海南省手术部（室）护理质量标准2017版

海南省手术部（室）护理质量标准(2017版）,,,,,,

指标类别,项目,,,,质量标准,备注

结构指标（每年查一次）,一、设置与布局,,,1,洁净手术部设置洁净手术室间数应根据医院类型、床位数和年手术例量核定。手术室间数按外科系统床位数确定时，按1：20～1：25比例计算，即每20床～25床设1间手术室。也可按以下方式计算：A=B×365/(T×W×N），公式中：A—手术室数量；B—需要手术病人的总床位数；T—平均住院天数；W—手术室全年工作日；N—平均每个手术室每日手术台数,

,,,,2,手术部（室）应独立成区，并宜与其有密切关系的外科重症护理单元临近，与放射科、病理科、消毒供应中心、输血科等部门联系便捷。医院宜设立急诊手术患者绿色通道,

,,,,3,洁净手术部平面必须分为洁净区与非洁净区，洁净区与非洁净区之间的联络必须设缓冲室或传递窗,

,,,,4,手术室功能布局应符合手术无菌技术的原则，并应做到联系便捷、洁污分明,

,,,,5,各工作区域功能与实际工作内容保持一致,

,,,,6,护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行,

,,,,7,每2间～4间洁净手术室应单独设立1间刷手间，刷手间不应设门；当刷手池在洁净走廊上时，应不影响交通和环境卫生,

,,,,8,手术间温度保持在21～25℃，相对湿度30～60％,

,,,,9,手术室建筑装饰应遵循不产尘、不易积尘、耐腐蚀、耐碰撞，不开裂、防潮防霉、容易清洁、环保节能和符合防火要求的总原则。洁净手术部内墙面下部的踢脚不得突出墙面；踢脚与地面交界处的阴角应做成R≧30mm的圆角。其他墙体交界处的阴角宜做成小圆角，吊顶、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁。Ⅲ、Ⅳ级洁净辅助用房可设外窗，但应是不能开启的双层玻璃密闭窗或两道窗,

,,,,10,防火材料提供相应证明，手术室有备案,

,二、设备配备,,,1,手术室内设置的插座、开关、器械柜、观片灯均应嵌入墙内，不得突出墙面,

,,,,2,手术室内普通照明灯应为嵌入式密封灯带，保证性能完好。防辐射手术室门上方，还应设置红色安全警示标志灯,

,,,,3,手术部应采用独立双路电源供电,

结构指标（每年查一次）,二、设备配备,,,4,有生命支持电气设备的手术室必须设置应急电源。自动恢复供电时间符合下列要求：生命支持电气设备能实现在线切换；非治疗场所和设备应小于15s；应急电源工作时间不应小于30min★,

,,,,5,每个手术室设独立专用配电箱，箱门不应开向手术室内,

,,,,6,手术室内基本设施配备齐全，仪器、设备、器械等物品完好无损并处于备用状态。手术室应配备：无影灯、手术台、计时器、医用气源装置、麻醉气体排放装置、医用吊塔、吊架、免提对讲电话、观片灯、保暖柜、药品柜、器械柜、麻醉柜等，洁净手术室还应配备净化空调参数显示调控面板,

,三、人员配备,,,1,根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于3∶1,

,,,,2,手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%,

,,,,3,手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验,

,四、护士权利,,,1,护士执业按照国家规定获取工资报酬、享有福利待遇、参加社会保险的权利,

,,,,2,护士获得有从事护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务的权利,

过程指标（每季度查一次）,五、患者安全目标,（一）确保手术患者安全,1.手术安全核查,1,有手术患者术前准备的管理制度及相关规定,

,,,,2,所有手术患者佩戴腕带★,

,,,,3,至少使用两种方法识别患者（姓名、病历号等）★,

,,,,4,患者入室前护士核对身份正确★,

,,,,5,患者转科交接时执行身份识别制度和流程★,

,,,,6,有手术患者交接制度并执行,

,,,,7,有手术部位识别标示相关制度与流程★,

,,,,8,患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位★,

,,,,9,护士知晓手术部位识别标示相关制度与流程,

,,,,10,有手术安全核查与手术风险评估制度与流程★,

,,,,11,实施“三步安全核查”（麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前），并正确记录★,

过程指标（每季度查一次）,五、患者安全目标,（一）确保手术患者安全,2.手术物品清点,1,有手术物品清点制度，有实施记录★,

,,,,2,有不同类型手术界定手术物品清点清单,

,,,,3,护士掌握手术物品清点时机（即手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝完皮肤后。增加清点次数时机：术中需交接班、手术切口涉及两个及以上部位或腔隙，关闭每个部位或腔隙时均应清点，如关闭膈肌、子宫、后腹膜等），并正确执行★,

,,,,4,手术物品清点应遵循双人逐项清点原则、同步唱点原则、逐项即刻记录原则及原位清点原则★,

,,,,5,手术物品清点时，应双人查对手术物品的数目及完整性,

,,,,6,手术切口内应使用带显影标记的敷料，每批次显影敷料使用前均进行透视检测，资料保存备案★,

,,,,7,有清点意外情况的处理流程,

,,,,8,护士知晓清点意外情况的处理流程,

,,,3.手术标本管理,1,建立手术标本管理制度,

,,,,2,手术标本遵循即刻核对原则（由手术医生与洗手护士共同核对确认）★,

,,,,3,手术标本收集应使用专用标本袋，标本袋的标签上详细注明患者科别、姓名、住院号、标本名称、送检日期等,

,,,,4,常规病理标本固定液量应为标本体积的3-5倍★,

,,,,5,设有专门标本柜保存，柜门应上锁，护士班班清点交接,

,,,,6,手术标本有登记，送检有病理科签收,

,,,,7,术中冰冻标本即刻送检，送检前，洗手护士、巡回护士应与手术医生核对送检标本的来源、数量，无误后方可送检★,

,,,,8,有胎盘、死胎死婴、残肢处理的相关规定并执行,

,,（二）改进有效沟通的程序、步骤,,1,有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程,

,,,,2,护士知晓口头医嘱执行的相关制度与流程，并正确执行,

过程指标（每季度查一次）,五、患者安全目标,（三）执行手卫生规范,,1,手卫生设施齐全:配备流动水、非接触式水龙头、洗手液、手消毒剂、擦手纸、垃圾桶、张贴六步洗手法图示，外科手消毒还应配备时钟、镜子,

,,,,2,有执行手卫生的监管措施,

,,,,3,护士掌握洗手时机：接触患者前、清洁或无菌操作前、接触患者血液后、接触患者后、接触患者周围环境后,

,,,,4,正确掌握洗手和手消毒的指征（当手部有血液或其它肉眼可见的污染时，采用洗手液流动水洗手；无血液或其它肉眼可见的污染时可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手）,

,,,,5,有外科手消毒操作规程的宣教、图示,

,,,,6,医务人员外科手消毒方法正确,

,,（四）“危急值”管理,,1,护士知晓专科常见危急值★,

,,,,2,护士知晓接获流程★,

,,,,3,危急值登记本记录完整★,

,,（五）用药安全,1.药物贮藏管理,1,基数药品账物相符，标识清楚，定量、定点、分类放置,

,,,,2,药名相似、包装相似、一品多规或多剂型药物的存放有明显的警示,

,,,,3,药物分病人、分种类单独放置，标识清楚,

,,,,4,药物贮藏区域每日有温、湿度（温度控制在10-30℃，湿度控制在35%-75%）监测记录,

,,,2.给药管理,1,有手术中安全用药制度,

,,,,2,有专科基本药物配伍禁忌目录,

,,,,3,药物开启标识符合要求,

过程指标（每季度查一次）,五、患者安全目标,（五）用药安全,2.给药管理,4,科内常见药物严重不良反应有处理提醒指引，有培训考核记录,

,,,,5,所有药物有给药医嘱,

,,,,6,正确执行给药医嘱(即正确病人，正确药物，正确的时间，正确的剂量，正确浓度，正确途径，正确方法，正确的速度等),

,,,,7,护士知晓药物的作用、不良反应、注意事项,

,,,,8,护士知晓药物不良反应报告流程及意外情况的处理,

,,,3.药物冰箱管理,1,配有药物冰箱或无霜冰箱,

,,,,2,冰箱清洁无杂物,

,,,,3,冰箱温度控制在2-8℃，特殊药物根据药品储存要求,

,,,,4,冰箱温度每天上午和下午各监测1次，并有记录,

,,,,5,冰箱每月至少除霜1次（不需要除霜冰箱除外），并有记录,

,,,,6,温度异常＞8℃、＜2℃有处理并记录,

,,,,7,护士知晓冰箱温度异常处理流程,

,,,4.高危药品管理,1,高危药物有审批表，帐物相符，有警示标识,

,,,,2,贮存温度、湿度、避光符合药物存放要求,

,,,,3,护士知晓高危药物的标识,

,,,,4,高浓度电解质单独存放，标识醒目,

,,,,5,配置与使用时双人核对并签名,

,,（六）意外伤害管理,1.坠床/跌倒风险管理,1,有患者跌倒、坠床的防范措施,

,,,,2,有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程,

,,,,3,护士知晓发生坠床、跌倒的处置及报告程序,

过程指标（每季度查一次）,五、患者安全目标,（六）意外伤害管理,2.压力性损伤风险管理,1,手术部有压力性损伤风险评估与报告制度,

,,,,2,压力性损伤风险评估准确，评估有记录,

,,,,3,有压力性损伤的预防措施,

,,,,4,压力性损伤预防措施落实到位并有记录,

,,,3.不良事件上报,1,护士知晓不良事件报告流程,

,,,,2,主动、及时上报不良事件★,

,,,,3,Ⅰ级、Ⅱ级不良事件及Ⅲ级、Ⅳ频发的不良事件须做RCA分析，有改进，有记录,

,,,,4,有改进成效前后数据对比,

,六、护理管理与质量持续改进,（一）建立手术室质量与安全管理体系,,1,手术部设立护理质量与安全管理组织，人员构成合理、职责明确,

,,,,2,有年度护理质量工作计划，护理质量工作计划落实应≥90%,

,,,,3,护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求,

,,,,4,有手术部工作制度及岗位职责,

,,,,5,相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责（包括各级人员及各班岗位职责）,

,,,,6,有突发事件应急预案（至少包括停电、停水、停氧和火灾），有演练记录,

,,,,7,火灾应急预案至少每年演练1次，有记录,

,,（二）质量改进项目,,1,以手术室专科敏感指标作为质量改进项目,

,,,,2,护士知晓科室质量改进项目,

,,,,3,有改进项目的原始数据,

,,,,4,有改进成效前后数据对比,

,,,,5,修订或制订流程，核心流程有FMEA分析（至少1-2项）,

过程指标（每季度查一次）,七、医院感染的预防与控制,（一）医院感染质量与监测,,1,有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训与考核，有记录,

,,,,2,每季度对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录,

,,,,3,手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前30min～2h，剖宫产手术应在断脐后执行,

,,（二）环境管理,,1,人员由非洁净区进入洁净区应经过换鞋、更衣；大型设备由非洁净区进入洁净区应经过卫生处置。医务人员与患者进入口宜分设,

,,,,2,手术室的门应关闭，尽量减少人员出入,

,,,,3,洁净手术室应规定和控制室内医护人员的设定人数，设计负荷以设定人数为基础。当不能提出设定人数时，设计负荷可按以下人数计算：Ⅰ级12人～14人，Ⅱ级10人～12人，Ⅲ、Ⅳ级6人～10人（普通手术室参照Ⅲ、Ⅳ级洁净手术室）,

,,（三）无菌物品管理,,1,无菌物品存放区的温度低于24℃，相对湿度低于70%,

,,,,2,无菌物品放置在架上或柜内，位置固定，标识清楚,

,,,,3,无菌物品存放架或柜应距地面高度≥20㎝、距离墙≥5㎝、距天花板≥50㎝,

,,,,4,无菌物品按失效日期先后顺序放置,

,,,,5,无菌物品清洁、干燥，接触无菌物品前应洗手或手消毒,

,,,,6,普通棉布材料包装的无菌物品有效期不超过7d；医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为30d；一次性医用皱纹纸、一次性医用无纺布、一次性纸塑袋、硬质容器包装的无菌物品，有效期为180d,

,,,,7,无菌物品包装完好，无过期,

,,,,8,一次性使用无菌物品去除外包装后，放入无菌物品存放区,

,,,,9,无菌物品包装一经打开，使用时间不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h,

,,,,10,手术室自行消毒的手术器械及物品有标识及有效日期，使用者知其含义,

,,（四）无菌技术,,1,各项无菌技术（如：穿无菌手术衣、戴手套、铺置无菌器械台等）符合要求,

,,,,2,一般手术操作戴外科口罩；呼吸道传染病患者手术时，戴N95口罩,

,,,,3,口罩佩戴方法正确,

过程指标（每季度查一次）,"八、患者

服务",（一）输血制度,,1,交叉配血、采血，输血查对方法正确（三查八对、两名医务人员同时查对）

★,

,,,,2,输血查对内容正确（血液质量、患者信息等）

★,

,,,,3,输血前由两名有执照的医护人员共同检查核对

★,

,,,,4,一袋血必须在4小时内输完,

,,,,5,血小板及冷沉淀应以患者可耐受的最快速度输注,

,,,,6,"遵循先慢后快原则（开始前15min慢速滴注，2ml/min,无不良反应者根据病情和年龄予以调整，一般成人2ml/kg.h）",

,,,,7,年老体弱、婴幼儿及心肺功能障碍，输血速度慢(1ml/kg.h),

,,,,8,急性失血性并伴有休克者，应快速加压输血,

,,,,9,血液取回后尽快输注，不得自行贮存。（红细胞类应离开冰箱后30分钟内开始输注，一般输注不超过4小时；血小板、冷沉淀要立即输注，一般在20分钟内输注完毕；新鲜冰冻血浆30分钟内开始输注，一般在20分钟内输注完。）,

,,,,10,用血科室不得自行贮存，特殊原因延误，可置输血科（血库2-6℃）储血冰箱暂存,

,,,,11,同时输用多种成分血时，应先输血小板、冷沉淀等，再输新鲜血，最后输库血,

,,,,12,输血评估记录完整：输血开始前、输血开始时、输血开始后15min、输血期间每小时、输血完成后、输血完成后4h,

,,,,13,护士知晓输血反应处理流程

,

,,,,14,输血后处置符合要求

,

,,（二)手术体位管理,,1,有手术患者体位安全管理规定,

,,,,2,患者体位摆放正确,

,,(三)手术患者转运,,1,转运前有患者病情评估,

,,,,2,评估转运车性能完好,

,,,,3,转运有医护人员陪同,

,,,,4,转运应约束病人,

,,,,5,转运交接记录完整,

过程指标（每季度查一次）,九、患者和家属的权利,（一）保护患者隐私,,1,操作时避免身体过多暴露,

,,,,2,不与无关人员谈论病情,

,,,,3,人员离开电脑时，退出电脑界面或有屏保,

,,（二）满足患者的特殊需求,,1,护士了解患者的特殊需求,

,,,,2,护士尊重并满足患者特殊需求（如宗教、语言等）,

,十、患者及其家属的教育,（一）健康教育,,1,术前健康教育内容包括：介绍环境、病人入室前的准备、术中配合等,

,,,,2,护士能够提供书面或其它方式的宣教材料,

,十一、患者评估,（一）术前患者评估,,1,有择期手术术前访视制度,

,,,,2,知晓患者病情和手术方式,

,,,,3,知晓患者术前准备,

,,,,4,了解患者及家属心理方面的准备，给予心理疏导,

,十二、设施管理与安全,（一）抢救车管理,,1,执行“五定原则”，并有记录。（即定专人管理、定点放置、定数量、定时检查维修、定期消毒灭菌）,

,,,,2,抢救车药品、物品按专科治疗特色配备，重要和常用的药品、物品放在易取的位置，以单位时间抢救人次定量,

,,,,3,抢救车保持完好，备用状态★,

,,,,4,打开条件仅限抢救病人和常规检查,

,,,,5,护士每日/每班检查封条是否完好，护长每月检查1次有记录,

,,,,6,抢救车打开后要检查车内药品、物品数量、质量，核对封车管理，并做好登记,

,,（二）仪器设备维护和使用,,1,仪器定位放置，专人管理，按医院规定有运行检查及记录，处于完好备用状态。性能不良应有警示标识,

,,,,2,护士知晓紧急抢救生命设备位置，紧缺时最近取用途径,

过程指标（每季度查一次）,十二、设施管理与安全,（二）仪器设备维护和使用,,3,护士知晓仪器设备清洁、消毒方法,

,,,,4,仪器设备每周清洁、维护，有记录，每年检测1-2次有记录,

,,,,5,除颤仪每日自检有记录,

,,,,6,吸引器处于备用状态,

,,,,7,氧气筒固定良好，“满”、“空”标识清楚，处于备用状态,

,,,,8,护士正确使用本科室常用仪器设备,

,,（三)有害化学物质管理,,1,科内有有害化学物质的目录,

,,,,2,护士知晓科内备用的有害化学物质种类,

,,,,3,易燃易爆物品贮存专柜加锁，专人（至少2人）管理,

,,,,4,易燃易爆物品贮存要求隔热，防潮，严禁烟火，有相应防火设施,

,,,,5,有害化学物品单独存放，标识清楚并上锁,

,,,,6,护士知晓有害化学物品溢出处理流程,

,,,,7,科内备有有害化学物品溢出包,

,,,,8,使用有害化学物品按要求做好个人防护,

,十三、员工资格和教育,（一）员工素养,,1,根据不同患者需求，提供个性化护理服务,

,,,,2,尊重患者人格与权利，不分民族、性别、地位，职位，平等对待患者,

,,,,3,对患者有问必答，耐心解释,

,,（二）继续教育管理,,1,有分层培训、考核有记录，护士知晓培训内容,

,,,,2,有护理业务查房,

,,,,3,有教学查房,

过程指标（每季度查一次）,十三、员工资格和教育,（二）继续教育管理,,4,每年至少培训考核CPR一次，并有记录,

,,,,5,新入职护士培训符合国家卫生计生委《新入职护士培训大纲（试行）》要求,

,,,,6,国家及省级颁布的新行业标准和规范等护理相关内容有培训，专科内容有考核,

,,,,7,新开展业务和技术、新用药物和设备有培训和考核，有记录,

,十四、主管、领导和指导,（一）护理管理,,1,护士长、护士知晓本岗位职责、工作标准、护理工作制度,

,,,,2,护士长有年、月工作计划，周重点,

,,,,3,护士长了解当日手术危重、高风险患者等,

,,,,4,根据科室工作量弹性排班,

,,,,5,手术人员安排符合护士能级对应,

,,,,6,有护士量化标准及考核记录,

,,,,7,有绩效考核方案,

,,,,8,护士知晓本科室绩效方案及标准,

,,,,9,有人力资源调配方案,

,,,,10,护士知晓紧急人力资源调配,

结果指标（每月查一次）,十五、监测指标名称、计算公式,,,监测指标名称、计算公式及参考值,,判断及依据

,,,,1,手术安全核查执行率=执行手术安全核查例数/同期抽查手术患者人数*100%参考值：手术安全核查执行率100%,"1.指在麻醉开始前、手术开始前和手术结束患者离开手术室前，由手术医生、麻醉医生及手术室护士三方按照《手术安全核查表》的内容依次进行核查。

2.依据：2010年国家卫生厅关于印发《手术安全核查制度》的通知"

结果指标（每月查一次）,十五、监测指标名称、计算公式,,,监测指标名称、计算公式及参考值,,判断及依据

,,,,2,手术安全核查正确率=执行手术安全核查正确例数/同期抽查的手术患者总例数*100%参考值：手术安全核查执行率100%,"1.依据同上

2.判断：手术安全核查时机、方法、内容及记录均正确"

,,,,3,手术部位标识执行率=实际手术部位标识例数/同期抽查手术部位标识适用范围患者总例数*100%参考值：手术部位标识执行率100%,"1.指患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。

2.依据：卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知"

,,,,4,手术物品清点正确执行率=正确执行手术物品清点例数/同期抽查手术物品清点总例数*100%参考值：手术物品清点正确执行率100%,依据《手术室护理实践指南》第七篇，细化手术物品清点评价标准，100%执行标准判断为正确执行

,,,,5,手术标本漏送、遗失发生率=同期手术标本漏送、遗失发生例数/统计周期内留取标本总例数*1000‰参考值：手术标本漏送、遗失发生率0,1.手术标本在规定时间内未及时送检判断为手术标本漏送；手术标本丢失，最终无法进行病理检查判断为手术标本遗失2.依据：《手术室护理实践指南》-手术标本管理

,,,,6,压力性损伤风险评估执行率=压力性损伤风险评估例数/同期抽查压力性损伤风险评估适用范围患者总例数*100%参考值：指标上升,"1.细化压力性损伤风险评估适用范围（包括手术时间、手术体位、估计出血量、手术患者年龄、术前营养状况、运动及感觉障碍、合并心血管疾病及糖尿病等）

2.对适用范围的高危压力性损伤手术患者实施压力性损伤风险评估。"

结果指标（每月查一次）,十五、监测指标名称、计算公式,,,7,住院患者手术压力性损伤发生率=同期有一处或多处压力性损伤的患者例数/统计周期内所有住院手术患者*1000‰参考值：指标下降,"1.指患者手术过程中发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。可表现为局部组织受损但皮肤完整，或开放性溃疡并可能伴有疼痛

2.依据：美国国家压疮咨询委员2016年最新压疮指南"

,,,,8,护理人员手卫生依从性=手卫生执行次数/同期检查总次数*100%参考值：护理人员手卫生依从性95%,"1.手卫生包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。2.依据：医务人员手卫生规范

(WS/T313-2009)"

,,,,监测指标名称、计算公式及参考值,,判断及依据

,,,,9,外科手消毒正确率=护理人员正确执行外科手消毒次数/同期抽查总次数*100%参考值：外科手消毒正确率100%,"按照医务人员手卫生规范

(WS/T313-2009)执行外科手消毒"

"备注：适用于所有二、三级综合医院。标准分为基本标准和核心条款，“核心条款”为保持医院的医疗质量与患者安全，对于最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志