阻塞性黄疸护理查房

关于阻塞性黄疸护理查房查房题目：阻塞性黄疸查房主查老师职称：护师查房对象：感染科全体护理人员

查房教案第2页,共58页，2024年2月25日，星期天

查房教案查房目标：

1、掌握PTCD术前术后的护理2、PTCD术后病情观察

3、PTCD术后宣教4、共同探讨临床工作中的疑难护理问题，以指导临床实践。第3页,共58页，2024年2月25日，星期天查房教案重点分析内容：PTCD术后的观察及处理拟提的问题：1、PTCD术适应症及禁忌症

2、PTCD术后的观察要点？

3、出院带管患者什么情况需回院复查？第4页,共58页，2024年2月25日，星期天简要病史患者李爱滨82岁初中文化退休教师已婚丧偶，配偶因肝癌去世多年，婚后育有一女四子，子女均体健，家庭经济一般。本次2016.09.28因皮肤瘙痒半月，尿黄一周，拟“阻塞性黄疸”收住。第5页,共58页，2024年2月25日，星期天入院时情况神志清，精神软，皮肤巩膜深度黄染，皮肤未见皮疹、瘢痕，自诉感乏力明显，对答切题，无恶心呕吐，无明显腹胀腹痛，双下肢无浮肿。T：36.6℃，P：88次/分，心率：115次/分，R：19次/分，BP:94/54mmHg。既往房颤病史40余年，否认糖尿病及肝炎家族史。第6页,共58页，2024年2月25日，星期天入院后治疗二级护理，软食饮食。予哌拉西林抗感染，鸭胆子油油抗肿瘤治疗第7页,共58页，2024年2月25日，星期天

异常化验：血常规示：血色素:89g/L大生化示：白蛋白:38.5g/L转肽酶：383u/L总胆红素:148.0umol/L

第8页,共58页，2024年2月25日，星期天异常化验：上腹部MR示：1、胆囊结石，胆囊壁明显增厚第9页,共58页，2024年2月25日，星期天病史补充

2016.10.0410:00患者在介入科行PTCD术毕回病房，精神软，对答切题，感恶心无呕吐，无胸闷气闭，右腹部创口敷料干洁，无渗血渗液，引流管固定妥善，引流出少许血性液。嘱患者卧床休息24小时，改特级护理，心电监护应用示：房颤心律，律不齐。予护肝、养胃、止血、利尿药物应用T：36.7℃，P：100次/分，心率：118次/分，R：19次/分，BP:100/68mmHg。第10页,共58页，2024年2月25日，星期天10.0411：45患者血压73/36mmHg,脉搏：132次/分，心率154次/分，呼吸22次/分。面色稍苍白，少许出汗，自诉无头晕头痛，测随机血糖：16.9mmol/L,立即再建立2路静脉通路，遵医嘱予巴曲亭1u静推，平衡液快速补液，送检血常规，做好交叉配血。予鼻塞吸氧3升/分应用。继续观察血压变化较前稍好转。第11页,共58页，2024年2月25日，星期天当天13:00血常规危急值示血色素47g/L，当时T：36.5℃，P：122次/分，心率：136次/分，R：21次/分，BP:72/42mmHg。患者面色苍白，自诉感恶心无呕吐，予绝对卧床休息，继续吸氧，嘱进食含铁丰富的食物，如红枣、核桃汤等。遵医嘱予输“AB”型RH阳性悬浮红细胞3.5u后无不适。21:30患者BP：106/68较前好转，尿量较少，共约200ml，无明显腹胀腹痛不适，遵医嘱托拉塞米针10mg静推后解小便150ml。第12页,共58页，2024年2月25日，星期天10.0510:50再次予输“AB”型RH阳性悬浮红细胞3.0u后无不适，生命体征平稳。10.0608:25患者感胸闷气闭不适，生命体征平稳，立即予半卧位休息，继续鼻塞吸氧，感腹胀无腹痛，PTCD管固定妥善，引流出少许暗红色液体，局部敷料渗血较多，予更换敷料并予止血药物应用。患者仍感胸闷气闭不适，请B超室及心内科急会诊，B超示胸腔大量胸水。遵医嘱予病重通知。放置右侧胸腔置管，管深11cm，引流出暗红色血性胸水，，间歇放出600ml胸水后予夹闭，患者感胸闷气闭较前缓解。第13页,共58页，2024年2月25日，星期天10.0614:30患者诉感腹部胀痛，评分4分，当时P：116次/分，心率：136次/分，R：20次/分，BP:145/66mmHg，医嘱予米醋灌肠一次，曲马多针75mg肌注后感缓解。10.0714:47患者感胸闷气闭不适，心率122次/分，腹部胀痛，评分4分，予肥皂水灌肠后解大便一次，NS20ml+西地兰针0.2mg静推后感缓解。第14页,共58页，2024年2月25日，星期天10.0800:02患者全身出汗明显，无头晕及心悸不适，测即血糖示：2.4mmol/L,立即予静脉静滴10%GS及口服高糖后复测6.8mmol/L后症状缓解。当天10:30患者基本情况稳定，予停病重通知。10.0909:20患者生命体征平稳，予改一级护理。第15页,共58页，2024年2月25日，星期天当天14:16危急值血钾：2.7mmol/L，患者感乏力明显，无恶心呕吐，无腹胀不适，遵医嘱予静脉及口服补钾治疗。10.11复查示血钾：3.59mmol/L。10.1014:45患者再次腹部胀痛，评分4分，予曲马多50mg肌注后缓解。10.11患者无明显胸闷气急不适，复查示无明显胸水后予停胸腔置管。10.13患者无胸闷气急不适，予停吸氧。第16页,共58页，2024年2月25日，星期天10.2011:00危急值示血小板18x10E9/L，患者置管周边大片瘀斑，双下肢散在瘀斑，宣教相关措施。10.21再次复查示血小板11x10E9/L，瘀斑仍存在，注射处存在瘀斑。再次宣教相关措施。第17页,共58页，2024年2月25日，星期天现患者生命体征平稳，神智清，精神软，仍感乏力明显，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷气闭不适，腹软，无明显腹胀腹痛，双下肢无明显浮肿。右侧PTCD引流管国定妥善，敷料均有少许渗血。每天引流出约200-300ml左右的淡血性液体。患者胃较前少好转，睡眠一般，二便无殊，情绪稳定。第18页,共58页，2024年2月25日，星期天化验对比第19页,共58页，2024年2月25日，星期天相关知识-

PTCD的护理第20页,共58页，2024年2月25日，星期天PTCD的临床护理PTCD适应症与禁忌症PTCD的术前、术后的护理PTCD的术后的病情观察PTCD的健康宣教第21页,共58页，2024年2月25日，星期天1.1适应症1.1.1由胆道及其周围组织恶性肿瘤引起的阻塞性黄疸。1.1.2由结石、炎症和手术引起的胆道狭窄并阻塞性黄疸。1.1.3先天性胆管囊肿和化脓性胆管炎。1.1.4外科手术前暂时引流。改善肝功能及全身情况，降低手术风险。

第22页,共58页，2024年2月25日，星期天1.2禁忌症1.2.1明显出血倾向。1.2.2大量腹水。1.2.3肝功能衰竭。1.2.4对碘过敏者。1.2.5严重心、肝、肾功能衰竭

第23页,共58页，2024年2月25日，星期天2.1PCTD的术前护理2.1.1心理护理，耐心做好病人及家属的心理辅导工作，解释行PTCD穿刺的目的、意义、方法，介绍同种治愈好转或成功的病例。增强病人战胜疾病的信心。第24页,共58页，2024年2月25日，星期天2.1PCTD的术前护理2.1.2术前掌握病人的情况，针对预见性护理问题提出护理措施。例如肝功能差，有否出血倾向，配合医生使用止血药，做好护肝处理，感染严重者，应用抗生素，嘱病人注意休息。2.1.3告知患者手术时间，嘱病人术前禁食禁饮。第25页,共58页，2024年2月25日，星期天3.2PCTD的术后护理3.2.1术后需卧床24小时，协助生活所需，血压平稳后改为半卧位。监测生命体征变化。观察患者黄疽消退情况、关注血清胆红素及肝功能注意有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等异常情况。

第26页,共58页，2024年2月25日，星期天3.2.2术后暂禁食，2小时后饮水无呕吐可进流质，循序渐进，24小时后指导患者进高热量、高维生素以及易消化、低脂食物，嘱多饮水。若患者食欲较差者．可给予高能量营养静脉滴注补充营养。必要时据医嘱给予补液、抗感染、止血等治疗。第27页,共58页，2024年2月25日，星期天3.2.3妥善固定好PTCD引流管观察引流液颜色、性质、量，保持PTCD管引流通畅，防止受压、脱落，至少每周更换引流袋2次，注意无菌防止逆行感染。若引流液达200ml/天以上，应补充含钾、含钠食物,若引流液达1500ml/天以上可造成严重水电解质失衡，对此类病人应记录出入量，以指导补液。

第28页,共58页，2024年2月25日，星期天3.2PCTD的术后护理3.2.观察腹部体征，观察上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激症现象，输液加用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意补充电解质3-5日，必要时给予输血。第29页,共58页，2024年2月25日，星期天并发症第30页,共58页，2024年2月25日，星期天3PTCD术后的病情观察

4.1胆漏、胆汁性腹膜炎：由于PTCD管的滑脱，同一部位反复穿刺及窦道扩张管与放置管的不相配而产生。第31页,共58页，2024年2月25日，星期天处理：

①如病情严重、胆汁性腹膜炎明确和病人条件允许，应立即手术行胆道引流。②如病情稳定，PTCD管部分滑脱，可在X线监视下，经导引钢丝重新置管，并给予全身抗生素。③如病情允许，较小胆漏仍可先经全身支持，抗生素治疗，并密切观察病情，一旦加重且治疗无效，仍应积极手术引流。第32页,共58页，2024年2月25日，星期天3PTCD术后的病情观察4.2腹腔内出血、肝损伤：由于存在出血倾向，反复多次穿刺造成肝脏穿刺处裂伤。处理：①立即输血补液，预防性抗生素治疗。②如病情无好转，血压仍不能控制，立即给予手术治疗。经腹腔冲洗后，在肝脏出血处作缝扎止血。第33页,共58页，2024年2月25日，星期天3PTCD术后的病情观察4.3胆道出血：由于反复多次穿刺，形成胆管血管瘘，且有出血倾向未纠正。处理：①一般置管当天可有少量血性胆汁，无需特殊处理。②如PTCD管内血性液体量较多，应保证胆管内引流通畅，不断给予生理盐水冲洗，输血支持治疗。一般均能痊愈。③如出现血流动力学改变，血压不能控制，则行手术探查。第34页,共58页，2024年2月25日，星期天3PTCD术后的病情观察4.4胆道感染、败血症、休克：由于胆汁中细菌经造影剂注入肝内或PTCD操作器械消毒不严。处理：①早期给予输液抗生素，纠正水电解质、酸碱平衡，严重者可加用激素。②保持PTCD管的通畅引流，如PTCD管阻塞且病情严重，应创造条件积极手术引流。第35页,共58页，2024年2月25日，星期天3PTCD术后的病情观察4.5引流管断裂、导管脱落（腹腔内或腹腔外）：由于固定不妥或意外牵拉折迭。处理：①一旦诊断，给予拔除，同时应用抗生素，密切观察病情。②如出现腹膜炎体征，经保守治疗无效后，行剖腹探查。第36页,共58页，2024年2月25日，星期天3PTCD术后的病情观察4.6气胸：由于穿刺位置过高，穿刺针直接进入胸腔。处理：①应立即拔除穿刺管，维持气道的通畅。②必要时可给予胸腔闭式减压引流。

第37页,共58页，2024年2月25日，星期天4PTCD的健康宣教

出院宣教第38页,共58页，2024年2月25日，星期天第39页,共58页，2024年2月25日，星期天需要去医院了？第40页,共58页，2024年2月25日，星期天带管的宣教第41页,共58页，2024年2月25日，星期天第42页,共58页，2024年2月25日，星期天挤一挤，看看是否通畅！第43页,共58页，2024年2月25日，星期天第44页,共58页，2024年2月25日，星期天思考？讨论请结合病史、病情变化、症状及辅助检查拟相关的护理诊断？第45页,共58页，2024年2月25日，星期天护理诊断：1.出血：与胆道损伤有关。2.疼痛：与胆管癌有关。3.感染：与胆道感染有关。4.气体交换受损：与大量胸水压迫有关。5.电解质紊乱：与肝肾功能不全有关。6.营养失调低于肌体需要量：与胃纳差有关。7.心功能不全：与长期房颤有关。第46页,共58页，2024年2月25日，星期天8.低血糖：与胃纳差有关。9.活动无耐力：与心功能不全有关。。10.皮肤完整性受损危险：与胆红素刺激瘙痒有关。11.有拔管危险：与皮肤瘙痒及年龄大大有关12.潜在并发症：肺栓塞、失血性休克、。第47页,共58页，2024年2月25日，星期天护理措施1.术后卧床休息24小时，平卧6小时，之后可根据情况与半卧位。长期卧床患者需要定时翻身，避免压疮发生。禁食水8小时，监测生命体征。观察患者腹部体征，警惕内出血、胆汁性腹膜炎、气胸等并发症，如有异常，及时报告及处理。第48页,共58页，2024年2月25日，星期天2.饮食指导。给予低脂饮食，胆汁外流时，患者对脂肪的消化耐受力差。向患者及家属说明饮食对疾病的重要性。胃纳差，可以给与静脉营养摄入。避免低血糖发生。可先给予无脂流质饮食，逐步改善素食半流质饮食，低脂饮食。此外，应给予优质蛋白及其他微量元素饮食，如豆类、蛋羹等，新鲜蔬菜及果汁等补充胆盐吸收。忌高脂饮食，以免引起消化不良。嘱多饮水，利于冲洗尿中过量的胆盐淤积。第49页,共58页，2024年2月25日，星期天3.引流管的护理:a妥善固定；b保持引流通畅，定时挤压引流管，防止扭曲，受压及牵拉。C引流袋低于引流口，便于引流，防止逆行感染，下床活动时，引流袋固定低于穿刺点以下。第50页,共58页，2024年2月25日，星期天4.密切观察胆汁量、颜色、性状，记录24小时引流液，正常胆汁透明，色黄，500-800ml/d，最初引流胆汁呈浑浊墨绿色，根据插管部位，胆汁引流量突然减少或24小时小于100ml，可能是引流管脱出，若超过1000ml以上，则可夹闭导管，及时复查电解质，防止电解质紊乱，严格记录24小时出入量，如果有红色引流出，及时报告医生。第51页,共58页，2024年2月25日，星期天5.每日更换引流袋，严格执行无菌操作原则，观察引流口周围皮肤情况，伤口及敷料情况。6.引流管冲洗，有部分患者胆汁引流液有大量絮状物造成引流管堵塞，可考虑每日冲洗，合并感染，可用甲硝唑冲洗。第52页,共58页，2024年2月25日，星期天7.并发症观察及护理：1.）出血：术后观察血压6小时，观察患者微循环情况，穿刺点周围有无渗血及腹腔积液的变化。2.）胆汁性腹膜炎：常见于引