药理学-镇痛药-阿片类生物碱-吗啡讲解

镇痛药

疼痛是多种原因（疾病、伤害刺激）所致的常见症状，使患者感受痛苦，影响病人情绪，尤其是剧痛，还可引起生理功能紊乱，甚至休克，适当选用镇痛药是必要的。

镇痛药——消除或减轻疼痛的药物，镇痛时病人意识清醒，其他感觉不受影响。镇痛药按其作用特点和机制分为强镇痛药和解热镇痛药两大类。

吗啡（morphine）

属阿片生物碱类，从罂粟科植物未成熟果实（浆汁）阿片中提出的生物碱。公元16世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；1806年，德国学者分离提取，并命为吗啡。【药理作用】

1.中枢神经系统

（1）镇痛强大，对各种疼痛有效，特别对慢性钝痛效好，在镇痛的同时，意识清楚，听觉、视觉及触觉等不受影响。

镇静（欣快感）在镇痛的同时，兼有镇静和欣快作用，主要是病人情绪上的改变，由此消除病人对疼痛的焦虑和恐惧，这种情绪改变，也参与镇痛，并在外界环境安静情况下诱导入睡。这种欣快感也是导致成瘾的重要原因。（2）抑制呼吸治疗量即可抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低，降低呼吸中枢对血液CO2敏感性。（3）镇咳

抑制咳嗽中枢，镇咳强大（由于成瘾，少用）（4）其他

a.缩瞳中毒时瞳孔针尖样大小，与中脑盖前核有关；

b.催吐作用脑干极后区，可被纳洛酮对抗。

2.心血管系统

吗啡可引起组胺释放和抑制血管运动中枢，扩张血管（小A、小V），使血压下降，四肢温暖。扩张脑血管，使颅内压增高。

3.平滑肌兴奋作用胃肠道平滑肌张力增加：使肠道推进性蠕动减弱；抑制消化液分泌，导致便秘。括约肌张力增加：胆绞痛用吗啡+阿托品。支气管平滑肌张力增加：哮喘禁用。膀胱括约肌张力增加：导致排尿困难。对抗缩宫素兴奋子宫的的作用【作用机制】

激动阿片受体产生作用。1973年从中枢分离出阿片受体，并且正式阿片受体存在最密集的部位是与疼痛产生、整合、感受密切的脊髓的脊髓罗氏胶质区、丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质

镇痛部位：脊髓胶质区，丘脑内侧、第三脑室、导水管周围灰质（中枢镇痛)。

吗啡与阿片受体结合后，是怎样产生镇痛呢？模仿内源性阿片样肽类物质产生作用。内源性活性物质：脑啡肽内啡肽这些物质是由肽类神经元释放。阿片受体与内源性活性物质在体内构成“抗痛系统”或“抗伤害系统”。

镇痛部位：脊髓胶质区，丘脑内侧第三脑室、第四脑室导水管周围灰质阿片受体与镇痛有关。我国学者邹刚教授60年首次证实第三脑室镇痛部位。

镇痛作用机理：吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，摸拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。含脑啡肽的神经元与疼痛

疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为P物质），该递质与接受神经元上的受体结合，含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者与阿片受体结合，减少感觉神经末梢释放P物质，从而防止痛觉冲动传入脑内。E：脑啡肽；SP：P物质冲动→含脑啡肽的神经元P物质痛觉感受神经元镇痛药作用机制示意图P物质受体向中枢传入接受神经元【临床应用】1．镇痛适用剧痛，包括严重创伤、烧伤、枪伤及晚期癌肿疼痛。

2．心源性哮喘

3.止泻阿片酊、复方樟脑酊心源性哮喘急性左心功能不全肺水肿肺换气功能降低呼吸急促、表浅（呼吸中枢）呼吸困难CO2潴留扩血管、降低前后负荷

降低呼吸中枢对CO2敏感性吗啡镇静精神紧张机理：

①扩张外周血管，减轻心脏负荷，利于消除水肿

②镇静（欣快），消除紧张、焦虑、恐惧情绪

③降低呼吸中枢对CO2敏感性。对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功能不全者禁用；支气管哮喘禁用。【不良反应】

1．成瘾认为与神经组织对吗啡产生适应性有关。一旦停用吗啡，阿片受体既无吗啡占领，又无阿片肽（长期应用反馈抑制，内源性阿片肽减少）结合，戒断症状产生（流涕、哈欠、惊厥、BP↑、大小便失禁等）。严格管理，合理应用，适当脱瘾治疗

2．呼吸抑制老人、儿童、呼吸系统疾患病人禁用

3．便秘胃肠道蠕动抑制4.中毒：呼吸高度抑制、昏迷、血压下降、休克、瞳孔缩至针尖样大小。死亡的主要原因是呼吸麻痹。特异性抢救药用纳洛酮。呼吸兴奋药用尼可刹米。4.颅脑损伤及颅内压升高患者【禁忌证】1.诊断未明确的急腹痛2.分娩止痛、哺乳期妇女止痛3.支气管哮喘、肺源性心脏病5.肝功能严重减退

癌痛镇痛三阶梯疗法癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。轻度疼痛解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）中度疼痛弱阿片类（可待因、曲马朵等）重度疼痛强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等）

在用药过程中尽量选择口服给药途径；有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药，剂量个体化，需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。

患者，男，54岁，车祸外伤，急诊拍片为右股骨干骨折合并同侧髋骨臼骨折。入院当夜，疼痛加剧，难以入睡。查体：大腿肿胀畸形，足背动脉可及，足趾活动正常。遵医嘱予吗啡10mg皮下注射，半小时后疼痛缓解，患者精神情绪好转并入睡。

案例

患者，男，52岁，急诊入院，有剑突下绞痛，并向右背部放射，墨氏征(+)，伴有恶心、呕吐，经“B超”检查，诊断为胆结石引起的胆绞痛，予以皮下注射吗啡10mg和肌注阿托品1mg治疗后疼痛缓解。案例

患者，男，34岁，工人，因工伤事故进行肠切除吻合术，手术顺利。术前皮下注射吗啡10mg，术后又连