复发性流产病因检查专家共识（2022版）-共识解读

疾病及共识概述共识主体内容总结要

容主

内1231

疾病及共识概述▲自然流产是早期妊娠最为常见的并发症，其发生率约占所有妊娠的15%～25%。复发性流产(RSA)的风险随着流产次数的增加和年龄的增长而上升。研究表明，有3次以上连续自然流产史的

患者再次妊娠后胚胎丢失率可高达40%。因为特

定生殖特征如生育延迟、晚期流产史、死产或新

生儿死亡史、异位妊娠史、早产史或胎儿生长受

限等的群体增加，再加上目前国际上未统一RSA定义，当前报道的RSA数据有很大可能被低估。一、疾病及共识概述▲专家共识意义：

RSA

病因复杂，涉及多学科且缺乏特异性临床表现，因检查项目多且部分检查项目尚缺乏足够的循证医学证据支持，临床可能出现过度检查或检查不足，

部分检查措施存在较大争议，

如：非典型抗磷脂抗体筛查临床应用时间尚短，费用较高，

是否检查及检查时机未达成共识，同种免疫相关指标筛查项选择争议等。为了做到RSA

病因精准检查，减少过度检查或检查不足，促进良好的妊娠结局，结合国内外指南、专

家共识，经过前期问题收集整理和文献总结、专家反复研讨形成该共识，

旨在针对不同

流产病因提出全面、充实和细致的病因检查，为RSA的临床诊疗提供参考依据。▲本共识内容围绕RSA

病因精准检查时机及项目选择，针对遗传因素、生殖道解剖结构异常、内分泌紊乱、血栓前状态、免疫功能异常、感染因素、孕妇的全身性疾病及其他

因素等共8个部分，提出了16条建议。一、疾病及共识概述一、疾病及共识概述▲推荐级别：l类(应当实施)

,

已证实和(或)一致公认有效；lla类(实施是适当的),有关证据和(或)观点倾向于有效；lIb类(可以考虑),有关证据和(或)观点尚不能充分说明有效；III类(无益或有害),已证实和(或)一致公认无效并在有些病例可能有害，不推荐应用o2

共识的主体内容▲2.1复发性流产病因的精准检查时机及项目>

建议对仅有1次自然流产史患者，常规行盆腔超声检查，如超声提示子宫腔形态异常,建议做宫腔镜检查；>【专家建议】有明确家族史、基础疾病及临床表现、或高龄生育者，可根据患者的

个体特征选择流产病因精选检查项目(推荐

级别：1类)。二、共识主体内容——2020年“自然流产诊治中国专家共识”▲2.1.2RSA

患者何时进行流产病因全面检查目前，

RSA患者何时进行流产病因检查意见不一，大部分指南建议2次流产后进行病因筛查。近期一项系统性荟萃分析表明，

妊娠失败2次和≥3次的患者，子宫异常、染色体异

常、血栓性疾病和甲状腺疾病患病率无差异，提示RSA患者应在2次妊娠失败后进行病因

筛查。我国一项对早期RSA患者病因及流产胚胎染色体异常分析结果显示，流产2次和流

产≥3次病因构成接近，提示将流产2次作为RSA病因筛查起点更具有科学性和合理性。▲【专家建议】建议对2次及2次以上RSA

患者进行流产病因全面系统的筛查，针对RSA的可变病因进行定期复查(推荐级别：

|类)。二、共识主体内容

▲关于病因筛查项目，各个指南有一定的差异性，有报道即使进行全面筛查，仍有50%未知病因。

一项对1676例日本RSA

患者进行的分析发现，

69%

RSA

患者没有明确病因，被称

为不明原因RSA(URSA)。如果进行过度筛查，不但费用昂贵、耗时，且预后未必会改善

。但孕前不查清病因，不给予积极干预，下次妊娠再发自然流产的风险极大。所以，建

议对RSA

病因进行全面系统筛查，针对可变病因如：生殖道解剖因素(获得性解剖异常)、

免疫因素(自身免疫、同种免疫)、凝血因素(获得性血栓前状态)、内分泌因素

[多囊卵

巢综合征(PCOS)、

黄体功能不全(LPD)、

高泌乳素血症(HPRL)、

高雄激素血症、甲状腺

功能异常、糖代谢异常]、

男方因素(精液常规及精子DNA碎片率)等进行定期复查，制定

针对性的治疗方案，

防止再次妊娠丢失，以改善妊娠结局。二、共识主体内容

▲2.2解剖结构筛查子宫解剖结构异常是R

SA的原因之一，约占RSA患者的10%～50%。与RSA相关的先天性子宫解剖结构异常主要包括纵隔子宫、双角子宫、单角子宫和双子宫。纵隔子宫最常见，RSA早期流产率可

高达73%。【专家建议】对所有RSA的妇女，应常规进行生殖道解剖病因筛查。推荐检查方法为盆腔常规超声检查、三维超声和宫腔镜检查。疑似宫腔和/或腹腔结构异常时可行宫腹腔镜

联合检查进一步明确诊断(推荐级别：I类)。二、共识主体内容▲2.2.2宫颈机能不全筛查CIC是引发晚期RSA和早产的重要原因，

妊娠女性CIC的发生率约为1.0%,

在反复性中晚期妊娠流产者中发生率高达8%。目前主要通过综合病史、典型临床表现及中、晚孕期超声检查结果做出临床诊断。经阴道超声检查是诊断与早产风险相关的宫颈缩短、评估宫颈机能的有效手段。美国妇产科

医师学会指南建议，有1次典型病史者即可考虑行环扎术，但是对于有≤2次晚期流产史

者或早产史者也可以采取孕16周后每2周超声动态监测宫颈管长度，宫颈管长度发生缩短

者可行环扎术。▲【专家建议】CIC高危孕妇可于孕14～16周开始，或从既往最早流产孕周至少2周前开始，

间隔1～2周连续经阴道超声监测宫颈的变化情况(推荐级别：lla类)。二、

共识主体内容

▲2.3遗传学筛查【专家建议】对RSA

夫妇常规进行外周血染色体核型分析(推荐级别：1类)。对自然流产次数≥2次，常规进行流产物染色体核型分析；对于胎儿核型分析结果不能确定染色体畸变情况时，

建议采用CMA技术进行进一步分析以明确诊断。针对流产胚胎CMA检测发现

染色体结构重排者，

建议夫妇双方进一步行高分辨染色体核型分析，以排除夫妇一方存在染

色体结构异常携带(推荐级别：

|类)。对于自然流产1次，高龄、有基础疾病、有家族遗传病史，直系亲属中有RSA

病史者，酌情选择夫妻双方外周血染色体核型分析和流产物染色体核型分析。对于不能排除染色体平衡易

位、倒位，或考虑CMA检测深度不足、检测结果无法解释等情况时，建议行CNV-seq或WES,如果CNV-seq和WES均没有检测出异常，为明确RSA原因时，可建议进行WGS检测(推荐级别:l|b

类)。二、共识主体内容▲2.4内分泌因素筛查2.4.1黄体功能不全(LPD)在早期妊娠流产中的发生率为35%,

RSA中为25%～60%。目前尚

缺乏诊断LPD的“

金标准”。

RSA

患者常规进行基础性激素6项检测，即月经周期第2～5

天的卵泡刺激素(FSH)、

黄体生成素(LH)、

雌二醇(E2)、

孕酮(P)、

睾酮(T)、

泌乳素(PR

L)和黄体高峰期的P及E2检测。2.4.2多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征(PCOS)女性流产率是正常女性的3倍，其RSA

发生

率高达50%。PCOS多伴随胰岛素抵抗、高胰岛素血症、肥胖、LPD等多种内分泌问题，是

导致流产率增加的主要因素。二、

共识主体内容

2.4.3高泌乳素血症建议RSA患者常规进行血清PRL检测，血清PRL水平与妊娠黄体功能

关系密切，对维持妊娠发挥着重要作用。若血清PRL>1.36nmol/L(30ng/mL)

可确诊为HPRL。HPRL或低泌乳素血症都可能影响妊娠结局，导致流产。2.4.4甲状腺疾病RSA

患者行甲状腺功能、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、

甲状腺球蛋

白抗体(TGAb)检测。甲状腺功能异常可增加流产、早产、胎盘早剥、妊娠期高血压、低

出生体重儿、智力障碍和胎儿死亡等不良妊娠结局。RSA患者常规检查空腹血糖，必要时行葡萄糖耐量试验(OGTT)和胰岛素释放试验(IRT)检测。胰岛素抵抗是RSA独立影响因素。无论是有糖尿病史还是妊娠期糖尿病史患者，

血糖控制不佳均可导致不良妊娠结局，优化孕前血糖控制能显著降低流产的风险至正常

水平。二、共识主体内容

▲【专家建议】>

对

RSA

和/或1次自然流产史女性患者在月经2～5天常规进行基础性激素6项检查和黄体期(排卵后5～7天)P和E2检测(推荐级别：lla

类)。>

妊娠前和妊娠期检测甲状腺功能7项

[包括三碘甲腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、

游离甲状腺素(FT4)、

促甲状腺激素(TSH)、TPOAb、TGAb

](推荐级别：lla类)。>

PCOS患者常规做基础性激素6项、抗苗勒管激素(AMH)、游离睾酮(FT)、OGTT和IRT

检测(推荐级别：lla类)。二、共识主体内容

▲2.5免疫因素筛查【专家建议】>

自然流产≥2次、大孕周(≥10周)死胎、有自身免疫性疾病临床表现的RSA

患者，选择以上自身免疫抗体项目系统检查，排除与RSA

相关的自身免疫性疾病。自然流产1

次，大孕周死胎、生殖高龄、有基础疾病、有结缔组织病临床表现或直系亲属中有结

缔组织病者，选择检查标准aPLs3项、ANA、dsDNA、抗ENA抗体、

RF

、抗CCP抗体、TPOAb、TGAb及与其自身免疫性疾病临床表现相应的自身抗体检查(推荐级别：lla类)o>

如果RSA患者间隔12周两次检查标准aPLs谱3项阴性，但临床表现符合APS诊断标准，b类)。二、共识主体内容以明确诊断(推荐级别：l步检查非标准aPLs,建议进▲2.5.2同种免疫因素【专家建议】由于同种免疫型RSA

仍处于研究阶段，称之为URSA,

是否检查同种

免疫项目，应该根据流产病史和患

者的意愿酌情选择检查项目。推荐

检查APLA,pNK细胞数目及活性，TNF-a

(推荐级别：

|Ib类)。二、共识主体内容▲2.6易栓症筛查正常妊娠期的血液呈高凝状态，当高凝状态过度时，子宫胎盘局部会形成微血栓，导致胎盘

供血不足甚至胎盘梗死，胚胎或胎儿供血不足而流产。有研究发现，排除其他病因后，

RSA易栓症的患病率高达78%【专家建议】推荐对RSA患者进行PTS筛查。常规检查aPLs、hCY、D-D、PS、ATI;酌情检查血栓4项、FDP、TEG和血小板聚集率(推荐级别：lla类)。▲2

.

7感染筛查胎膜早破患者生殖道病原体的感染阳性率很高，达50%左右，如解脲支原体、衣原体感染,细菌性阴道病，念珠菌性阴道炎，阴道分泌物白细胞增多和清洁度不良等。感染与晚

期不良妊娠相关。晚期不良妊娠史如早产、胎膜早破等，或找不到其他病因的RSA

患者

,应行宫颈分泌物解脲支原体、人型支原体、沙眼衣原体等检测。【专家建议】推荐对晚期RSA如早产

、胎膜早破等患者定期进行宫颈分泌物解脲支原体、人型支原体、沙眼衣原体等相关感染指标的检测。准备接受TNFi治疗的患者都应在用

药前完善结核感染T细胞斑点试验或其他结核感染检查，排除结核潜伏感染以及陈旧性结

核病(推荐级别：

|Ib类)。二、共识主体内容

▲2.8

其他不良因素与男性因素筛查不良生活习惯及环境因素会增加RSA

发生率，长期接触有毒、有害物质，以及紧张、焦虑等不良情绪也可影响神经系统和内分泌系统，从而导致RSA

,

有研究提示男性精子质

量与精子DNA完整性与RSA

相关。采集RSA

患者病史时，详细询问患者及其配偶的生活环

境，生活习惯及心理状况等。