三级医院晋级必备材料

(一)临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15:1护士：床位=0.4:1科主任接班人3人。科室花名册要与院内花名册一致。2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。6、工作计划：单项性计划(某一项工作的单项计划),年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。※※8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。10、护理和院内感染等(二)科室提供原件1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录(三)要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。(一)成立医院创建办公室小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。(二)确立重点专科(三)挂牌医学院校的实习医院(四)体现软实力核心内容2、承担卫生局专科培训基地任务。4、医疗质量万里行总评分在前25名。5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。※7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%8、近三年无安全责任事故(核心点)。※9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故(卫生局不能有备案)。※12、支农效果显著:往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技※13、科学合理用血(占了5个核心内容)。※※※17、近三年受市县政府表彰(每年5-6个证书),如“医疗安全模范医院”。18、推进预约挂号工作，增加50%诊量、实现3个月预约和多种预约挂号形式，有随诊19、病例首页符合率大于95%※22、ICU编制流程：医生：护士：床位=0.8:0.4:123、重症医学床位数占总床位的8%24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%,且大专以上学历者大于50%25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1%※26、平均住院日小于12天。※27、调整性用药小于5%,开展特需服务要控制在5%以下。28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。29、使用腕带识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生儿室(2根),意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者。且至少使用2种身份识别方式。30、对住院超过30天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。32、药事开会每年4次，记录6次。2、医院应急指挥系统(院长是第一责任人)。3、主管职能部门负责日常应急管理工作。4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。※5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。※6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定2-3人。10、开展应急培训和演练，每年2次。有总结分析、评价、持续改进。※11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。※12、脆弱性分析(自查毛病)分为专项性预案和科室专项性预案(自2006年以后的、不少于15个。)且有修订。※13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯工具。※四、急诊绿色通道管理(1)、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。(2)、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。(4)、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。(5)、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等(6)、司机至少具有3年以上安全驾驶记录。1、依法执业：不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。※2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用(三重一大)须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示。职工知晓率>80%※3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。4、指定中长期发展规划与年度计划，并与医院的功能任务相一致。2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有3、有规范的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和责任追究制度，实行总会5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度，确保信息准确。6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点。控，3个月做一次帐，第三方审计。审计结果对院长负责。2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明悬挂相关操作规范和设备设施原理图，实行24小时值班制。有应急预案和演练。有日常进行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间和节假日的联系维修方式和方法(3个单位以上)。3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂存、转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处置符合规定。5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。3、消防安全教育作为新员工培训考核内容，每年2次全院职工消防安全教育。4、每月2次消防安全检查，开展年度检查、季度5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。灭火器材、压力容器、电6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。(一)护理管理组织体系责任制护理(包干到床位)4张/人4、制定个性化护理计划5、科室对落实情况进行月、季度检查1次，并对问题有改进措施。※6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。(二)护理人员资源管理1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。※2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。※4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。(三)临床护理质量管理与改进2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。※3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治※4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。5、有3年护理服务规划、目标及实施方案。6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率>80%,护理人员知晓率100%8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。9、优质护理病房覆盖率100%(四)护理安全管理1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。※2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。※3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起/100张床/年。5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。(五)特殊护理单元质量管理与监测1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行督导、检查、总结、反3、对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。(1)、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。(3)、手术后感染例数。(按手术风险评估表的要求分类)(5)、单病种过程(核