球运动障碍等表现相吻合。第20页,共117页，2024年2月25日，星期天分子水平的研究刘桂香研究测定了共同性外斜视病人内直肌纤维结合素和蛋白聚糖含量，并与正常人、不同类型外斜视、不同临床指标对照，发现外斜视组内直肌纤维结合素含量显著低于正常（P=0.0000），恒定性外斜视亚组也显著低于间歇性外斜视亚组(P=0.0011);而蛋白聚糖含量不论在斜视组和正常组，还是在间歇性和恒定性外斜视之间均无显著性差异(p值分别为0.4999和0.0915)。上述结果说明，随着间歇性外斜视病情的发展，内直肌中的纤维结合素含量逐渐降低，其弹性和张力减弱，外斜视程度加重，并最终演变成恒定性外斜视。第21页,共117页，2024年2月25日，星期天第22页,共117页，2024年2月25日，星期天第23页,共117页，2024年2月25日，星期天第24页,共117页，2024年2月25日，星期天第25页,共117页，2024年2月25日，星期天第26页,共117页，2024年2月25日，星期天第27页,共117页，2024年2月25日，星期天第28页,共117页，2024年2月25日，星期天临床表现常发生于儿童的早期，最初仅在看远时发生,随着病情进展，间歇性外斜视的次数与时间，均有所增加，最后看近时亦可发生外斜。常于疲倦、疾病、瞌睡或注意力不集中时出现。在视觉未成熟儿童可有暂时性复视，很快即发生抑制，并有异常视网膜对应。小视征当间歇性外斜视病人,注视某一目标时,使用调节与集合,则视角变小是物像变小的原因。

第29页,共117页，2024年2月25日，星期天2临床表现常见症状是畏光，在户外日光下，常常闭合一眼。可合并有A-V征，亦可伴有其他垂直性斜视，如分离性上斜视等。

成人常常是以视力相关的症状来就诊，他们诉说有复视、视疲劳、阅读困难、头痛、有时流泪、过多瞬目而影响工作和学习，影响外观居第二位。第30页,共117页，2024年2月25日，星期天小视征当间歇性外斜视病人,注视某一目标时,使用调节与集合,则视角变小是物像变小的原因。vonNoorden解释为:当病人看远时为了控制外斜视,使用调节性集合,由于使用调节及集合,物象变小并离远,即所谓小视症。第31页,共117页，2024年2月25日，星期天vonNoorden1990年提出了一种少见的情况,间歇性外斜视病人有时发生小视症,并叙述一病人,21岁,女性,有间歇性外斜视,在看远时,物象在焦点处有时显远有时显近,物象变小,好似戴上望远镜视物一样。病人有看远-22△,看近-18△的间歇性外斜视。第32页,共117页，2024年2月25日，星期天周以浙报告两例间歇外斜视小视征例1·祁某某,男,12岁。有时视物显远、变小半年余。当注意看近处物体时,有时出现物体变小,变远,多在做作业时出现。全身查体未见异常。眼部检查:裸眼视力右0·8,左0·8。屈光检查,右-0·50DC×180°=1·0,左-0·50DC×180°=1·0。双外眼未见异常,屈光间质清晰,眼底未见异常。角膜映光-5°~-10°,可控制正位;交替遮盖由外到正;双眼运动协调。马氏杆加三棱镜中和:33cm-18△,6m-10△,右眼注视同左眼注视;右眼遮盖1小时后,马氏杆加三棱镜中和:33cm-30△,6m-14△,右眼注视同左眼注视。同视机:自觉斜角-2°,他觉斜角-5°;融合范围-10°~+10°;立体视正常。Tit-mus立体视检查40弧秒。第33页,共117页，2024年2月25日，星期天例2郝某某,男,14岁。主诉有时视物变远2个月余。当注意注视4~5m内物体时,出现物体变远、变小,当放松时,症状消失。全身检查未见异常。眼部检查:裸眼视力右1·0,左1·0;屈光检查:右+0·50DS=1·0,左+0·50DS=1·0。双外眼未见异常,屈光间质清晰,眼底未见异常。角膜映光-5°左右,可控制正位;交替遮盖由外到正;双眼运动协调。马氏杆加三棱镜中和:33cm-6△,6m+2△,右眼注视同左眼注视。右眼遮盖1小时后,马氏杆加三棱镜中和:33cm-6△,6m+2△。同视机:自觉斜角-2°,他觉斜角-3°;融合范围-4°~+7°;立体视正常。Titmus立体视检查60弧秒。第34页,共117页，2024年2月25日，星期天3间歇性外斜视的分型间歇性外斜视可根据运动和感觉两方面因素进行分类。第35页,共117页，2024年2月25日，星期天运动因素：共有四型(1)外展过强型看远的斜视角大于看近的，至少大15△AC/A比值高。(2)基本型看近和看远的斜视角基本相似，差别不超过10△AC/A比值正常。(3)集合不足型看近的斜视角大于看远的，至少大15△，AC/A比值低。(4)类似外展过强型初步检查看远时的斜视角比看近的大，经用遮盖法可发现看近的斜视角和看远的一样。第36页,共117页，2024年2月25日，星期天感觉因素

(1)正常对应间歇性外斜视：用同视机检查，在视远情况下，客观斜视角与主观斜视角一致者为正常对应。(2)双重对应间歇性外斜视是指同时存在正常视网膜对应与异常视网膜对应。用同视机检查，在外斜状态时主观斜视角与客观斜视角不一致，出现异常视网膜对应，而正位时为正常对应。第37页,共117页，2024年2月25日，星期天视网膜对应与集合的关系丸尾敏夫认为辐辏的有无是正常对应型和双重对应型的特征性区别之一。第38页,共117页，2024年2月25日，星期天病例某女，12岁，3岁时发现外斜，间歇出现。VD0.2（1.2×-2.25Ds/-0.50Dc×180）VS0.2(1.2×-3.25Ds)同视机检查：外斜位时：无同时视他觉斜视角-35°，正位时：自觉斜视角=他觉斜视角0°第39页,共117页，2024年2月25日，星期天4术前检查斜视矫正术的成功除了与术者手术技巧相关外,还依赖于合理的手术设计,这就必须做到以下3点。1·精确的检查与测量2·充分了解、认真分析患者资料。3·根据检测结果及对患者资料的理解,结合临床经验做出合乎逻辑的诊断,提出恰当的治疗方案。第40页,共117页，2024年2月25日，星期天精确的检查与测量

包括检查视力、睫状肌麻痹下验光及确定有无弱视或屈光性调节因素。(1)检查双眼视功能状态,视网膜对应是否正常,融合范围大小,是否有立体视觉,是否有单眼抑制。第41页,共117页，2024年2月25日，星期天双眼视机能同视机:①Ⅰ级功能称为同时视,即一个物体,可以同时被两只眼看到。当双眼物象被大脑视皮质中枢融合为一时的状态,称为重合点。正常重合点为0°,-3°~+5°可视为正常范围。第42页,共117页，2024年2月25日，星期天临床上可以查到-20°~+35°的异常重合点,重合点的存在说明静态融合功能存在;当看到两张同时视画片查不到重合点时为有同时视,中心融合功能丧失;当仅看到一眼画片时,为单眼抑制发生。第43页,共117页，2024年2月25日，星期天②Ⅱ级功能称为融合功能,正常融合范围为-4°~+35°,-4°~+15°范围不会引起视物疲劳的症状。间歇性外斜视的外融合力异常,可增大至-25°,融合范围仅为外融合。调节性内斜视的融合范围可仅为内融合。第44页,共117页，2024年2月25日，星期天Ⅱ级功能反映的是眼动态融合功能,不同级别的画片反映中央动态融合及周边动态融合。当查到Ⅰ级功能而查不到Ⅱ级功能时为动态融合功能丧失,当查到周边Ⅱ级功能而查不到Ⅰ级功能时说明有中央小抑制暗点。第45页,共117页，2024年2月25日，星期天③Ⅲ级功能称为立体视觉。同视机立体画片有定性画片及定量画片,定性画片可以查到立体视觉有无;定量画片查立体视敏度。第46页,共117页，2024年2月25日，星期天随机点立体检查图:立体视敏度的检出说明立体视觉的存在,正常范围≤100″。立体视觉的存在表明静态融合存在,无单眼抑制或单眼抑制范围小。第47页,共117页，2024年2月25日，星期天同视机与随机点立体检查图在双眼视功能检查中的关系:①随机点立体检查图设计的检查距离是40cm,是在近距离有调节参与所查到的立体视觉,一般称为近立体视。同视机设计进入眼内的光线是平行光线,是无调节参与所查到的双眼视觉,一般将第三级功能称为远立体视。同视机可以检查同时视,融合功能,立体视觉三级功能正常与否。第48页,共117页，2024年2月25日，星期天②由于随机点立体检查图与同视机检查时物象经双眼进入双眼视中枢的路径不同,即随机点立体检查图检查时,左右眼单独看不到各自的图象,双眼像混合后产生立体视觉,认知物象。同视机检查时,左右眼先看到各自图象,经过融合后,才产生立体视觉。在双眼视觉正常者这两项检查都可以获得正常的立体视觉,看不出这两项检查的差异。第49页,共117页，2024年2月25日，星期天在双眼视觉不正常者,例如间歇性外斜视,在检查中就可以看出这两项检查的差异。在随机点立体检查图检查时双眼正位,有不健全的融合功能参与,当左右眼看到各自随机点后即可以双眼物象混合产生立体视觉;而同视机检查时,双眼成完全分离状,各自图象进入眼内要经过融合后再认知才能产生立体视觉。如果融合功能不足,双眼像不能重合,再认知就不能产生立体视觉。第50页,共117页，2024年2月25日，星期天如果融合功能不足,双眼像不能重合,再认知就不能产生立体视觉。这就是临床上,间歇性外斜视用随机点立体检查图检查近立体视觉,检出率高的原因。而这时同视机检查所反映出的是间歇性外斜视融合功能的异常。第51页,共117页，2024年2月25日，星期天③做两项检查时任何一项查到立体视觉都说明患者有立体视觉。第52页,共117页，2024年2月25日，星期天(2)检查眼球运动功能,双眼共同运动时配偶肌之间有无运动功能受限或亢进,有无分离运动现象、眼球震颤及代偿头位。第53页,共117页，2024年2月25日，星期天(3)检查斜视度数大小,是否可以控制;比较视远、视近、戴镜与裸眼斜视度数是否有变化,比较各眼位的斜视度数,观察是否有非共同性斜视;分析水平斜视在垂直方向上分别注视时有无变化。第54页,共117页，2024年2月25日，星期天5间歇外斜视对双眼视功能的影响第55页,共117页，2024年2月25日，星期天双眼单视

功能与发病年龄的关系

第56页,共117页，2024年2月25日，星期天术前术后Ⅰ级功能分布

第57页,共117页，2024年2月25日，星期天术前术后融合范围分布

第58页,共117页，2024年2月25日，星期天第59页,共117页，2024年2月25日，星期天第60页,共117页，2024年2月25日，星期天第61页,共117页，2024年2月25日，星期天融象范围测定郑秋萍等报告：对57例中有融象功能者在同视机上进行融象范围测定，共36例辐揍方向融象范围与正常人相比，统计学处理有显著性差异。间歇性外斜视组偏小。开散方向融象范围与正常人相比，经统计学处理无显著性差异P>0.05(见表2)。第62页,共117页，2024年2月25日，星期天6间歇性外斜视的治疗大部分间歇性外斜视患者需行手术治疗,非手术疗法只作为手术前后改善知觉状态的辅助治疗。第63页,共117页，2024年2月25日，星期天

非手术疗法主要包括①矫正屈光不正:必须矫正近视性和散光性屈光参差,以使双眼视网膜成像清晰,促进融合。近视应作全部矫正,以保持调节性集合。②配戴凹透镜:目的是刺激调节性集合,减少斜视角,但只能作为一种临时性治疗措施。有时可发生调节性视力疲劳、调节性近视或集合过强型内斜视。第64页,共117页，2024年2月25日，星期天③配戴三棱镜:目的是用三棱镜代偿小角度的外斜视,以便继续获得双眼单视。适用于延期手术的小儿。④正位视训练:包括交替遮盖,抗抑制治疗,改善集合近点,唤起复视,增加融合范围等。第65页,共117页，2024年2月25日，星期天间歇性外斜视患者术前不应进行集合功能训练

不少医生对间歇性外斜视患者术前进行集合功能训练,期望训练能代替手术治疗,或至少可推迟手术。研究表明,术前做集合功能训练者,术后易发生过矫。因此,间歇性外斜视患者术前不应进行集合功能训练。第66页,共117页，2024年2月25日，星期天斜视手术时机国内外对外斜视进行研究，发现手术对间歇性外斜视双眼视觉功能的重建有明显疗效，术后重建立体视的患儿在90%以上。Wu等观察了间歇性外斜视（intermittentexotropia）和恒定性外斜视（constantexotropia）术后双眼视觉功能，发现术后视觉功能均较术前提高，间歇性外斜视组在术后双眼单视（立体视≤60"）和粗略立体视（立体视≤800"）都明显好于恒定性外斜视组第67页,共117页，2024年2月25日，星期天赵堪兴报告36例4-18岁间歇性外斜视术前术后立体式对比研究，术前只有5例有立体视，占总数的13.9%；术后有28里获得立体视，占72.2%。4-7岁组：91.7%8-11岁组：66.7%12-18岁组：58.3%

结论:早期手术有利于双眼视的建立和恢复。第68页,共117页，2024年2月25日，星期天河南医大对71例进行手术疗效分析，结果表明，间歇性外斜视手术的眼位矫正率和回退率只与术前融合功能的有无和非自主性辐辏功能的强弱有关(P<0.05)。立体视的恢复与年龄密切相关，年龄越小恢复率越高(P<0.01)。第69页,共117页，2024年2月25日，星期天表1手术年龄与眼位例（%）年龄例数正位内斜外斜立体视术前术后4~3428（82）4（12）2（6）6（18）34（100）8~3326（79）2（6）5（15）5（15）16（49）15~4031（78）2（5）7（17）9（23）10（25）

P<0.01第70页,共117页，2024年2月25日，星期天术前融合功能与眼位例（%）

融合功能例数正位内斜外斜

有6962（90）5（7）2（3）

无3823（61）3（8）12（31）

第71页,共117页，2024年2月25日，星期天Lyle认为由于多数间歇性外斜视看远融合力好，有双眼视，2～3岁或10岁以后手术结果几乎相同，可以观察数年。Jampolsky主张对视力未成熟婴幼儿，为避免手术过矫，主张延缓手术，用负球镜加强融合，交替遮盖预防抑制发生，若融合功能迅速恶化，或斜角稳定时要考虑手术。Burian及VonNoorden等赞成延期手术，认为对视觉尚未成熟的儿童手术，怕术后引起过矫，发生连续性内斜视、弱视和丧失立体视。第72页,共117页，2024年2月25日，星期天Parks和Knapp赞成早期手术，Pratt-Johnson，Barlon和Tillson报道，4岁前比4岁后效果好。Hardesty认为延期手术会加深抑制程度，减弱融合范围，手术失败率更高。于钢等认为年龄越小，功能治愈率越高，主张早期手术。第73页,共117页，2024年2月25日，星期天

郝雨时认为，应在隐斜发展为显斜的早期手术。杨景存主张18△以上的间歇性外斜视应尽早手术。苏明山认为抑制性暗点出现是手术时机，12△以上，有视疲劳症状者就可手术。范贵云等报告，低龄小度数间歇性外斜视，经同视机训练有效，可以观察数年。张方华认为，15△以上，清醒状态下，一半以上时间出现外斜、逐渐出现集合近点远移、双眼视功能开始恶化时，应尽早手术。第74页,共117页，2024年2月25日，星期天手术术式的选择传统观点认为：分开过强型间歇性外斜视：应行双眼外直肌后徙术;集合不足型间歇性外斜视：应行双眼内直肌截除术;基本型及类似分开过强型间歇性外斜视：应行一眼外直肌后徙和内直肌截除术。第75页,共117页，2024年2月25日，星期天近年来,随着人们对间歇性外斜视传统分型的重新认识,对双眼视力相近的各类间歇性外斜视,多数学者倾向于按斜视程度行双眼外直肌对称性后徙术;而对较大角度的间歇性外斜视兼有集合不足者,可联合行内直肌截除术。第76页,共117页，2024年2月25日，星期天手术术式的选择孟祥成认为,间歇性外斜视按运动因素分类的三种类型只不过反映间歇性过程中的某一阶段。孟祥成等认为，做外直肌后徙术可以改变从生理开散眼位发展到外斜状态的解剖因素恢复融合能力，达到矫正眼位的目的，应当首选。第77页,共117页，2024年2月25日，星期天王利华建议的手术量双眼外直肌后徙的手术量为15Δ、4mm,20Δ、5mm,25Δ、6mm,30Δ、7mm,40Δ、8mm,50Δ、9mm,60Δ、10mm,70Δ、11mm,80Δ、12mm。第78页,共117页，2024年2月25日，星期天一眼外直肌后徙和内直肌截除的手术量为:20Δ,外直肌后徙5mm,内直肌截除4mm;25Δ,外直肌后徙6mm,内直肌截除5mm;30Δ,外直肌后徙6.5mm,内直肌截除

6mm。第79页,共117页，2024年2月25日，星期天关于对称性斜视矫正术

对合适的患者行双眼对称性斜视矫正术可获得理想的手术效果,此术式的适应证为分开过强型和基本型间歇性外斜视,斜视度数≤40△。斜视度数>40△者适于单眼一退一截手术,斜视度数>80△者可考虑做3条肌肉,均无法行对称性手术。第80页,共117页，2024年2月25日，星期天另外,有些患者术前双眼存在非共同性,行对称性手术则意味着术后继续保留非共同性。而此类患者,可以通过非对称性手术,使术后达到或接近对称,眼球运动协调。第81页,共117页，2024年2月25日，星期天例如:术前检查双眼注视左前方15°时斜视度数为-20△,双眼注视正前方时斜视度数为-30△,双眼注视右前方15°时斜视度数为-45△。如果术中双眼外直肌都后徙7mm,术后眼位在注视正前方时可能正位,而右转时欠矫,左转时则已过矫。对此类患者双眼外直肌等量对称性减弱显然不妥。第82页,共117页，2024年2月25日，星期天此患者适于行非对称手术,右眼外直肌后徙量稍大,达到对称的目的。对于单眼视力差者,更提倡仅在患眼手术。因此,不能盲目追求对称性手术。第83页,共117页，2024年2月25日，星期天截除+后徙术宁玉贤赵堪兴等研究对19例集合不足型外斜视行单眼外退-内缩手术,手术前后视远视近斜视度差异明显。集合不足型外斜视患者19例,手术后视远视近斜视角差异[(4·84±3·67)△]较手术前视远视近斜视角差异[(19·84±4·14)△]明显减小,差异有统计学意义(t=9·771,P<0·05)。第84页,共117页，2024年2月25日，星期天对于集合不足型间歇性外斜视,采用单眼外退-内缩手术,其中内缩手术量大于外退,术后视远视近斜视度的差异较术前明显减小。第85页,共117页，2024年2月25日，星期天基本型外斜视患者76例,手术后视远视近斜视角差异[(2·46±5·17)△]较手术前视远视近斜视角差异[(4·99±6·33)△]明显减小,差异有统计学意义(t=2·850,P<0·05)。虽然单眼退-截手术较双眼外直肌手术或双眼内直肌手术为一种平衡性手术,但其可以达到较好的矫正视远视近斜视度的差异的目的,对于其机制需要进一步的进行探讨。第86页,共117页，2024年2月25日，星期天Burton等推论手术效果减小术前远近斜视度差异与术前斜视度相关,是患者自身据斜视度一种功能重塑的结果,但其研究也尚未得出确定性结论。种平衡性手术,但其可以达到较好的矫正视远视近斜视度的差异的目的,对于其机制需要进一步的进行探讨。虽然单眼退-截手术较双眼外直肌手术或双眼内直肌手术为一种平衡性手术,但其可以达到较好的矫正视远视近斜视度的差异的目的,对于其机制需要进一步的进行探讨。第87页,共117页，2024年2月25日，星期天有文献表明双眼外直肌手术,术后效果视远较视近大10△,双眼内直肌手术,术后效果视近较视远大10△[8],据此内直肌缩短手术量的加大可以矫正视近斜视度大于视远斜视度。结论：基本型集合不足型行内直肌截除外直肌后徙第88页,共117页，2024年2月25日，星期天杨景存等报告通常按外直肌后徙1mm矫正2△，内直肌缩短1mm矫正4△，设计手术。＜30△行单眼外直肌后徙术；≥30△行双眼外直肌后徙术；≥60△时行双眼外直肌后徙+非主眼内直肌缩短术。采用超长量外直肌后徙，尽量不做4条肌肉。合并A-V型外斜视患者，在矫正外斜视的同时，一并矫正。由下斜肌亢进引起的，做下斜肌减弱，否则行外直肌肌腱移位术。手术量可根据每个医师经验、方法进行调整。第89页,共117页，2024年2月25日，星期天超常量直肌后徙术

直肌常规后徙术手术最大量:内直肌、上直肌及下直肌均为5mm,外直肌为7mm。超过即为超常量直肌后徙术,其理论依据是眼球除了解剖学赤道外还存在功能性赤道。功能性赤道垂直于眼眶轴,由Urist于1954年提出。尽管直肌徙后至解剖学赤道后部时与巩膜的接触弧最小,甚至无接触弧,仍可保留相当的运动功能。Urist报告双眼外直肌后徙8·0~9·5mm,术后未见明显眼球外转功能受限。第90页,共117页，2024年2月25日，星期天赵堪兴：其积极方面:(1)将外直肌后徙量常规从5mm增加为7mm,减少了内直肌的截除量,增加了外斜视矫正术一次成功率,术后外观良好。(2)超常量后徙术对度数较大的间歇性外斜视,特别是分开过强型者,收到了满意的效果。后徙量一般<9mm。(3)对单眼视力差、大斜视度数的外斜视患者,手术只在患眼完成,外直肌超常量后徙加内直肌截除可以收到良好的效果。(4)对动眼神经麻痹者外直肌可以后徙12~14mm,使这一最为困难的外斜视矫正成为可能第91页,共117页，2024年2月25日，星期天主导眼手术主眼手术的手术量和手术效果三井等针对主眼手术,手术量按(斜角度÷3)mm计算,斜角>15°,分成两份,作内外直肌手术,例如30°外斜视则(30°÷3)=10mm,内外直肌各作5mm。他们认为每mm外直肌后徙或内直肌截除矫正3°外斜视,总手术量被内外直肌等分,实际手术量在上述基础上酌情略微加减。第92页,共117页，2024年2月25日，星期天三井对132例病人施行主眼手术,术后第1天调整眼位,随访6~12个月,97人眼位满意,最大矫正斜角40°。故认为主眼手术可以获得最好的效果,理想的手术量应该低于常规量30%,否则容易过矫。第93页,共117页，2024年2月25日，星期天Lennerstrand认为三井的研究缺乏对照组,他报告97例外斜视,主眼手术26例,非主眼手术71例,比较两组术后斜角,差别无显著性。他的结果不同于三井的研究,推测可能与以下因素有关:首先,他的病人多数<10岁,而三井的病人年龄>15岁,各年龄组术后眼位的稳定性有差异,年龄小的病人感觉适应的可塑性更突出;其次,是他未行MF试验的调整缝线,而且手术量的分配方式与三井不同。第94页,共117页，2024年2月25日，星期天李巧贤等的研究：主眼手术组与非主眼手术组术前斜角相接近(P>0.05),主眼手术组手术量明显低于非主眼手术组(P<0.0001),尽管术后两组眼位均满意,但是主眼手术组每mm手术矫正斜角量明显高于非主眼手术组,两组比较差别有非常显著性(P<0.007)。第95页,共117页，2024年2月25日，星期天结果表明,主眼手术不仅获得与非主眼手术相同的效果,而且可以减少手术量。手术量的减少可以减少对小儿尚未发育完善的肌肉过于明显的损害,避免眼球运动受限,缩短手术时间,有利于术后恢复,如果需要二次手术,也可以为二次手术留有充分余地。第96页,共117页，2024年2月25日，星期天主眼手术与视力和立体视的关系三井报告46例视力低于1.0的外斜视病人,其中30人主眼手术后从眼视力改善,多数病人于术后1周达到峰值。主眼术后从眼视力改善的机理目前还不清楚。第97页,共117页，2024年2月25日，星期天三井的病人中78人Titmus检查无立体视,双眼视力好的52人术后查有立体视。李巧贤等的两组病人术后具备立体视的百分率均较术前明显提高。我们认为眼位的分离是影响立体视建立的因素之一,视力正常后尽早矫正眼位有助于立体视的建立。第98页,共117页，2024年2月25日，星期天药物治疗

Spencer和Tucker报道，用肉毒杆菌毒素A治疗间歇性外斜视。方法是同时向两侧外直肌注射2.5U的肉毒杆菌毒素A，随访观察12～44个月。结果将注射前平均外斜－29Δ降至平均外斜－6Δ，其中22人(69%)获得正位(±10Δ)。因此他们认为肉毒杆菌毒素A在治疗间歇性外斜视儿童的效果绝不比手术治疗效果差，特别是对2～4.5岁儿童有效，无论其最初的斜视角是多少。第99页,共117页，2024年2月25日，星期天术后近期过矫的理解

赵堪兴：对于有双眼视功能的间歇性斜视患者,手术设计量应为术后近期过矫10△左右。此类设计可以获得满意的远期效果。这种近期过矫可以理解为相对过矫。张方华报道，对间歇性外斜视应少量过矫，这样功能性的效果将更为稳定。术后复视可刺激融合性集合，使最后的眼位正位，保持稳定。第100页,共117页，2024年2月25日，星期天第101页,共117页，2024年2月25日，星期天正位组立体视锐度术后比术前显著改善P<0.05;欠矫组立体视锐度手术前后比较无统计学意义P＞0.05;过矫组立体视锐度术后比术前显著损害P<0.05。第102页,共117页，2024年2月25日，星期天第103页,共117页，2024年2月25日，星期天正位组与欠矫组同视机双眼单视功能术后比术前显著改善P<0.05;过矫组同视机双眼单视功能手术前后比较无统计学意P<0.05。第104页,共117页，2024年2月25日，星期天再次手术关于其术后正位率国内外文献报道差异较大,有文献报道间歇性外斜视手术成功率为40%~83%,统计其双眼外退手术成功率为46·8%,单眼外退-内截手术成功率74·2%[5],卢苇：手术的一次正位率也仅在60%一70%之间。赵堪兴：功能痊愈率为60·42%,临床治愈率为92·71%第105页,共117页，2024年2月25日，星期天再次手术

外斜视术后继发性内斜视,视远>视近,且眼球外转功能受限,应首选外直肌复位;若视近