无痛分娩课件

无痛分娩西南医院疼痛中心聂发传2021.04.28女性生殖系统神经分布

自然分娩的过程产痛的机理

〔第一产程〕产痛的机理

〔第二产程〕产痛对产程的影响产痛对胎儿的的影响经产妇<初产，自然产<催产，有痛经史>无痛经史者，产前教育、个体敏感性、胎位、产程、催产素应用等影响明显。15%的产妇分娩时有轻微的疼痛感觉。35%的产妇感受到中等程度的疼痛，还可以忍受50%的产妇分娩时感受到剧烈疼痛，难以忍受(其中20%的产妇感到极其严重的疼痛，甚至到达“痛不欲生〞的地步)。产痛的程度免除疼痛是患者的根本权利体温；血压；脉搏；呼吸；疼痛2004年10月11日是第一个“世界镇痛日〞2004年10月11～17日为第一个“中国镇痛周〞主题：免除疼痛是患者的根本权利第五生命体征

无痛分娩定义

又称分娩镇痛，就是用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失，成为没有疼痛的自然分娩。

减轻分娩痛可以提高母婴平安！1)分娩镇痛是现代医学开展的需要。2)分娩镇痛是现代文明产科的标志。3)分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利。4)分娩镇痛可提高分娩期母婴的平安。分娩镇痛的意义分娩镇痛方法笑气在产科的应用氧化亚氮(亚硝酸的氧化物，N2O)俗称笑气，无色、微带甜味、无燃烧性、无刺激性气体，化学性质稳定，有助燃性。1933年Minnitt医师创造了N2O和空气混合并输出的装置，能够缓解病人的疼痛,助产士即将此种装置用于分娩镇痛。具体使用方法是将氧化亚氮和氧按1∶1比例制成液态储存于钢瓶中，混合气体经过按需活瓣系或持续流量系统输出，即输出的气体中含有50%N2O。与钢瓶连接的吸入装置带有单向活瓣。病人经呼气活瓣呼出的气体自废气排出系统排到室外。笑气分娩镇痛的优点笑气分娩镇痛的缺点加强镇痛作用方法：增加吸入浓度增加通气量选择血气溶解度更低的药物吸入浓度：50%-70%

在低温环境下,气态N2O又将重新形成液态N2O而沉于气筒下部,这样最初输出的将是含氧浓度较高的混合气,随着氧的耗尽,再输出的气体将是接近100%的N2O,由此可导致严重缺氧危险。

重视钢瓶输出气体的浓度监测！警告！

弥散性缺氧！

N2O弥散性能强，血/气分配系数低，由吸入N2O和氧混合气体直接转成空气吸入后，机体内各空腔(如腮窦、额窦、鼻窦、肠腔、胸膜腔、腹膜腔等)和溶于血液中的大量N2O迅速经血液进入肺泡，使肺泡内氧含量被严重稀释，导致弥散性缺氧。

停止吸入N2O后应吸入纯氧数分钟！笑气分娩镇痛效能评价

蛛网膜下腔阻滞连续硬膜外阻滞

腰-硬联合阻滞｛椎管内阻滞

分娩镇痛椎管内镇痛作用产生的机制腰麻：脑脊液内注射药物。硬膜外：在脊神经后根阻断感觉神经冲动的传导单纯小剂量腰麻无痛分娩优缺点？操作简单作用可靠三个产程有效硬膜外镇痛的机制局麻药：阻滞感觉神经纤维阿片类药物：与阿片受体结合硬膜外阻滞镇痛是目前临床最常用和成熟的分娩镇痛法。局部地区实施腰麻-硬膜外阻滞联合镇痛，效果也非常好。PCEA用药:局部麻醉药为主,可伍用少许阿片类药物以增强镇痛效果和减轻运动阻滞。罗哌卡因是目前最受推崇的局部麻醉药，主要的优点是低浓度时阻滞感觉神经而不影响运动神经，即所谓别离阻滞的效果比其它局部麻醉药明显。配方之一：1%罗哌卡因20ml＋芬太尼0.2mg，生理盐水配至100ml容量接入镇痛泵，2％利多卡因3ml试验量注射，无误入蛛网膜下腔和硬膜下腔征象、麻醉平面确切后接泵。每小时背景注射量5ml，产妇根据需要每次可自主按入0.5ml，锁定时间5min。禁忌证：具有：穿刺部位感染凝血功能障碍颅内高压等麻醉禁忌症和：胎盘早剥严重心肺疾病等阴道分娩禁忌证的产妇均不宜实施PCEA。椎管内注射阿片类药物的作用机制中枢作用机制：亲脂性强的药物〔如芬太尼、舒芬太尼〕透过血管比透过脑脊膜容易，中枢作用为主外周作用机制：亲脂性相对较弱药物〔如吗啡〕不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主大量研究说明椎管内阿片类药与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应，大大减少不良反响。PCA镇痛装置PCA镇痛装置PCA镇痛装置血浆镇痛药浓度与疼痛、镇痛或镇静的关系600800100012001400TimeDoseDoseDoseMinimalanalgesicconcentrationMinimalanalgesicconcentration镇痛药浓度PainAnalgesiaSedationIMadministrationPCA为什么自控镇痛最合理？腰-硬联合阻滞〔CSEA〕设备相关事件(79.1%)例如:电池失效、报警异常、药物释放故障等不确定事件(12.6%)例如:药物释放过量或缺乏操作医师失误(6.5%)例如:程序设定错误，管路开闭失常,药物容器不当药物不良反响(1.2%)例如:恶心/呕吐，镇静，呼吸抑制，瘙痒,尿潴留等。病人相关事件(0.6%)如:混乱按键,家属操控按键等PCA错误事件分类:(N=2,009)HankinCS，等。Pharmacoeconomics欧洲大会;5月15-18，2005;华盛顿，DC。无痛分娩流程图产前检查、宣教自然分娩要求镇痛无镇痛要求签同意书， 镇痛准备母婴监护、开放静脉、准备麻醉包、镇痛泵临产摆体位、硬膜外穿刺、给药自然分娩对分娩镇痛有关问题的思考2.硬膜外镇痛对产程的不良影响？

不同的给药时机不同的镇痛药物相同药物的不同浓度病例的选择产程中催产素的应用等,

均是得出不同结论的重要原因。

没有免费的午餐第二产程延长硬膜外相关并发症可能性助产率↑??催产素↑??明显缓解疼痛解除焦虑紧张减少疼痛引起的心脏负荷增加分娩过程的参与感和满意度,加速第一产程？硬膜外镇痛优点硬膜外镇痛缺点无痛分娩镇痛强度：无痛分娩与日常疼痛治疗是有区别的，前者目标并不是使产妇疼痛完全消失，而是保存可以忍受程度的轻微疼痛感。进入第二产程的时候，病人要靠这种感觉协调用力促进分娩。无痛分娩与产妇高血压：无痛分娩可以降低交感神经兴奋性和外出血管阻力，对高血压的控制有积极的协助作用。但如果产妇高血压情形危重或因为高血压、心脏病等因素无法耐受阴道分娩，那么不宜实施无痛分娩。什么时候是最正确镇痛时机分娩镇痛时机

第一产程活泼期分娩镇痛潜伏期分娩镇痛可行走硬膜外？国内外发表有关分娩镇痛论文2189281对分娩镇痛研究文章的思考

产科医生与麻醉医生关于分娩镇痛副作用的描述差异较大，可能与观点和研究的方法不同有关。许多文章有未用任何镇痛措施的对照组，方法为随机对照，但分娩镇痛是为有这种要求的产妇实施的，并非随机的，这就存在选择性偏倚的问题，即入选的产妇本身情况存在差异。分娩镇痛率？？分娩镇痛率影响因素〔1〕孕产妇及家属对分娩镇痛的认知程度和受教育水平。孕妇主动要求者少。〔2〕产科医生和助产士对分娩镇痛的认可和接受程度。产科医生对孕妇的指导不够充分详细，医患双方担忧麻醉对母儿的影响，〔3〕麻醉科积极开展新业务的热情和参与意识。人力资源缺乏。〔4〕在我国某些地区，费用也是突出的问题。产科医生、助产士和孕产妇接触最多，她们的态度是影响分娩镇痛率的关键因素！。开展分娩镇痛工作的思考采用CSE方式镇痛2.1以腰3-4间隙为穿刺点行硬加腰穿刺。2.2于蛛网膜下腔注射芬太尼25μg与罗哌卡因2-4mg2.3在硬膜外腔中置管并连接微量输液泵，输液泵中配有芬太尼〔2μg/ml〕与罗哌卡因〔0.5--1mg/ml〕50ml。单次5ml，锁定15分钟。2.4麻醉医师观察30分钟后，假设效果确切那么交班予产房护士，余下工作由产房护士完成。调节给药3.1假设产程在3小时之内那么无需添加任何麻醉镇痛性药物。3.2假设产程超过3小时，那么于3小时后调节输液泵12ml/h从硬膜外腔给药。分娩结束后，由产房护士通知麻醉医师取回微量输液泵。获知分娩镇痛的途径

朋友介绍医护人员的介绍，孕妇学校的宣传。媒体宣传，报刊杂志等。组织管理模式产科与麻醉科合作管理24小时实行分娩镇