起搏器心电图

关于起搏器心电图基本的起搏器心电图右心室起搏的心电图心室起搏和记忆效应心室起搏时的心房激动模式室性融合搏动左心室起搏心电图第2页,共68页，2024年2月25日，星期天右心室起搏的心电图右室心尖部起搏第3页,共68页，2024年2月25日，星期天右心室起搏的心电图右室心尖部起搏第4页,共68页，2024年2月25日，星期天右心室起搏的心电图右心室流出道起搏第5页,共68页，2024年2月25日，星期天心室起搏和记忆效应起搏后的一段时间内,心脏似乎能记住那些不正常的除极记忆效应(负向T波)的持续时间依赖于起搏的持续时间第6页,共68页，2024年2月25日，星期天心室起搏和记忆效应起搏前第7页,共68页，2024年2月25日，星期天心室起搏和记忆效应起搏中第8页,共68页，2024年2月25日，星期天心室起搏和记忆效应起搏后第9页,共68页，2024年2月25日，星期天心室起搏时的心房激动模式起搏时的房室分离第10页,共68页，2024年2月25日，星期天心室起搏时的心房激动模式起搏时的逆向室房传导第11页,共68页，2024年2月25日，星期天心室起搏时的心房激动模式起搏时的心房颤动第12页,共68页，2024年2月25日，星期天室性融合搏动第13页,共68页，2024年2月25日，星期天室性融合搏动第14页,共68页，2024年2月25日，星期天室性伪融合搏动起搏器刺激落入心室肌的绝对不应期,不能除极心室的任何部位除极仅仅来源于一个激动点第15页,共68页，2024年2月25日，星期天室性伪融合搏动第16页,共68页，2024年2月25日，星期天等电位室性融合搏动当体表心电图上看不见QRS波时,起搏器功能有可能还是正常的.第17页,共68页，2024年2月25日，星期天等电位室性融合搏动第18页,共68页，2024年2月25日，星期天等电位室性融合搏动

1观察不同的心电图导联,将会看见室性融合波的QRS波群

2检查心电图导联是否存在起搏的P波.第19页,共68页，2024年2月25日，星期天左心室起搏通过冠状窦和冠状静脉的非意外左心室起搏意外的左心室起搏

导线经由未闭的卵圆孔进入左心室将锁骨下动脉误认为锁骨下静脉第20页,共68页，2024年2月25日，星期天左心室起搏如果至少在V1-V3导联出现高R波,甚至有时左室导联也出现高R波时,应怀疑电极置入左心室内第21页,共68页，2024年2月25日，星期天左心室起搏第22页,共68页，2024年2月25日，星期天两个用来保证夺获的设置：脉冲:振幅Amplitude脉宽PulseWidth第23页,共68页，2024年2月25日，星期天强度–脉宽曲线图(strengthdurationcurve)强度–脉宽曲线图画出了振幅和脉宽的关系曲线或曲线以上的值将导致夺获这是整个电刺激领域中最重要的法则时间脉宽(ms).501.01.52.0.25刺激阈值（伏）0.51.01.5夺获第24页,共68页，2024年2月25日，星期天强度-时间曲线图的临床用途必须留出适当的安全范围，因为：起搏系统有急性期和慢性期阈值的每日波动夺获0.51.01.5时间脉宽(ms).501.01.52.0.25刺激阈值（伏）第25页,共68页，2024年2月25日，星期天感知(sensing)感知是起搏器“看见了”心脏自身的除极活动起搏器通过测量阳极和阴极之间的心肌细胞的电位变化来感知心脏除极活动第26页,共68页，2024年2月25日，星期天感知不良(undersensingorlowsensitivity)...

起搏器不能“看见”自身搏动，因而不能正确反应未感知出自身搏动预定的起搏发出VVI/60第27页,共68页，2024年2月25日，星期天过感知(over-sensingortoosensitive)探测到P波或R波以外的电信号标记道显示自身活动…虽然没有自身活动存在第28页,共68页，2024年2月25日，星期天灵敏度振幅(mV)时间5.02.51.25第29页,共68页，2024年2月25日，星期天心室起搏心室起搏心室感知心室起搏起搏频率间期-60ppm滞后在感知自身搏动情况下,起搏器的逸搏周期和起搏周期的差别。滞后频率-50ppm第30页,共68页，2024年2月25日，星期天滞后=逸搏周期-起搏周期逸搏周期>起搏周期

正性滞后逸搏周期<起搏周期

负性滞后鼓励自身心律抑制自身异位心律1000ms800ms800ms1000ms起搏周期逸搏周期起搏周期逸搏周期第31页,共68页，2024年2月25日，星期天滞后滞后具有一些独特的优势尽可能长时间地保持自身房室同步防止有症状的逆向室房传导准许存在较低频率,从而延长电池寿命第32页,共68页，2024年2月25日，星期天如何鉴别滞后频率与低限频率？1、滞后频率always<低限频率2、当滞后频率程控为on,低限频率由起搏事件触发，滞后频率由感知事件触发第33页,共68页，2024年2月25日，星期天噪声转换的定义？心室起搏心室起搏SRSRSRSR感知的噪声低限频率间期VVI/60反复不应期内的感知使不应期不断被重整，起搏器按照低限频率或传感器驱动的频率起搏“VOO”/60噪声转换第34页,共68页，2024年2月25日，星期天交叉感知交叉感知是感知由非本心腔传导而来的刺激信号，造成起搏器抑制反应,是双腔起搏器特有的。DDD/70/120第35页,共68页，2024年2月25日，星期天解决交叉感知的方法减少心房输出（振幅和/或脉宽）降低（增加数值）心室灵敏度设置双极（如果可能的话）增加心房后心室空白期(PAVB)将心室安全起搏设置为”ON”(如果有VSP)功能第36页,共68页，2024年2月25日，星期天心室安全起搏在一个心房起搏事件后，会开始一个心室安全起搏间期如果在安全起搏窗口发生一个心室感知，一个起搏脉冲会在缩短的间期内(110ms)发送心房后心室空白期

起搏房室间期心室安全起搏窗口第37页,共68页，2024年2月25日，星期天PVARP心室安全起搏AVPVARPPVARPAV110ms

心室感知心室起搏心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏心房起搏第38页,共68页，2024年2月25日，星期天心室安全起搏DDD60/120第39页,共68页，2024年2月25日，星期天专业的成功“所有起搏器心电图的概念都依赖于起搏器定时周期来解释”

-Seymourfurman博士心脏起搏的先驱第40页,共68页，2024年2月25日，星期天计时间期以毫秒为单位一毫秒=1/1,000秒第41页,共68页，2024年2月25日，星期天双腔起搏时间间期第42页,共68页，2024年2月25日，星期天DDD起搏器的基本定时周期

心室通道

LRI=下限频率间期

VRP=心室不应期

AVI=房室间期

心房通道

AEI=心房逸搏间期

(LRI-AVI)PVART=心室后心房不应期TARP=总心房不应期

(AVI+PVARP)第43页,共68页，2024年2月25日，星期天低限频率间期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏低限频率(LRI)在没有自身心房激动时起搏器起搏心房的最低频率DDD60/120第44页,共68页，2024年2月25日，星期天心房起搏心室起搏心房感知心室起搏PAVSAV200ms170ms低限频率间期AV间期(AVI)起搏的或感知心房激动A开始到触发产生的V脉冲因此AV间期可分开设定——感知AV--SAV,起搏AV--PAVDDD60/120第45页,共68页，2024年2月25日，星期天AV间期(AVI)起搏和感知心房事件各自的AV间期可以不同通常sAVI<pAVIsAVI一般比pAVI短30-50ms可以将AV间期程控为一固定值,或选择频率适应性的AV间期(即AV间期随心房率的增加而缩短)第46页,共68页，2024年2月25日，星期天如何获得最佳的AV延迟?调节AV延迟,使得左侧心脏的机械AV延迟达到最佳,从而保持心房对心输出量的贡献并使左室功能最优化.需要多普勒超声心动图来确定每个患者产生最大每搏输出量和心输出量的最佳AV延迟.第47页,共68页，2024年2月25日，星期天AV延迟滞后有利于正常的AV传导,促进正常的心室除极.AV定期延长,

如感知自身的心室事件,AV延迟将保持如没有感知到自身心室事件,AV延迟将回到程控值第48页,共68页，2024年2月25日，星期天DDD起搏器，AV间期为120ms，QRS为起搏心电图第49页,共68页，2024年2月25日，星期天DDD起搏器，AV间期为150ms，QRS为融合波第50页,共68页，2024年2月25日，星期天DDD起搏器，AV间期为200ms，QRS为自身下传第51页,共68页，2024年2月25日，星期天低限频率间期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏AVIntervalVAInterval

心房逸搏间期（AEI）起搏的或感知的心室激动到下一个心房脉冲的时间间期DDD60/120PAV200ms;V-A800ms200ms800ms第52页,共68页，2024年2月25日，星期天心室后心房不应期(PVARP)心室不应期

(VRP)房室间期（AVI）APVPVRP和PVART第53页,共68页，2024年2月25日，星期天VRP和PVARTVRP:用来防止如T波感知之类的自抑制,此期间LRI不能被启动PVART:避免心室事件产生不恰当的心房感知消除对室房传导的逆行P波的感知第54页,共68页，2024年2月25日，星期天PVARP高限跟踪频率低限频率间期{P波阻滞心房感知心房感知心室起搏心室起搏SAV=200msPVARP=300ms因此TARP=500ms(120ppm)DDDLR=60ppm(1000ms)UTR=100bpm(600ms)窦房结频率=66bpm(900ms)SAVTARPPVARP心房总不应期(TARP)房室间期和心室后心房不应期总和SAV第55页,共68页，2024年2月25日，星期天DDD时间间期APVPAPVSASVPASVSVSAPVPAV间期安全起搏间期低限频率间期心房逸搏间期心房不应期心室不应期上限频率间期重整重整重整重整重整重整重整重整延长缩短心室通道:心室感知-抑制V脉冲;无心室感知-跟踪心房或以LRI发放V脉冲心房通道:心房感知-抑制A脉冲,触发V脉冲;无心房感知-以程控频率起搏心房PVARPPVARPPVARPPVARPPVARPPVARP第56页,共68页，2024年2月25日，星期天空白期不应期的最开始部分--不能感知心房起搏心室起搏心房起搏心室后心房空白期(PVAB)

心房后心室空白期

心室空白期（不可程控）心房空白期（不可程控）第57页,共68页，2024年2月25日，星期天心房后心室空白期(PAVB)PAVB=由心房输出脉冲启动的一个短暂的间期(10~14.6毫秒)PAVB通常是可程控的,此时心室通道处于关闭状态,不能感知可以防止房室交叉感知或心房刺激被心室通道所感知.第58页,共68页，2024年2月25日，星期天上限频率反应低限频率心房率心室频率高限频率心房跟踪第59页,共68页，2024年2月25日，星期天每隔一个P波都会进入不应期并且不能重新开始时间间期高限跟踪极限低限频率间期{{P波阻滞ASAS心室起搏心室起搏ARAR窦房结频率=150bpm(450ms)PVARP=300msSAV=200ms跟踪的频率=66bpm(900ms)AVPVARPAVPVARPTARPTARP2:1固定比例阻滞第60页,共68页，2024年2月25日，星期天2:1阻滞DDD/60/120/310第61页,共68页，2024年2月25日，星期天平板运动试验第62页,共68页，2024年2月25日，星期天文氏现象与2:1阻滞如果上限跟踪频率间期比心房总不应期长，起搏器首先表现文氏现象行为PVARP高限跟踪频率ASASAR心房起搏心室起搏心室起搏心室起搏TARPSAVPAVPVARPSAVPVARPP波阻滞（未感知的或未使用的）DDD 窦房结频率=109bpm(550ms) LR=60bpm(1000ms) UTR=100ppm(600ms) SAV=200ms PAV=230ms