慢性肾脏病非透析患者经济毒性现状及影响因素分析附有答案

慢性肾脏病非透析患者经济毒性现状及影响因素分析[复制]尊敬的病友，您好!我们在对慢性肾脏病非透析患者进行一项经济毒性现状及影响因素的调查研究，目的是调查慢性肾脏病非透析患者经济毒性状况及其影响因素，从而为以期为制定更加普惠可及的医疗保健政策和方案提供依据，以减轻慢性肾脏病非透析患者的经济负担，所有的信息只为了研究使用，对外保密，调查采用匿名的方式，且对您的住院和治疗不造成任何影响，请您在所选内容后的方框内打“√”或在问题后相应的横线上填写相关的内容，谢谢您的合作，祝您早日康复!一、一般资料1.住院号[填空题]_________________________________2.性别[单选题]○男○女3.年龄[单选题]○＜60○≥604.婚姻状况[单选题]○已婚○其他5.文化程度[单选题]○初中及以下○高中或中专○大专及以上6.是否在职[单选题]○是○否7.家庭人均月收入[单选题]○＜2500○2500-5000○>50008.原发病[单选题]○肾小球肾炎○高血压肾病○糖尿病肾病○其他疾病9.CKD病程[单选题]○＜1年○1-5年○>5年10.CKD分期[单选题]○1-3期○4-5期11.合并症及其他慢病史[填空题]_________________________________二、经济毒性综合评分量表12.此量表是为了全面了解您在接受治疗后目前的经济状况，请在选择合适的答案，以表明在过去的7天中最适合您的情况[矩阵量表题]完全没有有一点有一些相当多非常多1．我有足够的存款、退休金或资产来支持我的医疗费用○○○○○2．我自费的医疗费用超出了我的预期○○○○○3．由于我的疾病或治疗，我担心将来会有经济问题○○○○○4．对于治疗疾病的总开销我感到自己没有选择的余地○○○○○5．不能像以前那样工作和做出贡献，让我感到很沮丧○○○○○6．我对目前的经济状况较为满意○○○○○7．我有能力支付我的每月日常开销○○○○○8．我有经济压力○○○○○9．我很担心我是否能维持目前的工作和收入○○○○○10．由于疾病或治疗，已经使我对目前的经济状况不满意○○○○○11．我认为我的经济状况在我的掌控范围内○○○○○三、社会支持评定量表：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况，请选择合适的答案13.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友[单选题]○一个也没有○1-2个○3-5个○6个或6个以上14.近一年来，您[单选题]○远离家人且独居一室○住处经常变动，多数和陌生人住在一起○和同学、同事或朋友住在一起○和家人住在一起15.您与邻居[单选题]○相互之间从不关心，只是点头之交○遇到困难可能稍微关心16.从家庭成员得到的支持和照顾：[矩阵单选题]无极少一般全力支持夫妻（恋人）○○○○父母○○○○儿女○○○○兄弟姐妹○○○○其他成员（如嫂子）○○○○17.过去，您在遇到“急难”情况时，是否有人或机构给您提供经济支持或解决问题的方法[单选题]○无○有18.如果有提供帮助，帮助者是？此题可多选[多选题]□配偶□其他家人□朋友□亲戚□同事□工作单位□民政、社区等官方或半官方组织□宗教、社会团体等非官方组织□其他依赖于第17题第2个选项19.您遇到烦恼时的倾诉方式[单选题]*○从不向任何人诉说○只向关系极为密切的1-2人诉说○如果朋友主动询问时说出来○主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解20.您遇到烦恼时的求助方式[单选题]*○只靠自己，不接受别人帮助○很少请求别人帮助○有时请求别人帮助○有困难时经常向家人、亲人、组织求援21.对于团体如党团组织、宗教组织、工会、学生会等组织活动，您[单选题]*○从不参加○偶尔参加○经常参加○主动参加并积极活动四、心理弹性量表22.下表是用于评估心理弹性水平的自我评定量表。请根据过去一个月您的情况，对下面每个阐述，选出最符合您的一项。注意回答这些问题没有对错之分[矩阵量表题]*从来不很少有时经常一直如此我能适应变化○○○○○我有亲密、安全的关系○○○○○有时，命运或上帝能帮忙○○○○○无论发生什么我都能应付○○○○○过去的成功让我有信心面对挑战○○○○○我能看到事情幽默的一面○○○○○应对压力使我感到有力量○○○○○经历艰难或疾病后我往往会很快恢复○○○○○事情发生总是有原因的○○○○○无论结果怎样，我都会尽自己最大努力○○○○○我能实现自己的目标○○○○○当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃○○○○○我知道去哪里寻求帮助○○○○○在压力下，我能够集中注意力并清晰思考○○○○○我喜欢在解决问题时起带头作用○○○○○我不会因失败而气馁○○○○○我认为自己是个强有力的人○○○○○我能做出不寻常的或艰难的决定