抗高血压药 陈曦讲解

pharmacology抗高血压药pharmacology高血压及其治疗原则成年人正常血压高血压是以体循环动脉血压升高、周围小动脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。01临床上分为：原发性、继发性02继发性高血压占总患者的90%以上高血压的临床表现和并发症一般症状起病缓慢,早期常无症状,体格检查发现。高血压的临床表现和并发症主要

并发症心脏→心力衰竭肾脏→肾功衰竭脑→脑出血、脑梗死血管→动脉粥样硬化和主动脉夹层破裂等视网膜→眼底出血、渗出和视乳头水肿等高血压与心血管风险血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症,冠心病事件也有明显上升,其他并发症包括心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动、终末期肾病等心力衰竭和脑卒中是与血压水平关联最密切的两种并发症长期高血压左心室肥厚心力衰竭长期高血压心房颤动脑栓塞确立高血压诊断，确定血压水平分级判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况指导诊断与治疗诊断性评估血压测量方法血压测量目前主要有三种方式。是目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法可以测量夜间睡眠期间血压，鉴别白大衣高血压和检测隐蔽性高血压及血压变异高血压患者的血压监测，以便鉴别白大衣高血压、隐蔽性高血压和难治性高血压精神高度焦虑患者，不建议家庭自测血压！高血压的诊断在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg。既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。家庭自测血压≥135/85mmHg动态血压；白天平均值≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg或24h平均值≥130／80mmHg诊断为高血压。高血压定义:在未使用降压药物的情况下,诊室收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg。根据血压升高水平,将高血压分为1级、2级和3级。根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管风险分层,分为低危、中危、高危和很高危4个层次。血压水平分类和定义血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120~13980~89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类其他心血管危险因素和疾病史血压（mmHg）SBP130~139和(或)DBP85~89SBP140~159和(或)DBP90~99SBP160~179和(或)DBP100~109SBP≥180和(或)DBP≥110无其他危险因素低危中危高危1-2个其他危险因素低危中危中/高危很高危≥3个其他危险因素，靶器官损害、CKD3期，无并发症的糖尿病中/高危高危高危很高危临床合并症、或CKD≥4期或有并发症的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危血压升高患者心血管风险水平分层心血管危险因素靶器官损害伴临床疾患高血压（1-3级）男性>55岁；女性>65岁吸烟或被动吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）血脂异常TC≥5.2mmol/L（200mg/dL）或LDL-C>3.4mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）腹型肥胖（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸血症（≥15umol/L）左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyon电压>3.8mV或Cornell乘积>244mV·ms超声心动图LVMI：男³115g/m2,女³95g/m2

颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数<0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR30~59ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133mmol/L（1.3-1.5mg/dL）女性107-124mmol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作

心脏疾病：心肌梗死史心绞痛

冠状动脉血运重建

慢性心力衰竭

心房颤动肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损

包括

eGFR<30ml/min/1.73m2血肌酐：男性≥133mmol/L(1.5mg/dL)女性≥124mmol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出视乳头水肿糖尿病

新诊断：空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)；餐后血糖：11.1mmol/L(200mg/dL）已治疗但未控制：糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%高血压的治疗目标高血压治疗的根本目标是降低高血压的心脑肾与血管并发症发生和死亡的总危险。降压治疗的获益主要来自血压降低本身。在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。在条件允许的情况下,应采取强化降压的治疗策略,以取得最大的心血管获益。降压目标：一般高血压患者应降至<140/90mmHg（I，A）；能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至<130/80mmHg（I，A）删除：65岁及以上的老人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低。降压治疗策略降压达标的方式:除高血压急症和亚急症外,对大多数高血压患者而言,应根据病情,在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平(Ⅰ,C)。降压药物治疗的时机:在改善生活方式的基础上,血压仍≥140/90mmHg和(或)高于目标血压的患者应启动药物治疗(Ⅰ,A)。初诊高血压患者的评估及监测程序中危且血压≥160/100mmHg应立即启动药物治疗生活方式干预生活方式干预在任何时候对任何高血压患者(包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者)都是合理、有效的治疗,其目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况。生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用肯定,所有患者都应采用,主要措施包括:减少钠盐摄入,每人每日食盐摄入量逐步降至<6g,增加钾摄入(Ⅰ,B);合理膳食,平衡膳食(Ⅰ,A);控制体重,使BMI<24;腰围:男性<90cm;女性<85cm(Ⅰ,B);不吸烟,彻底戒烟,避免被动吸烟(Ⅰ,C);不饮或限制饮酒(Ⅰ,B);增加运动,中等强度;每周4～7次;每次持续30～60分钟(Ⅰ,A);减轻精神压力,保持心理平衡(Ⅱa,C)。降压药应用的基本原则常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药,建议根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物,进行个体化治疗。应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。一般患者采用常规剂量;老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要,可考虑逐渐增加至足剂量。优先使用长效降压药物,以有效控制24小时血压,更有效预防心脑血管并发症发生。对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者,或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗(Ⅰ,C),包括自由联合或单片复方制剂。对血压≥140/90mmHg的患者,也可起始小剂量联合治疗(Ⅰ,C)高血压的药物治疗初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，根据需要，逐步增加剂量。小剂量有效控制夜间血压与晨峰血压，预防心脑血管并发症发生。尽量应用长效制剂高血压的药物治疗以增加降压效果又不增加不良反应。联合用药根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。个体化高血压的药物选择01040302能预防（逆转)心、脑、肾、血管、靶器官损害能有效控制血压降压药物必须具有良好的耐受性减低心血管病的长期死亡率和发病率高血压的药物选择pharmacology常用抗高血压药抗高血压药常用药物常用降压药利尿降压药氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米钙通道阻滞药硝苯地平、尼群地平、氨氯地平血管紧张素I转化酶抑制药卡托普利、依那普利、雷米普利血管紧张素Ⅱ受体阻断药氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦肾上腺素受体阻断药

1受体阻断药哌唑嗪、特拉唑嗪

受体阻断药普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔

、

受体阻断药拉贝洛尔抗高血压药药物分类常用药物其他降压药中枢性降压药可乐定、利美尼定血管扩张药肼屈嗪、硝普钠钾通道开放药二氮嗪去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药利血平、胍乙啶神经节阻断药樟磺咪芬一、利尿药降压作用缓慢、温和、持久心率和心排出量不变不引起体位性低血压不易产生耐受性长期使用可致肾素活性增高降低钠的摄入可增效降压特点氢氯噻嗪一、利尿药早期排钠利尿→血容量↓→BP↓长期小A壁细胞内Na+↓→Na+-Ca2+交换↓→细胞内Ca2+↓→血管舒张→BP↓细胞内Ca2+↓→血管平滑肌对缩血管物质的反应性降低诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素等降压机制氢氯噻嗪一、利尿药单独应用：Ⅰ级高血压首选药（老年收缩期）与其它降压药联合——Ⅱ、Ⅲ级高血压能使老年高血压患者并发卒中、左心衰竭的发病率与死亡率↓小剂量（12.5mg/d）使用，不良反应轻临床用途氢氯噻嗪一、利尿药↓血K+、Na+、Mg2+↑血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白↑血尿酸↑血肾素↓糖耐量(糖尿病人禁用)不良反应氢氯噻嗪一、利尿药吲达帕胺为一种新型的强效、长效降压药具有利尿和钙拮抗作用作用机制：

主要为抑制血管平滑肌Ca2+内流作用一、利尿药吲达帕胺降压作用可维持24小时，1次/日长期应用能减轻或逆转左室肥厚，不干扰糖、脂代谢特点临床适用于Ⅰ、Ⅱ级高血压，尤其是伴有肾功能不全、糖尿病及高脂血症的患者大剂量时利尿作用增强，可致低血钾及体位性低血压用途二、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）二、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）卡托普利雷米普利依那普利二、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）赖诺普利福辛普利培哚普利二、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）临床用途高血压：单独使用可治疗各种高血压，对于原发性、肾性及高肾素型高血压疗效均佳慢性心功能不全二、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）注意事项高钠摄入影响降压疗效使用非类固醇类镇痛抗炎药物减弱降压效果二、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）低血压:应从小量开始刺激性干咳过敏反应高血K+、血管神经性水肿偶见久用血Zn2+↓,皮疹、味觉↓、嗅觉缺损、脱发，应补Zn2+不良反应三、血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB）氯沙坦伊贝沙坦缬沙坦三、血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB）坎地沙坦替米沙坦三、血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB）临床用途高血压：主要是不能耐受ACEI所致干咳的患者，对原发性和高肾素型高血压疗效尤佳。心功能不全：降低心脏负荷，改善心功能。临床应用仅作用于血管紧张素Ⅱ1型(AT1)受体,不影响AT2受体。不影响ACEI介导的缓激肽降解，少有刺激性干咳。三、血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB）临床用途副作用少，少有干咳及血管神经性水肿等反应常见头痛、眩晕剂量过大可致低血压和心动过速禁用于妊娠妇女和肾动脉狭窄者四、钙通道阻滞药（CCB）——二氢吡啶类硝苯地平起效快、作用时间短，可口服、舌下含服血压波动大，对靶器官的影响较大降压时伴反射性心率加快，肾素活性增高短效制剂可加重心肌缺血，大剂量使用提高猝死率（不主张使用）建议用硝苯地平缓释剂和硝苯地平控释剂特点：四、钙通道阻滞药（CCB）——二氢吡啶类硝苯地平血管舒张头痛、头晕、脸部潮红心悸，踝部水肿不良反应：四、钙通道阻滞药（CCB）——二氢吡啶类氨氯地平治