难治性肾综的治疗

关于难治性肾综的治疗

难治性肾综的治疗问题

难治性肾综的定义

●激素治疗8周无效

●

8周治疗有效，停药复发，再治无效

●

6月内复发>2次，12月内>3次

●加用免疫抑制剂治疗无效第2页,共39页，2024年2月25日，星期天难治性肾综的原因

●感染

●高凝状态

●严重低蛋白血症

●肾脏病理类型的转变

●病人未遵从医瞩

●用药不正规

●其他如高脂血症等第3页,共39页，2024年2月25日，星期天●调整肾上腺皮质激素的使用

●细胞毒药物

●

CsA的使用

●

MMF的使用

●抗凝、抗血小板和纤溶药物

●调脂药的使用

●

NSAIDs的使用难治性肾综的治疗第4页,共39页，2024年2月25日，星期天

影响预后的因素

●持续性血肌酐↑，Cr>4mg/dl

●高血压，尤其是难于控制的

●持续性重度血尿

●大量蛋白尿

●年龄>45岁，病程长>6月

●尿FDP持续阳性第5页,共39页，2024年2月25日，星期天重症肾综的临床特点

●

全身性水肿；

●

Ccr<50ml/min/1.73m2

●

尿蛋白>5g/24hr；

●

血清白蛋白<20g/L；

●

高脂血症(正常值的2倍以上)

●

其它∶如高血压、左心衰等重症肾病综合征第6页,共39页，2024年2月25日，星期天

重症原发性肾小球疾病

微小病变肾病

●部分病人可出现自发缓解

●

2/3成人MCD激素治疗可完全缓解

●反复发作者可应用CTX2mg/kg·d

或CsA3-5mg/kg·d第7页,共39页，2024年2月25日，星期天●首始治疗为60mg/m2(最大可达80mg/d)×4-6W

然后40mg/m2×4-6w,

●

复发病人60mg/m2(最大量80mg/d),直至尿蛋白

转阴，然后再用40mg/m2×1月

●常复发的病人在使用激素的基础上使用8周烃化物

长程，小剂量激素可减少NS复发

●激素抵抗病人CsA可能有效，并恢复Pre的反应性微小病变肾病治疗的建议方案第8页,共39页，2024年2月25日，星期天Pre60mg/m2(最大80mg/m2)×4-6W

有效无效（儿童：肾活检）

Pre40mg/m2,qod×4-6WMCD其它病理类型

不复发复发激素抵抗

治愈CTX或CsA、Pre每日或隔日

Pre60mg/m2(最大80mg/m2)×4-6W

无尿蛋白时，改为40mg/m2×4W

频繁复发激素依赖

CTX或Chl+Pre×8WCTX2mg/kg/d×8W

或长程隔日治疗或CsA3-5mg/kgd×6-12M第9页,共39页，2024年2月25日，星期天

局灶节段性肾小球硬化

●无症状蛋白尿及肾病综合征各占50%

常伴有高血压及肾功能不全

●

1/3病人，伴有镜下血尿

●治疗后完全缓解者病情稳定

●未缓解病人，肾功能常↓，

30-63%发展至肾功能衰竭

●治疗无效病人与未经治疗病人结局相似

●未治疗非肾病型患者预后较肾病型患者好

●不利预后指标与其他肾小球疾病相似第10页,共39页，2024年2月25日，星期天●约20%的FSGS可经激素治疗后缓解

●激素无效者应用CTX或氮芥可↑20%

●2/3的病人应用CsA蛋白尿减少但是肾功

能可出现进行性损害

●

CTX2.5mg/kg·d×8W的疗效与CsA

5mg/kg·d×6M相似，前者肾功稳定

●

NSAIDs可使部分病人尿蛋白减少，但是，

部分病人出现肾功能损害

●

ACEI目前尚未有肯定的依据有效还是无效第11页,共39页，2024年2月25日，星期天●病人一般应用强的松0.5-2mg/kg/d

●大剂量（>60mg/day）3月以上，

剂量可逐渐减至0.5mg/kg·day

●治疗6月以上才可判断是否激素抵抗

●

CsA浓度150-300ng/ml可有效，停药后复发

要保持缓解须长期治疗

●细胞毒药物（CTX，苯丁酸氮芥，硫唑嘌呤）

●血浆置换或免疫吸附可用于肾移植病人复发FSGS一些治疗原则第12页,共39页，2024年2月25日，星期天

FSGS的分类原发性或特发性FSGS

●经典型FSGS●周缘型FSGS●顶端病变型FSGS●系膜增生型FSGS●细胞型FSGS●塌陷型FSGS第13页,共39页，2024年2月25日，星期天

FSGS的临床病理联系●多数有大量蛋白尿或肾病综合征●常有镜下血尿,高血压和肾功能损伤●细胞性FSGS蛋白尿尤为严重,黑人多见●肾间质纤维化是预后不良的病理指征●病理类型与预后关系的排序顶部病变＜经典型＜周缘型＜系膜增生型＜细胞型和塌陷型第14页,共39页，2024年2月25日，星期天

膜性肾病

10-20%的病人出现重症NS第15页,共39页，2024年2月25日，星期天

膜性肾病的一般情况

●是成人NS的常见病因

●

1/3的患者将发展成终末期肾病

●大剂量激素既不能使肾综持久缓解也不能

保护肾功能，因而不能单独使用

●环磷酰胺和苯丁酸氮芥治疗膜性肾病均有效

●高危进展患者或烷化剂无效可用环孢素

●

10年存活率达83%

●肾静脉血栓形成的发生率达5-16%第16页,共39页，2024年2月25日，星期天影响膜性肾病预后的因素●遗传因素●年龄●肾组织学改变●蛋白尿●肾功能●高血压持续性大量蛋白尿是影响MGN病人预后最重要因素第17页,共39页，2024年2月25日，星期天MGN进展危险的评价指标●轻度进展危险尿检异常肾功能正常尿蛋白<4g/d●中度进展危险肾功能正常持续性蛋白尿4～8g/d●高度进展危险肾功能异常和/或持续性蛋白尿≥8g/d第18页,共39页，2024年2月25日，星期天

膜性肾病治疗的一些争议●是否需要免疫抑制治疗？●免疫抑制治疗的指征？●合理的治疗方案？第19页,共39页，2024年2月25日，星期天MGN的治疗措施和策略

低度进展危险病人只有5%左右的病人进展至肾衰竭

1.减少蛋白尿

2.将血压控制至靶目标值

3.使用ACEI或ARB4.密切追踪观察第20页,共39页，2024年2月25日，星期天

中度进展危险●单用皮质激素治疗无效●激素+细胞素药物有效●环孢素有效第21页,共39页，2024年2月25日，星期天

高度进展危险的病人（10%～15%）●蛋白尿单用皮质激素治疗无效●延缓慢性肾脏疾病进展环孢素A有效激素+细胞毒药物有效第22页,共39页，2024年2月25日，星期天

膜增生性肾炎

是最少见的肾综类型，预后较差

第23页,共39页，2024年2月25日，星期天

膜增生性肾小球肾炎的处理原则

●MPGN）是肾小球肾炎中最少见的类型之一

●肾功能正常而无大量蛋白尿者，无需治疗

●随访3-4个月，监测肾功能、蛋白尿及血压

●

NS和/或肾功能↓，可试用类固醇药物

Pre40mg/m2，qod×6-12月。无效则停用

随访和对症处理如控制血压、降低蛋白尿等

●成人有肾功能受损和蛋白尿，推荐使用：

阿斯匹林（325g/d）、潘生丁（70-100mgtid）

或两者合用，疗程12个月，无效则停用第24页,共39页，2024年2月25日，星期天

肾综合并急性肾衰竭

●多见于成人MCD或轻度MesPGN

●年龄大、NS重、血压高者易发生●发生率约4.1%MCD占25%，MepGN占9%第25页,共39页，2024年2月25日，星期天

肾综合并ARF的发生机制●血浆胶体渗透压↓，容量不足

●肾间质水肿

●蛋白管型堵塞●严重感染●间质性肾炎，如利尿剂●

ACEI的使用●疾病进展或病理类型改变●肾静脉血栓形成

常无典型的ATN改变第26页,共39页，2024年2月25日，星期天

治疗

●有效循环血容量的补充

●加强利尿治疗

●皮质激素治疗

●慎用胶体扩容

第27页,共39页，2024年2月25日，星期天肾病综合征水肿形成机理及其治疗Underfillmechanism大量尿蛋白→低蛋白血症 ↓胶体渗透压↓↓

有效动脉血容量↓ ↓

RAAS，交感N激活

ANP分泌↓AVP↑ ↓Na+及水潴留 ↓

Overfillmechamism肾脏潴Na+*↓血浆容量↑

*肾功能正常病人R.W.Schrier2003低蛋白血症

渗透压↓水肿形成水肿形成第28页,共39页，2024年2月25日，星期天对传统低容量学说的质疑？●NS病人血浆容量并不一定下降●一些NS病人呈高血压、低PRA —— 提示容量↑●低蛋白血症与水肿不平行●

NS病人滤过分数（filtrationfraction）常↓

——提示肾血流量↑第29页,共39页，2024年2月25日，星期天肾病综合征病人严重水肿处理

必须遵循个体化原则判定病人循环血容量状况有无严格限盐、限水、强力利尿史临床表现*血浆白蛋白水平（＜2.0g/dl）血容量不足（脱水）高渗药物（白蛋白）利尿剂血容量扩张或正常利尿剂第30页,共39页，2024年2月25日，星期天利尿剂应用原则●以限盐为基础治疗：轻中度100~120mmol/24h

重度75~100mmol/24h2.有限使用，不是所有的浮肿都应用利尿剂 心脏、呼吸功能受累、明显腹水、或浮肿病人又不能接受严格限盐3.缓慢利尿的原则（小量、间断应用利尿剂）只有急性肺水肿病人才需迅速利尿4.利尿过程中密切监测副作用，特别是血容量状态第31页,共39页，2024年2月25日，星期天

重度水肿病人的处理●限制饮食中水钠的摄入●轻度水肿可口服利尿剂●胃肠道水肿需静脉给药●重度水肿可持续滴呋塞米●利尿剂抵抗可考虑单超第32页,共39页，2024年2月25日，星期天利尿效果不佳的原因●原发肾脏疾病治疗效果？●合并心、肝等功能障碍？●摄入Na+控制不严格？●存在水、Na代谢紊乱？●伴随用药干扰作用第33页,共39页，2024年2月25日，星期天利尿剂效果不佳时的临床处理程序

判定是否有局部因素（静脉、淋巴梗阻）↓能否改进心、肝肾功能（呼吸、肾血流量）↓有无血容量不足或心脏充盈压不足↓有无NSAID合用↓根据肾功能判断用药是否适当：Ccr20-30ml/min↓

测量24小时尿钠

UNa＜100mmol/d＞100mmol/d↓↓

将利尿剂剂量↑或限盐、限水更换作用更强的利尿剂↓二种利尿剂合用↓静脉给予襻利尿剂超滤脱水第34页,共39页，2024年2月25日，星期天利尿剂的副作用●血容量下降肾前性氮质血症、急性肾衰竭；老年人心、脑供血不全

*特别易出现于SALb＜20gL，急骤利尿后●电解质紊乱 低钠血症、低钾/高钾血症、代谢性碱中毒镁、低钙或高钙血症●过敏间质肾炎、骨髓抑制●代谢障碍 糖代谢紊乱 高尿酸血症 高胆固醇血症（胰岛素低反应）（尿酸重吸收↑）●其它HCT—胰腺炎；襻利尿剂—耳聋第35页,共39页，2024年2月25日，星期天●肾脏组织学改变●血液动力学异常●急性间质性肾炎●肾小管堵塞（结石或结晶）●低钾性肾病利尿剂引起的肾损害第36页,共39页，2024年2月25日，星期天

吴某，女，22岁，因“浮肿两月”诊断为重症“肾病综合征”由其他亿元转入。曾给予“强的松55mg/d”口服，及雷公藤多甙，肝素，潘生丁等，间断输注白蛋白，利尿治疗，症状无缓解。入院检查：尿常规：比重1.025、蛋白+++、透明管型++、颗粒管型+；生化：总蛋白33g/L、清蛋白16g/L、血胆固醇12mmol/L、甘油三脂2.54mmol/L、Na124mmol/L、K3.6mmol/L、24小时尿蛋白定量11.0g；胸片示双侧胸腔积液，左下肺炎，B超示大量腹水；肾活检结果示：局灶节段硬化性肾炎。入院后予美卓乐44mg/d，并抗凝，抗感染，扩容利尿，并胸穿抽液两次，但症状无改善，2003/11/15晨出现头晕，烦躁，之后即出现全身抽搐大发作，共两次，即予镇静止痫，控制血压，脱水等治疗，考虑为继发性癫痫，与脑水肿有关，行床边单超脱水，四天后神志清，此后继续间断