慢性肾衰竭患者的护理讲解

核工业卫生学校内科护理教研室南华大学附属南华医院内科护理慢性肾衰竭病人的护理慢性肾衰竭病人的护理病人，男，30岁，近2年有乏力、头痛、食欲减退及夜间尿量增多现象。近2个月全身皮肤瘙痒并厌食、恶心。近3天心悸、气急，不能平卧。病人情绪低落、悲观。体检：T

36.5℃，P

100次/分，R

32次/分，BP160/95mmHg，神志清楚，呼吸深大，面色苍白晦暗、轻度水肿，口腔有尿臭味、口腔黏膜有溃疡，皮肤有尿霜。双肺底闻及湿啰音。案例导入情景与工作任务泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）血常规检查示：血红蛋白80g/L；血钙1.95mmol/L、血磷2.14mmol/L；BUN16mmol/L，Scr800μmol/L，GFR8ml/min；血PH7.28。尿化验检查：尿比重1.009，尿蛋白（++），有颗粒管型；B超示双肾缩小。初步诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭（尿毒症期）。工作任务：1.该病人有哪些异常？2.护士应采取的主要护理措施。泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）导入情景与工作任务在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭概念概述流行病学：约有96—100人/万人“世界肾脏病日”，国际肾脏病学会、国际肾脏病联合会于2006年确定每年3月份第二个星期四慢性肾衰竭概述慢性肾衰竭慢性肾衰竭是沉默的杀手

1.

首次就诊就有2/3的患者肾功能明显异常，1/4已到尿毒症期

2.

肾脏具有强的代偿功能：当肾脏功能受损>75%时，患者才会出现水肿、贫血、乏力、恶心、呕吐、腹胀、厌食、高血压、口中异味等，早发现早治疗是最为关键的。

3.疾病发展不可逆

疾病特点：随风潜入夜，润物细无声

CKD的分期1期2期轻度异常3期中度异常4期重度异常5期肾功能衰竭肾小球滤过率(ml/min/1.73m2)≥9060-8930-5915-290-14相当于正常肾功能的程度(%)100%50-100%30-50%10-30%<10%临床症状可能有泡沫尿、血尿、血压上升可能有夜尿增多，血压上升，贫血易疲劳，出现浮肿，前述症状加重

食欲下降，恶心，胸闷，尿量减少，皮肤瘙痒等建议及早到肾内科就诊，改善生活方式

饮食治疗，必要时药物治疗药物治疗，继续饮食治疗

透析疗法（腹透、血透）肾移植慢性肾脏病的分期病因与发病机制

特别提示我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。病因和发病机制

危险因素：

1.渐进性发展：高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟；贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素蓄积。2.急性加重：累及肾脏的疾病复发或加重

血容量不足肾脏局部血供急剧减少严重高血压未能控制

肾毒性药物

泌尿道梗阻

严重感染

其他：高钙血症、严重肝功能不全危险因素：病因和发病机制病因与发病机制慢性肾衰竭进行性恶化机制健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球三高学说肾小管高代谢学说其他尿毒症各种症状的发生机制水电解质代谢紊乱尿毒素有关内分泌功能下降有关12有无感染、血容量不足、肾毒性物质、心力衰竭、手术及创伤、水、电解质平衡失调及高蛋白饮食等诱因。有无慢性肾小球肾炎、糖尿病、高血压、梗阻性肾病等病史。泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理评估健康史

25泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理评估身体状况水、电解质、酸碱平衡紊乱各系统表现心血管系统和表现呼吸系统表现血液系统表现神经、肌肉系统表现消化系统表现皮肤表现肾性骨营养不良内分泌失调感染

一水、电解质和酸碱平衡失调1、钠、水平衡失调2、钾的平衡失调3、酸中毒4、钙和磷的平衡失调5、高镁血症慢性肾衰竭护理评估身体状况

1.消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起最常见的症状。食欲减退恶心、呕吐、腹胀及腹泻。口腔有尿味和金属味，晚期常发生消化道出血。最早出现和最突出的症状

泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理评估身体状况二、各系统表现

泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理评估身体状况二、各系统表现2.血液系统

贫血（必有症状）

EPO减少、铁摄入不足、失血、毒素抑制RBC生成、叶酸蛋白质缺乏。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。感染：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。

泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理评估身体状况二、各系统表现

3.呼吸系统

酸中毒深而快的呼吸

肺水肿—呼吸困难

尿毒症肺炎

肺部感染

泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理评估身体状况二、各系统表现高血压和左心室肥大心力衰竭心包炎动脉粥样硬化CRF主要死亡原因之一。4.心血管系统

泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理评估身体状况二、各系统表现5.皮肤表现皮肤瘙痒尿毒症面容：面色深而黄、轻度浮肿

泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理评估身体状况二、各系统表现6.肾性骨病骨软化及继发性甲旁亢均可致骨骼畸形。骨盆口呈“心形”，四肢关节干骺端增宽、骨性关节面呈毛刷状改变,胸廓畸形呈鸡胸状，颌面骨呈“狮面”样改变。

泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理评估身体状况二、各系统表现7.感染

肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。CRF的主要死亡原因之一。

8.神经、肌肉系统表现早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等症状。后期出现性格改变、抑郁、记忆力下降等毒素过高时引起尿毒症脑病，出现为谵妄、幻觉，严重者可昏迷甚至死亡。泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理评估身体状况二、各系统表现

9.内分泌失调病人可有性功能障碍，女性病人不孕、闭经；男性病人阳痿。泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理评估身体状况二、各系统表现慢性肾衰病人因预后不佳，治疗费用昂贵，病人及家属心理压力大，可出现抑郁、恐惧、悲观和绝望等心理。泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理评估心理—社会状况1.血液检査红细胞计数下降，血红蛋白浓度降低，白细胞计数升高或降低，血小板正常或减少，红细胞沉降率多增快。2.尿液检査

夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型及蜡样管型等。3.肾功能检查

内生肌酐清除率降低，血肌酐及血尿素氮增高。泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理评估辅助检查4.血生化检查

血浆清蛋白降低、血钙降低、血磷增高及pH值降低等。5.影像学检查B超、X线、CT等示双肾缩小。泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理评估辅助检查1.治疗原发疾病和纠正加重肾衰的可逆因素是关键泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理评估治疗要点早中期慢性肾衰的防治：病因治疗：治疗慢性肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病

避免或消除CRF急性加重的危险因素

阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径2.饮食治疗泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理评估治疗要点限制蛋白饮食

应用必须氨基酸或a-酮酸

GFR<50m1／min，限制蛋白质GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用约20g优质蛋白保持液体出入平衡高热量摄入3.对症治疗（1）高血压容量依赖型高血压病人，限水钠、配合利尿药等综合治疗；对肾素依赖型高血压，应首选血管紧张素转换酶抑制剂。（2）应积极控制感染，避免使用肾毒性药物。（3）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。（4）对症治疗：纠正贫血，重组促红细胞生成素为治疗的特效药；治疗肾性骨病，骨化三醇疗效甚佳。泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理评估治疗要点泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理评估治疗要点（5）替代治疗：GFR6-10ml/min（Scr>707μmol/L）且开始出现尿毒症

症状时，应开始透析。

糖尿病肾病可适当提前（GFR10-15ml/min）

血液透析

腹膜透析

肾移植慢性肾衰竭护理评估治疗要点1.营养失调

低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱及贫血等因素有关。2.有皮肤完整性受损的危险与水肿、皮肤瘙痒、凝血障碍及机体抵抗力低下有关。3.有感染的危险与机体免疫功能低下、白细胞功能异常及透析有关。4.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调5.潜在并发症：贫血泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭常见护理诊断/问题01病人摄入的营养物质增加，营养状况好转。病人无感染发生03病人皮肤完整，水肿逐渐减轻或消退。02泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理目标04

未发生潜在并发症或并发症能被及时发现124饮食护理环境与休息皮肤护理3口腔护理泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理措施一般护理严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录24h出入液量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现（？）有无各系统症状（？）有无感染的征象（？）泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理措施病情观察1.观察血钾检验报告和心电图情况（？），发现血钾增高和心律失常及时联系医生。2.采集血钾标本时针管要干燥，采血部位结扎勿过紧，血取出后沿试管壁注入，以防溶血，使检测的血钾偏高。3.忌进食含钾量高的食物和药物，如橘子、香蕉、葡萄、西瓜、白菜、钾盐青霉素等。4.忌输库存血，因库存血含钾高，库存血贮存5～8天，每1000ml血液的血浆中含有22mmol的钾。泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理措施少尿、高钾血症的护理1.应用红细胞生成素时，注意观察病人有无头痛、高血压及癫痫发作等不良反应，定期查血常规。输血宜用新鲜血液，禁输库存血。泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理措施用药护理2.使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、血磷的浓度，防止内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理措施用药护理3.必需氨基酸疗法，主要用于低蛋白饮食的肾衰病人和蛋白质营养不良难以纠正的病人。宜口服给药，若需静脉输入，应注意控制输液速度。输液过程中若有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度。泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理措施用药护理必需氨基酸注射液,肾用氨基酸输液泌尿系统∙肾衰竭病人的护理（二）慢性肾衰竭护理措施用药护理用药护理

使用利尿剂时，观察药物疗效及不良反应。长期使用利尿剂应监测血清电解质和酸碱平衡情况。

使用降压药物是要密切监测血压变化，防止降压过快或过低，告知病人防止体位性低血压的发生。泌尿系统∙肾衰竭病人