骨髓细胞形态学

关于骨髓细胞形态学第一节骨髓穿刺的应用第2页,共26页，2024年2月25日，星期天一.骨髓穿刺适用于：1.诊断贫血的细胞形态学类型，观察治疗后的效果。2.确立造血系统疾病的诊断，如再生障碍性贫血、巨幼红细胞性贫血、白血病、原发性血小板减少性紫癜等。3.确立白血病的细胞学类型，决定治疗方案，观察治疗效果，判断病情及预后。4.协助诊断骨髓中可出现的异常细胞的疾病，如骨髓病、淋巴瘤分期、恶性组织细胞增多症/淋巴瘤、癌转移等。5.明确原因不明的发热、肝脾肿大等。6.类白血病反应、慢性粒细胞性白血病、骨髓纤维化的鉴别诊断。第3页,共26页，2024年2月25日，星期天二.骨髓穿刺不适用于血友病。骨髓采集：

1．骨髓液采集部位：

①髂后上棘最常用。

②髂前上棘。此处采集骨髓较安全。

③胸骨穿刺，非必要时较少选用。

2．抽吸量：以抽吸时在注射器中刚见到骨髓液（0.2～0.3ml）即止，不宜过多，以避免受外周血稀释影响结果。

3．骨髓液抽取后需立即涂片，防止凝固。观察涂片状况，满意的涂片应可见有骨髓小粒及脂滴。如被血液稀释、混血多时涂膜稀薄光滑，表面光感如血片。第4页,共26页，2024年2月25日，星期天骨髓涂片检查：

1．涂片染色：瑞-吉染色法。

2．低倍镜检查：

⑴观察涂片，染色是否满意。

⑵观察有核细胞的多少，判断骨髓的增生程度。一般将增生分为5级。

⑶观察大细胞或特殊细胞，如转移癌细胞、淋巴瘤细胞、高雪细胞、尼曼-匹克细胞。

⑷计数巨核细胞。

⑸选择涂片均匀，染色清晰部位（以体尾交界的均匀区最宜），进行各系细胞的分类计数。

3．油浸镜检查：

⑴分类计数，根据细胞形态逐一辨认。

⑵计算粒/红比值。

⑶观察并描述各细胞形态，注意有否异常变化。⑷观察有无其他特殊细胞及寄生虫。第5页,共26页，2024年2月25日，星期天正常骨髓象：以下几种情况均考虑正常骨髓象：

1．骨髓增生活跃。

2．粒细胞系占有核细胞的40%～60%，原粒<2%，早幼粒<5%，中幼粒<15%，晚幼粒<15%，杆状核粒细胞多于分叶核细胞，嗜酸粒<5%，嗜碱粒<1%，细胞形态学正常。

3．有核红细胞占有核细胞的20%～25%，原红<1%，早幼红<5%，中、晚幼红约各占10%，细胞形态学正常。

4．淋巴细胞系占有核细胞的20%，小儿可达40%，均为成熟淋巴细胞。

5．单核细胞一般<4%，浆细胞<3%，均为成熟型。

6．巨核细胞易见，多为成熟型，以产血小板型居多。

7．可见少量的非造血细胞，如网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等。

8．核分裂细胞不易见到，无特殊细胞及寄生虫。第6页,共26页，2024年2月25日，星期天第二节骨髓象的分析第7页,共26页，2024年2月25日，星期天一、骨髓增生程度意义按增生程度分5级：Ⅰ级：增生极度活跃，主要见于急性和慢性白血病，偶见某些增生性贫血。Ⅱ级：增生明显活跃，常见于各种增生性贫血，如缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、溶血性贫血等，或某些白血病。Ⅲ级：增生活跃，见于正常人骨髓象，某些代偿增生较差的贫血，也见于因骨髓取材时受部分血液稀释。Ⅳ级：增生减低，常见于再生障碍性贫血及骨髓被部分血液稀释。Ⅴ级：增生极度减低，见于典型再生障碍性贫血。第8页,共26页，2024年2月25日，星期天二、粒细胞与幼红细胞比例（粒/红比例）意义比例增加见于：

⑴粒系细胞增多，如急性或慢性粒细胞性白血病、感染尤其是化脓性感染、类白血病反应等

⑵红系细胞生成抑制，如纯红再障。比例正常见于：

⑴正常人骨髓；

⑵两系细胞同时或成比例增多或减少，如再生障碍性贫血、骨髓纤维化、骨髓瘤、骨髓转移癌等。比例减低见于：

⑴粒系细胞减少，如粒细胞减少或缺乏症、化疗、放射病等；

⑵红系细胞增多，如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、真性红细胞增多症、脾功能亢进等。第9页,共26页，2024年2月25日，星期天三、粒系细胞改变粒系细胞增多意义

1．以原粒细胞增多为主，见于：

⑴急性粒细胞性白血病，常伴有早幼粒细胞增多，

⑵慢性粒细胞性白血病急性变，常伴有粒系的细胞核和细胞质发育不平衡及嗜碱性粒细胞增多。

2．以早幼粒细胞增多为主，见于：

⑴急性早幼粒细胞性白血病；

⑵粒细胞缺乏的恢复期。

3．以中性中幼粒细胞增多为主，见于：

⑴慢性粒细胞性白血病，可伴核、质发育不平衡及嗜碱性粒细胞增多；

⑵粒细胞性类白血病反应，病因解除后恢复正常。第10页,共26页，2024年2月25日，星期天4．以中性晚幼粒、杆状核粒细胞增多为主，见于：

⑴慢性粒细胞性白血病，常伴嗜酸、嗜碱粒细胞增多；

⑵类白血病反应；

⑶代谢障碍，如尿毒症、糖尿病酮症；

⑷中毒，包括药物、毒物及异种蛋白注射；

⑸其他，如严重创伤、急性失血、大手术后等。

5．嗜酸性粒细胞增多，见于：

⑴某些血液病，如慢性粒细胞性白血病、嗜酸性粒细胞白血病、淋巴瘤（尤其是HD）、AML-M4EO等；

⑵寄生虫感染；

⑶某些变态反应性疾病及皮肤病；

⑷家族性嗜酸性粒细胞增多症。

6．嗜碱性粒细胞增多，见于：

⑴慢性粒细胞性白血病；

⑵嗜碱性粒细胞白血病；

⑶放射反应。第11页,共26页，2024年2月25日，星期天粒系细胞减少见于：

1．粒细胞减少，粒细胞缺乏症。

2．再生障碍性贫血。

3．急性造血停滞。粒系细胞形态异常

1．胞核异常：

⑴分叶过多见于严重感染、肿瘤、巨幼红细胞性贫血等；

⑵Pelger-Huet畸形，见于先天性或继发于造血异常综合征（MDS）、白血病等。

2．胞质异常：

⑴中毒颗粒、空泡、吞噬异常；

⑵胞质中出现Chediak-Higashi颗粒,见于切东综合征CHS综合征，又称膜结构缺陷性白细胞异常（或先天性白细胞颗粒异常综合征），白细胞胞质内出现粗大颗粒或包涵体为特征的常染色体隐性遗传疾病（部分患者双亲有近亲婚配史）见于皮眼白化病伴有眼球震颤与畏光。偶见于淋巴瘤及白血病。第12页,共26页，2024年2月25日，星期天四、红系细胞改变意义红系细胞真性增多

1．小幼红细胞增多：见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血及铁粒幼细胞性贫血等。

2．正幼红细胞增多：见于溶血性贫血、急性失血性贫血、真性红细胞增多症等，各阶段幼红细胞仍保持正常比例。

3．正幼红细胞增多伴成熟受阻：见于脾功能亢进及增生性再生障碍性贫血。

4．巨幼红细胞增多：见于巨幼红细胞性贫血，可见多核巨幼红细胞。

5．巨幼红样细胞增多：见于白血病、急性红血病。

6．大幼红细胞增多：见于溶血性贫血、某些难治性贫血及巨幼细胞性贫血经治疗未完全恢复者。

7．铁粒幼细胞增多：见于铁粒幼细胞性贫血。红系细胞相对性增多见于粒细胞减少症、放射病等。红系细胞绝对性减少及淋巴细胞相对性增多见于再生障碍性贫血、骨髓纤维化及转移癌等。单纯红细胞系减少意义见于纯红细胞再生障碍性贫血。第13页,共26页，2024年2月25日，星期天五.淋巴细胞系改变意义恶性增生

1.以原淋巴细胞及幼淋巴细胞增多为主，见于急性淋巴细胞性白血病。

2．以成熟淋巴细胞增多为主，见于慢性淋巴细胞性白血病/小细胞淋巴瘤。

良性增生

1．形态异常，见于传染性单核细胞增多症、流行性出血热。

2．形态正常，见于传染性淋巴细胞增多症，百日咳及淋巴细胞性类白血病反应。第14页,共26页，2024年2月25日，星期天六、单核细胞系增多意义恶性增生：见于单核细胞性白血病。有三种类型：

⑴急性单核细胞性白血病；

⑵急性粒-单细胞性白血病；

⑶慢性粒-单核细胞性白血病；（4）慢性单核细胞性白血病。良性增多：见于粒细胞缺乏症、病毒感染、结核病、疟疾等

第15页,共26页，2024年2月25日，星期天七、巨核细胞系改变意义巨核细胞增多

1．巨核细胞增多呈现左移，见于免疫性血小板减少性癜、脾功能亢进。

2．以产板型巨核细胞增多为主，见于急性失血性贫血、原发性血小板增多症、过敏性紫癜等。3．巨核细胞增多呈现左移伴有形态异常、畸形，见于巨核细胞性白血病。

4．巨核细胞数正常或稍增多，形态异常，见于巨幼红细胞性贫血及白血病。巨核细胞减少见于再生障碍性贫血、急性白血病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。第16页,共26页，2024年2月25日，星期天八、浆细胞系改变意义浆细胞恶性增生：见于多发性骨髓瘤、浆细胞性白血病。浆细胞反应性增多：见于疱疹、风疹、传染性单核细胞增多症、梅毒、肝炎、结缔组织病、再生障碍性贫血及粒细胞缺乏症（浆细胞相对性增多）。九、组织细胞增多意义恶性增生：组织细胞呈不同程度增生伴形态异常，可见淋巴样组织细胞、单核样组织细胞、吞噬型组织细胞、多核巨型组织细胞、怪异的异常组织细胞，后两种异形组织细胞常见于恶性组织细胞病/淋巴瘤（T淋巴细胞间变大细胞淋巴瘤）。反应性增多：见于伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、败血症等感染性疾病，结缔组织及其他反应性组织细胞增多症。第17页,共26页，2024年2月25日，星期天十、骨髓内特殊病理细胞和病原体癌细胞：如腺癌、鳞癌、未分化癌细胞等，多自血行播散转移至骨髓，原发部位多见于前列腺、乳腺、甲状腺、肺、肾、胃、结肠、胰腺及子宫等。其他如R-S(Reed-sternberg)细胞，见于霍奇金病。淋巴肉瘤细胞、网状肉瘤细胞，见于非霍奇金淋巴瘤、神经母细胞瘤细胞等，较少见如高雪细胞、尼曼-匹克细胞、海蓝组织细胞等。寄生虫：骨髓中发现疟原虫、黑热病小体、蚴丝虫等，可帮助确诊疟疾、黑热病、丝虫病等寄生虫病。第18页,共26页，2024年2月25日，星期天十一、骨髓象与血象的关系检查骨髓象时，必须同时检查血象，常见有以下情况：某些疾病骨髓象变化相似，但血象变化有明显差别，如缺铁性贫血、溶血性贫血、失血性贫血等。某些疾病血象变化相似，但骨髓象变化有明显差别，如白细胞不增多性白血病、再生障碍性贫血、恶性组织细胞增多症。某些疾病血象变化不明显，但骨髓象有明显变化，如多发性骨髓瘤、高雪病、尼曼-匹克病、海蓝组织细胞增生症等。传染性单核细胞增多症，血象中出现较多的异形淋巴细胞为本病诊断的主要依据，而骨髓象变化不如血象明显。急性白血病，尤其在细胞分化不良时，确定细胞类型有时困难，若将骨髓片和血片结合对比检查，有助对细胞类型的认定。第19页,共26页，2024年2月25日，星期天十二、骨髓象检查在临床诊断的价值肯定性诊断：骨髓中具有特异性病理性细胞时，如白血病细胞、巨幼红细胞、骨髓瘤细胞、异形组织细胞、癌细胞等，根据骨髓象即可肯定诊断。符合性诊断：骨髓象表现异常变化，结合临床病史可符合诊断。如缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、免疫性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、类白血病反应等。提示性诊断：骨髓象可提供进一步诊断线索。如溶血性贫血需结合病史作溶血检查才能明确诊断。除外性诊断：骨髓象的检查能排除临床上被怀疑的疾病。如全白细胞减少，疑患急性白血病而骨髓检查无相应改变时，可作出排除性诊断。第20页,共26页，2024年2月25日，星期天第三节血细胞化学染色一、过氧化物酶（POX）染色意义POX主要存在于粒细胞系，除原粒细胞外，随细胞成熟，POX阳性反应增强（嗜碱性粒细胞反应阴性）。单核细胞系从幼单核细胞起呈弱阳性反应，淋巴细胞系、红细胞系及巨核细胞系则任何阶段均呈阴性反应。本染色法最主要用于鉴别急性白血病细胞类型，急性粒细胞性白血病呈强阳性，单核细胞性白血病呈弱阳性，急性淋巴细胞性白血病呈阴性反应。

第21页,共26页，2024年2月25日，星期天二、中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色意义细菌性感染时，NAP活性明显增高，病毒性或寄生虫性感染时常无明显变化或减低。慢性粒细胞性白血病时明显减低，类白血病反应时则显著增高。慢性粒细胞性白血病时NAP活性明显减低，急变时活性增强。急性粒细胞性白血病时活性减低，急性淋巴细胞性白血病时活性增高。再生障碍性贫血时活性增强，阵发性睡眠性血红蛋白尿时活性减低。第22页,共26页，2024年2月25日，星期天三、酸性磷酸酶（ACP）染色意义单核细胞、网状细胞、吞噬细胞、组织细胞中此酶呈阳性反应，有助于急性单核细胞性白血