问卷调查联合呼气峰流速(PEF)测定筛查慢性阻塞性肺疾病的效力

问卷调查联合呼气峰流速（PEF）测定筛查慢性阻塞性肺疾病的效力目的:通过问卷调查发现社区慢性阻塞性肺疾病(COPD)的主要危险因素,探讨修订后的筛查问卷联合峰流速仪呼气峰流速(PEF)测定作为我国人群COPD初筛工具的有效性和可行性。方法:选取2017年6月至2017年8月在延安市宝塔区凤凰社区卫生服务中心进行肺功能检查且年龄≥40岁的体检人员378例。对受试者依次进行体格检测、COPD危险因素调查表及修订后COPD筛查问卷填写、峰流速仪呼气峰流速检测和肺功能检测。根据肺功能结果分为COPD组和非COPD组;根据气流受限情况,将COPD组分为GOLDⅠ~Ⅳ组:(1)比较COPD组和非COPD组的基本信息,筛查与所调查地区人群COPD发病可能有关的因素,通过进一步的统计学分析,明确调查人群患病的危险因素;(2)对比两个筛查工具与肺功能检测主要指标(FEV1/FVC、FEV1%)的相关性,分析二者能否替代肺功能成为COPD初筛及评估病情严重程度的工具;(3)分析两个筛查工具在COPD组和非COPD组、GOLDⅠ~Ⅳ组间特异性评价指标的情况,探讨二者对COPD的筛检或诊断效力。若二者对鉴别COPD有诊断意义时,进一步分析制作受试者工作特征曲线(ROC曲线),并计算出二者最佳诊断界值、敏感度、特异度。结果:1.一般情况1.1基本情况:共纳入受试者395例,有效例数378例,有效率95.7%。入选的378例对象中,男性245例(64.8%),女133例(35.2%),年龄45~84岁,平均年龄61.00±10.96岁;COPD组平均年龄68.85±10.81岁。研究对象的学历以小学及以下为主,比例为31.7%;COPD组的学历在小学及以下比例最多,达56.9%;非COPD组的学历以初中稍多,约29.7%。研究对象的平均BMI为25.44±3.41kg/m~2;COPD组平均BMI为23.19±3.60kg/m~2;非COPD组的平均BMI为25.90±3.18kg/m~2。研究对象中吸烟的有169例,吸烟率为44.7%,总吸烟指数23.45±18.19包年;COPD组吸烟者达92.3%,吸烟指数为33.20±21.96包年;非COPD组吸烟人群约34.8%,吸烟指数为18.08±13.09包年;所有吸烟者中仅30.8%为已戒烟,其中COPD组戒烟率约为35.0%。1.2患病情况:入选对象检出COPD患者65例,总患病率17.2%,其中男性为20.4%,显著高于女性11.3%。根据GOLD分级标准,GOLDⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级所占比例分别为20.0%、43.1%、35.4%、1.5%。早期患者(Ⅰ和Ⅱ级)比例为63.1%。COPD无症状患者占33.8%,仅66.2%有症状且症状不典型,以咳嗽、咳痰、憋喘为主,具体比例为39.5%、44.2%、88.4%,咳嗽合并咳痰者27.9%;无症状COPD患者主要以Ⅰ和Ⅱ级为主,约81.8%,Ⅲ级无症状患者占所在组的比例为18.2%。1.3疾病诊治情况:378例受试者中仅4.8%曾做过肺功能检查,此次确诊患者仅13例既往有慢性支气管炎或肺气肿病病史,诊断COPD4例,COPD漏诊率达73.8%。漏诊者多为COPD早期患者,约占62.5%,漏诊患者中35.4%无任何症状。2.危险因素分析2.1COPD组和非COPD组单变量分析:性别、年龄、吸烟史、吸烟指数、BMI、学历、职业粉尘/烟雾接触史等差异有统计学意义(P<0.05),并且年龄越大的人群COPD患病率越高,患病率随吸烟量的增加而增加,随BMI和学历的减少而增加(P<0.5),而取暖材料、烹饪材料、是否有过敏史等差异无统计学意义(P>0.05)。2.2多元Logistic回归分析:明确男性、高龄、低BMI、吸烟、低学历、职业粉尘/烟雾接触史是COPD患病的主要危险因素。3.两筛查指标的筛查结果3.1两筛查指标区分性能:COPD患者峰流速PEF%pred和问卷总分Z值分别为65.05±19.64%、24.46±5.84分,非COPD患者为117±29.45%、13.19±5.25分,2组患者峰流速PEF%pred和问卷总分Z值差异有统计学意义(<0.01),说明两筛查指标可以较好的区分COPD和非COPD。3.2两个筛指标与肺功能相关性分析:峰流速PEF%pred与FEV1/FVC呈高度正相关(r=0.821,P<0.01),与FEV1%呈显著正相关(r=0.725,P<0.01);修订后的筛查问卷总分Z值与FEV1/FVC呈显著负相关(r=-0.586,P<0.01),与FEV1无明显相关关系(P>0.05)。3.3两筛查工具的评价指标情况:修改后的COPD筛查问卷的灵敏度、特异度、+LR、-LR、正确诊断指数、阳性预测值、阴性预测值分别为:84.6%、75.7%、3.48、0.20、0.60、42.0%、96.0%;峰流速仪PEF的灵敏度、特异度、+LR、-LR、正确诊断指数、阳性预测值、阴性预测值分别为:76.9%、84.7%、5.02、0.27、0.62、51.0%、94.6%;两筛查工具并联时灵敏度、特异度、+LR、-LR、正确诊断指数、阳性预测值、阴性预测值分别为:96.9%、67.1%、3.00、0.05、0.65、38.0%、99.1%;两筛查工具串联时灵敏度、特异度、+LR、-LR、正确诊断指数、阳性预测值、阴性预测值分别为:64.6%、93.3%、8.73、0.44、0.52、66.7%、93.3%。3.4ROC曲线3.4.1两筛查工具ROC曲线下的面积(AUC-ROC):修订后的COPD筛查问卷AUC-ROC为0.904;峰流速仪PEF%predAUC-ROC为0.912;两筛查指标并联时AUC-ROC为0.927;两筛查指标串联AUC-ROC为0.893,曲线下面积差异无统计学意义(P>0.05)。3.4.2两筛查工具的最佳截断点:峰流速仪PEF截断点为80%及90%时,综合筛查能力较好,截断点取80%时,敏感度76.9%、特异度84.7%、正确诊断指数0.62,且可识别30.8%轻度气流受限患者,85.7%中度气流受限患者,100%重度和极重度患者;截断点取90%时,敏感度84.6%、特异度66.1%、正确诊断指数0.51,可识别46.2%轻度气流受限患者,89.3%中度气流受限患者,100%重度和极重度患者。但峰流速仪PEF截断点取80%时,敏感性低于特异性,截断点为90%时,其敏感性高于特异性,且对GOLDⅠ和Ⅱ级敏感性增高,可发现更多早期患者,若继续提高截断点值的话,其筛查的特异性和正确诊断指数会明显下降,故最佳截断点为90%。修订后的COPD筛查问卷截断点为16.5分和17.5分,有较好的筛查结果,截断点为16.5分时敏感度、特异度、正确诊断指数分别为:84.6%、75.7%、0.60;截断点为17.5分时,上述指标分别为:83.1%、82.7%、0.66,故修订后的COPD筛查问卷≥17.5(18)分作为COPD最佳截断点,能获得更好地筛查效果。3.5.两筛查工具在不同情况下筛查COPD的情况:使用峰流速仪检测:不同GOLD等级COPD患者检出的敏感度不同,轻度30.8%、中度78.6%、重度和极重度均100%,不同程度COPD患者的敏感性不完全相同(P<0.01),进一步两两比较发现,峰流速仪PEF筛检的敏感性随病情的加重而增加;峰流速仪可以检出59.1%无症状COPD患者,有症状者敏感性上升至86.0%,差异有统计学意义(P<0.01);吸烟COPD组和非吸烟COPD组的敏感性为80.0%和40.0%,差异无统计学意义(P>0.05)。使用修订后的筛查问卷筛检:不同病情下的敏感性不同,轻度76.9%、中度85.7%、重度87.0%、极重度100%,敏感度与气流受限程度关系不大(P>0.05);有症状COPD组及无症状COPD组的敏感性分为93.0%和68.2%,差异有统计学意义(P<0.01);吸烟COPD组检出率88.3%,显著高于不吸烟COPD组40%,差异有统计学意义(P<0.01)。结论:1.针对社区COPD高危人群进行筛查,能获得较高的检出率,确诊者以早期COPD患者为主,且近1/3患者无明显症状,部分患者即使肺功能损失达50%以上,仍无明显症状,加之肺功能检查普及率低,故社区COPD漏诊率非常高。而针对高危人群进行COPD筛检,有助于提高COPD的检出率,减少早期及无症状患者的漏诊率,提高早期干预率。2.社区COPD患病危险因素非常多,男性、高龄、低BMI、吸烟史、低学历、职业粉尘/烟雾接触史等人群,患病可能性显著高于一般人群。提高社区群众对COPD危险因素的认识,增强早期防病意识,强化和落实控烟策略是非常有必要的。3.峰流速仪PEF及修订后的筛查问卷对鉴别COPD的有效性及综合诊断能力较好,可以作为我国社区COPD高危人群初筛的有效手段,尤其两筛查工具并联时可更好的发现COPD早期患者,