多器官功能障碍综合征 (2)课件

MultipleOrganDysfunctionSyndrome

多器官功能障碍综合征DepartmentofHepatobiliarySurgery,FuzhouGeneralHospital,

ZhangKunM.D多器官功能障碍综合征(2)概论多器官功能障碍综合征(2)MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官功能障碍或衰竭。多器官功能障碍综合征(2)

多器官功能不全首先由Tilney于1973年报道，当时命名为“序贯性系统器官衰竭”和“多系统器官衰竭”（MultipleSystemOrganFailure，MSOF）。随着临床和基础医学的进展，目前认为，MODS更能真实反映患者机体的病理状况，现统一改称MODS。多器官功能障碍综合征(2)病因MODS多继发于下列疾病：1、各种外科感染引起的脓毒症；2、严重创伤、烧伤或大手术致失血、缺水；3、各种原因的休克，心跳、呼吸骤停复苏后；多器官功能障碍综合征(2)4、各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤；5、合并脏器坏死或感染的急腹症；6、输血、输液、药物；7、患某些疾病的病人更容易发生MODS，如心脏、肝、肾的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等。多器官功能障碍综合征(2)患者如果原有某些疾病，在其基础上机体受到上述创伤，更易发生MODS：

1、慢性器官病变：如冠心病、肝硬化、慢性肾病等；

2、免疫功能低下：糖尿病、用免疫抑制剂（皮质激素、抗癌药物等）、营养不良等。多器官功能障碍综合征(2)发病机制

MODS的发病机制至今尚未完全清楚。总的来说，机体受到严重的损害因子侵袭，产生激烈的防御性反应，反应一方面可起稳定自身的作用，另一方面又可起损害自身的作用。如体液内出现大量细胞因子，炎症介质和其他病理性产物可以对细胞组织起各种损害作用，导致器官功能障碍，发生MODS。多器官功能障碍综合征(2)

组织缺血可由于休克、大量的失血失液、严重的损伤、心跳骤停等引起。此时的机体处于应激状况，产生儿茶酚胺、血管加压素等介质释放，致使血管收缩和微循环障碍。机体缺血后虽经过输液输血处理，组织得到血液再灌注，但曾受到缺血损害的细胞发生凋亡（胞壁皱缩、核固缩碎裂、染色体DNA断裂等），已使器官功能失常。多器官功能障碍综合征(2)例如：肠的缺血，再灌注损伤和严重损伤后，应激反应造成肠粘膜屏障破坏，由于肠管内有大量细菌，导致肠道细菌、内毒素移位，随之发生全身性内皮细胞活化，启动炎症介质和细胞因子释放，触发全身炎症反应，结果可使心、肺等器官受损。多器官功能障碍综合征(2)临床表现和诊断多器官功能障碍综合征(2)MODS的临床过程可有两种类型：速发型：是指原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。如ARDS+ARF、DIC+ARDS+ARF。此型发生往往由于原发急症严重。迟发型：是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为心血管、肾、肺的功能障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。此型的形成往往由于继发感染持续存在毒素或抗原等。多器官功能障碍综合征(2)利用化验、心电、影像、介入性监测等方法，可较早且较为准确地发现器官功能障碍。如：血气分析可以显示肺换气功能；尿比重和血肌酐等测定可以显示肾功能；心电图和中心静脉压、平均动脉压监测，可以显示心血管功能。MODS的诊断需要临床表现并结合医技检查结果综合分析来确定。多器官功能障碍综合征(2)MODS的初步诊断器官病症临床表现检测或监测心外周循环肺肾急性心力衰竭休克ARDSARF心动过速，心律失常无血容量不足的情况下血压降低，肢端发凉，尿少呼吸加快、窘迫，发绀，需吸氧和辅助呼吸无血容量不足的情况下尿少心电图失常平均动脉压降低，微循环失常血气分析有血氧降低等，监测呼吸功能失常尿比重持续在1.010±，尿钠、血肌酐增多多器官功能障碍综合征(2)

MODS的初步诊断器官病症临床表现检测或监测胃肠肝脑凝血功能应激性溃疡肠麻痹急性肝衰竭急性中枢神经功能衰竭DIC进展时呕血、便血腹胀，肠鸣音弱进展时呈黄疸，神志失常意识障碍，对语言、疼痛刺激等反应减退进展时有皮下出血瘀斑、呕血、咯血等胃镜检查见病变化验肝功能失常，血胆红素增多血小板减少，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，其他凝血功能试验也可失常多器官功能障碍综合征(2)预防

MODS一旦发生进展后死亡率高，抢救成功率低，预防具有事半功倍的特点。各个器官衰竭的预防各有特点。多器官功能障碍综合征(2)

预防MODS的基本要点：1、处理各种急症时均应有整体观点，尽可能达到全面的诊断和治疗，积极治疗原发病。2、重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧。3、预防感染是预防MODS极为重要的措施。多器官功能障碍综合征(2)4、尽可能改善全身情况，如体液、电解质和酸碱平衡、营养状态、心理活动等，因其与器官系统功能相关，给予免疫调理治疗。5、及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻断病理的连锁反应以免形成MODS。6、保护肠粘膜的屏障作用。多器官功能障碍综合征(2)AcuteRenalFailureARF

急性肾功能衰竭多器官功能障碍综合征(2)急性肾衰是指各种原因引起的急性肾功能损害，以及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变。是临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器官的功能障碍并存而构成MODS。

肾功能受损最突出表现是尿量明显减少。正常人24小时尿量为1000－3000ml，少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。

多器官功能障碍综合征(2)肾行使正常功能需要有足够的血液循环，完整的细胞功能及通畅的肾小管内液体流动。依据不同病因及早期处理的差异，临床上将急性肾衰竭分为三类。多器官功能障碍综合征(2)病因肾前性由于脱水、出血、休克等因素所致的血容量减少，均可引起肾血液灌注压力不足，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿。早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害，但若不及时处理，可发展为肾实质损害而成为肾性急性肾衰竭。多器官功能障碍综合征(2)

肾性

各种原因引起的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，肾缺血和中毒为其主要病变。肾缺血：由大出血、感染性休克、血清过敏反应等引起。肾中毒：由肾毒性物质引起。

多器官功能障碍综合征(2)肾后性

由于双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。常见原因：结石、盆腔肿瘤压迫输尿管等。解除梗阻后肾功能即可恢复。多器官功能障碍综合征(2)发病机制

肾血管收缩和肾小管细胞变性坏死是产生ARF的主要原因。多器官功能障碍综合征(2)

肾缺血当肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率（GFR）下降。

肾小管上皮细胞变性坏死肾毒性物质或肾持续缺血可使肾小管细胞变性坏死，肾细胞损伤后代谢障碍性钙内流，使胞浆内钙离子明显增加，激活钙依赖性酶，导致肾小管低氧性损伤。氧自由基及其他毒性物质可直接损害肾小管。多器官功能障碍综合征(2)

肾小管机械性堵塞是急性肾衰竭持续存在的主要因素。脱落的粘膜、细胞碎片等均可引起肾小管堵塞；滤过压力降低更加重了这一损害。严重挤压伤或溶血后产生的血红蛋白、肌红蛋白也可导致肾小管堵塞。

缺血-再灌注将加重器官的损害实质细胞的直接损伤，血管内中性粒细胞隔离及氧化物质和其他有害物质的释放，使肾实质损害加重。氧自由基的释放，使肾小管上皮细胞内膜发生脂质过氧化导致细胞功能障碍甚至死亡。再灌注损伤还可引起血管功能异常。多器官功能障碍综合征(2)

非少尿型急性肾衰竭是由于肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致。当仅有部分肾小管细胞变性坏死和肾小管堵塞，肾小管与肾小球损害不一致时，以及有些肾单位血流灌注量并不减少，血管并无明显收缩和血管阻力不高时，就会出现非少尿型急性肾衰竭。多器官功能障碍综合征(2)临床表现

少尿型AFR临床表现为少尿或无尿和多尿两个不同时期。多器官功能障碍综合征(2)

（一）少尿或无尿期是整个病程的主要阶段。一般为7～14天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。多器官功能障碍综合征(2)临床表现1.水电解质和酸碱平衡失调（1）水中毒：体内水分大量积蓄，导致高血压、心力衰竭、肺水肿及脑水肿，出现恶心、呕吐、头晕、心悸、呼吸困难、浮肿、嗜睡以及昏迷等症状。（2）高钾血症：是少尿无尿阶段最重要的电解质失调，是急性肾衰竭死亡的常见原因之一。当血钾升高到6.5mmol/L以上，可出现心肌纤颤或心跳骤停。多器官功能障碍综合征(2)（3）高镁血症：急性肾衰竭高血镁引起神经肌肉传导障碍，可出现低血压、呼吸抑制、麻木、肌力减弱、昏迷甚至心脏停搏。（4）高磷血症和低钙血症：60%～80%的磷转向肠道排泄时，与钙结成不溶解的磷酸钙而影响钙的吸收，出现低钙血症。低血钙可引起肌抽搐，并加重高血钾对心肌的毒性作用。多器官功能障碍综合征(2)（5）低钠血症：急性肾衰竭时，低血钠主要是水潴留的结果。同时还有以下情况可产生低钠血症：钠过多丢失，如呕吐、腹泻、大量出汗时；代谢障碍使“钠泵”效应下降，细胞内钠不能泵出，细胞外液钠含量下降；肾小管功能障碍，钠再吸收减少。（6）低氯血症：氯和钠往往是在相同比例下丢失，低钠血症常伴有低氯血症。若大量胃液丢失，如频繁呕吐时，氯比钠丢失更多。多器官功能障碍综合征(2)（7）酸中毒：代谢性酸中毒是急性肾衰竭少尿期的主要病理生理改变之一。

原因：酸性代谢产物如硫酸盐、磷酸盐等不能排除；肾小管功能损害丢失碱基和钠盐，以及氢离子不能与NH3结合而排出；无氧代谢增加，造成代谢性酸中毒并加重高钾血症。

表现：呼吸深而快，呼气带有酮味，面部潮红，并可出现胸闷、气急、软弱、嗜睡及神志不清或昏迷，严重时血压下降，心律失常，甚至发生心脏停搏。多器官功能障碍综合征(2)2.代谢产物积聚蛋白代谢产物（含氮物质）不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。若分解代谢增加，如伴有发热、感染、损伤时，血中尿素氮和肌酐快速增高，则病情严重，预后差。与此同时，血内其他毒性物质如酚、胍等增加，形成尿毒症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。并可合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等。多器官功能障碍综合征(2)

3.出血倾向及全身并发症由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，可出现出血倾向。常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血。消化道出血更加速血钾和尿素氮的增高。有时可发生弥散性血管内凝血（DIC）。由于ARF所致的一系列病理生理改变，毒素在体内的蓄积，可引起全身各系统的中毒症状。多器官功能障碍综合征(2)（二）多尿期24小时尿量增至400ml以上，即进入多尿期。一般历时14天。尿量不断增加，可达3000ml以上。多尿期尿量增加有三种形式：突然增加、逐步增加和缓慢增加。后者在尿量增加到一定程度时若停滞不前不再增加，提示肾有难以恢复的损害，预后不良。多尿期后处于恢复阶段，病人体质虚弱，有营养失调、贫血、消瘦、乏力。需待数月方能恢复正常。多器官功能障碍综合征(2)

（三）非少尿型急性肾衰竭

无少尿或无尿，每日尿量常超过800ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率也较低。临床表现轻，进展缓慢，需要透析者少，预后相对为好。但临床上不可忽视此型肾衰竭。多器官功能障碍综合征(2)诊断（一）详细询问病史及体格检查应注意有无各种引起低血压的原因，是否接受过输血，是否接受过经肾排泄或有肾毒性药物治疗。若有严重烧伤、创伤、感染及严重肝病时，应高度警惕有发生急性肾衰竭的可能。注意可能引起肾输尿管梗阻的各种因素。肾后性ARF常表现为突然无尿，全身症状往往不明显。心肺听诊可了解有无心力衰竭。额前和肢体水肿对ARF的原因及目前水、电解质平衡和心脏功能有提示作用。估计创伤严重程度亦有提示作用。多器官功能障碍综合征(2)（二）尿量及尿液检查1.精确记录每小时尿量。2.注意尿液物理性状。酱油色尿液提示有溶血或软组织严重破坏。3.尿比重或尿渗透压测定。肾前性急性肾衰竭时尿液浓缩，尿比重和渗透压高。肾性急性肾衰竭通常为等渗尿，尿比重恒定于1.010～1.014之间。4.尿常规检查。急性肾小管坏死时，可见肾衰管。大量蛋白和红细胞管型常提示为急性肾小球性肾炎。有白细胞管型提示为急性肾盂肾炎。多器官功能障碍综合征(2)（三）血液检查1.血常规检查。嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎可能。2.血尿素氮和肌酐。血肌酐和尿素氮呈进行性升高，每日血尿素氮升高3.6～7.1mmol/L，血肌酐升高44.2～88.4ummol/L。若尿素氮升高较肌酐明显，其比例大于20时提示有高分解代谢存在，常见于严重烧伤、脓毒症时。高分解代谢状态时，高血钾及代谢性酸中毒程度也增加，预后不佳。3.血清电解质测定，pH或血浆[HCO3－]测定，对ARF的进程及代谢紊乱的发现和及时处理至关重要。多器官功能障碍综合征(2)

（四）影像学检查

主要用于诊断肾后性ARFB超，可显示双肾大小及肾输尿管积水；X线、CT可显示尿结石梗阻部位及程度。

（五）肾穿刺活检通常用于没有明确致病原因的肾实质性ARF，如肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜等。多器官功能障碍综合征(2)预防ARF的治疗比较困难且死亡率较高，采取有效的预防措施十分重要。1.注意高危因素。及时处理可引起ARF的高危因素。

2.积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，接除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生。多器官功能障碍综合征(2)3.对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时，应用5%碳酸氢钠250ml硷化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他毒素损害肾小管上皮细胞。

4.在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。

5.出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性ARF发展为肾性ARF。多器官功能障碍综合征(2)治疗

治疗原则：若已发展到器质性急性肾衰竭，不论少尿或多尿型，都必须严密监护，包括：计出入水量，防止高血钾，维持营养和热量供给，防止和控制感染。多器官功能障碍综合征(2)（一）少尿期治疗治疗原则：维持内环境的稳定。高血钾为主要死亡原因，水中毒往往是医师的认识不足或处理不当所致。多器官功能障碍综合征(2)1.限制水分和电解质：严格记录24小时出入量。量出为入，以免引起水中毒。通过中心静脉压或肺动脉楔压监护血容量状况。严禁钾的摄入，包括食物和药物中的钾。除了纠正酸中毒外，一般不补充钠盐，血钠维持在130mmol/L左右即可。注意钙的补充。多器官功能障碍综合征(2)2.维持营养，供给热量目的：减少蛋白分解代谢至最低程度，减缓尿素氮和肌酐的升高，减轻代谢性酸中毒和高血钾。补充适量的碳水化合物能减少蛋白分解代谢。尽可能通过胃肠道补充。透析时应适当增加蛋白质的补充。注意维生素的补充。多器官功能障碍综合征(2)3.预防和治疗高血钾：高血钾是少尿期最主要的死亡原因。预防：严格控制钾的摄入，减少导致高血钾的各种因素，如控制感染、清除坏死组织、纠正酸中毒等。治疗：血钾＞5.5mmol/L时：10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓慢注射或加入葡萄糖液中滴注；或5%碳酸氢钠100ml静脉滴注；或25g葡萄糖+胰岛素6u缓慢静脉滴注。血钾＞6.5mmol/L或心电图有高血钾改变时：透析治疗。

多器官功能障碍综合征(2)

4.纠正酸中毒：一般情况下，ARF所致酸中毒发展较慢，并可通过呼吸代偿，往往并不需要紧急处理。当血浆[HCO3－]低于15mmol/L时才应用碳酸氢盐治疗。血液滤过是治疗严重酸中毒的最佳方法。

5.严格控制感染：预防感染和治疗已存在的感染是减缓ARF发展的重要措施。

应用抗生素时，应避免有肾毒性及含钾药物，并根据其半衰期调整用量和治疗次数。多器官功能障碍综合征(2)6.血液净化：是救治ARF有效的手段。当保守治疗无效而出现以下情况，应采用血液净化技术：血肌酐＞442umol/L，血钾＞6.5mmol/L，严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，出现水中毒症状和体征。常用的方法有：血液透析、腹膜透析、单纯超滤和（或）序贯超滤、连续性动静脉血液滤过（CAVH）、连续性动静脉血液滤过和透析（CAVHD）、连续性静脉与静脉血液滤过（CVVH）和连续性静脉与静脉血液滤过和透析（CVVHD）。多器官功能障碍综合征(2)

（二）多尿期的治疗

多尿期初，尿量虽有所增加，但肾的病理改变并未完全恢复，病理生理改变仍与少尿期相仿；当尿量明显增加时，又面临水、电解质失衡状态；这一阶段全身情况仍差，蛋白质不足，虚弱，易于感染。为此，必须认真对待，不能放松警惕。治疗上应根据不同时期的特点进行处理。多器官功能障碍综合征(2)治疗原则：保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生。补液量一般为前一天尿量的2/3或1/2，呈轻度负平衡又不出现脱水现象即可。电解质补充根据血中水平及体征衡量。多尿期可由于水、电解质失衡，感染等导致死亡，应坚持监测治疗。

多器官功能障碍综合征(2)急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

急性呼吸窘迫综合症是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。多器官功能障碍综合征(2)病因1、直接原因：包括误吸综合症、溺水、吸入毒气或者烟雾、肺挫伤、肺炎及机械通气引起的肺损伤。2、间接原因：包括各类休克、脓毒症、急性胰腺炎、大量输库存血、脂肪栓塞及体外循环。多器官功能障碍综合征(2)病理生理各种诱发病因导致肺泡或（和）肺血管内皮受损后，在多种介质和因子（如补体C3a、C5a、激肽、色胺、肿瘤坏死因子、血小板活化因子等）的作用下，血管通透性增高，血液成分渗漏，肺间质发生水肿，并有白细胞侵润和红细胞漏出。肺泡水肿导致Ⅰ型细胞变质，为Ⅱ型细胞替代，肺泡表面活性物质减少，活性降低，为透明膜和血性液充斥，直接造成肺内气体交换不全，引起低氧血症。多器官功能障碍综合征(2)临床表现

ARDS一般在肺损伤后12~72小时发生，主要表现为严重的呼吸困难和顽固性低氧血症。血流动力学表现为肺毛细血管楔压（PCWP）正常（＜18mmHg），而肺血管阻力（PVR）和肺动脉压（PA）升高；X线显示双肺有弥漫性片状浸润和非心源性肺水肿。ARDS在治疗后一般在2周后开始逐渐恢复，2~4周内的死亡率最高。多器官功能障碍综合征(2)间接原因引起的ARDS临床过程可分为四期：Ⅰ期：原发病的临床表现和体征（如创伤、休克等）。呼吸频率稍增快，X线胸片正常，动脉血气PaCO2稍低。Ⅱ期：发病后24~48小时，呼吸急促，浅快，呼吸困难，发绀加重，肺听诊，X胸片仍然可以正常。动脉血气为轻度低氧血症，低碳酸血症。多器官功能障碍综合征(2)Ⅲ期：进行性呼吸困难，发绀明显，双肺散在干湿罗音。X胸片双肺弥散性小斑片浸润，以周边为重。动脉血气中度以上低氧血症，合并呼吸性碱中毒。Ⅳ期：呼吸极度困难，因缺氧而引起脑功能障碍，神志恍惚或昏迷，肺部罗音明显增多，可有管状呼吸音。X胸片双肺小片状阴影，并有融合形成大片阴影。动脉血气重度低氧血症和高碳酸血症，呼吸性碱中毒，代谢性酸中毒。多器官功能障碍综合征(2)诊断呼吸频率超过30次/分、有呼吸窘迫或烦躁不安等，行理学检查和X线、心电图等检查，如果排除气道阻塞、肺部感染、肺不张、急性心力衰竭等，应考虑ARDS。进一步监测血气变化和呼吸功能等，以明确ARDS的诊断。多器官功能障碍综合征(2)1.血气分析：对ARDS诊断和病情判断有重要意义。ARDS初期临床症状不严重时，动脉血氧分压（PaO2）就可降至60mmHg（正常为90mmHg）。PaO2可随吸入氧浓度（FiO2）增加而增高，已用呼吸机支持时，应以PaO2/FiO2的数值表示呼吸衰竭程度。ARDS初期呼吸频率加快，或用呼吸机过度换气，可使动脉血二氧化碳分压（PaCO2）降低＜36mmHg（正常为40mmHg）；进展后期PaCO2增高，提示病变加重。多器官功能障碍综合征(2)

2.呼吸功能监测包括肺泡-动脉血氧梯度（A-aDO2）、死腔-潮气量之比（VD/VT）、肺分流率（QS/QT）、吸气力、有效动态顺应性（EDC）、功能性残气量（FRC）等。A-aDO2反映肺泡功能，VD/VT反映肺排出CO2的能力，QS/QT反映肺血管变化对换气的影响，以上三项监测结果在ARDS时均增加。吸气力、EDC和FRC均反映通气的能力，在ARDS时降低。多器官功能障碍综合征(2)3.血动力学监测置入Swan-Ganz漂浮导管，监测肺动脉压（PAP）、肺动脉楔