胆道疾病讲解

胆道疾病湖北职业技术学院

一、解剖和生理

胆管树一、解剖和生理

肝内胆管从毛细胆管开始汇集成为肝段胆管（三级支）、肝叶胆管（二级）和左、右肝管（一级）。一、解剖和生理

肝外胆道肝外左、右肝管、肝总管、胆总管和胆囊一、解剖和生理

肝外胆道肝总管：长约3~4cm；内径0.5cm。胆总管：长约7~9cm，直径0.6~0.8cm；分为①十二指肠上段，②十二指肠下段，③胰腺段，④十二指肠壁内段。Oddi括约肌脏面膈面胆囊一、解剖和生理

胆囊大小约8*3*3cm，容积40~60ml。分为底、体、颈、管；Hartmann袋。血供：胆囊A，来自肝右A功能：储存、浓缩、排出胆汁。粘膜每天分泌粘液约20ml。一、解剖和生理

胆囊胆囊三角（Calot三角）由胆囊管、肝总管、和肝下缘围成的三角区，胆囊A和副右肝管在此区经过。一、解剖和生理

胆道系统的生理胆汁每日分泌量约800～1000ml。成份：胆汁酸、胆固醇、磷脂。胆汁的功能：①协助肝的代谢产物排泄；②乳化脂肪；③促进脂溶性维生素（A、D、E、K）的吸收；④中和胃酸。二、胆道的特殊检查方法B超（首选）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）和PTCD经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）CT（computedtomography）MRI和MRCP（磁共振胆胰管成像）胆道镜检查术中、术后胆道造影二、胆道的特殊检查方法二、胆道的特殊检查方法PTC二、胆道的特殊检查方法ERCP三、胆石症分类胆固醇结石：约占50%，80%胆固醇结石分布在胆囊中,质硬,淡黄色；圆形或多面体形；X线不显影。胆色素结石：质软，棕红色；75%分布在胆管中，约占各种结石的37%，又称泥沙样结石。混合性结石：约占6%，黑色，圆球形，质硬，有60%在胆囊里，40%在胆管内,剖面为年轮状；X线多显影。三、胆石症成因胆固醇结石的成因：三个条件①胆汁中胆固醇过饱和（成核胆汁）；②胆汁中胆固醇的成核过程异常；③胆囊功能异常。胆固醇结石的形成并非胆固醇量的绝对增加，更重要的是胆盐和卵磷脂的相对减少。常见成核因子：细菌、糖蛋白、粘蛋白、Ca+。三、胆石症成因胆色素结石的成因：感染（大肠杆菌）β－葡萄糖醛酸酶结合型胆红素游离胆红素胆红素钙葡萄糖二酸－1、4内脂水解钙盐三、胆石症胆囊结石病理：1、急性胆囊炎

2、慢性胆囊炎

3、胆道肠道瘘4、胆管炎，胰腺炎

5、安静性结石6、胆囊癌7、Mirizzi综合征三、胆石症胆囊结石临床表现及诊断：无症状：胆囊结石约20%～40%为“静止性结石”，又称隐性结石。此类结石长期无症状，仅在其它疾病检查或健康检查时被发现。有症状：①急性胆囊炎②慢性胆囊炎

③其它辅检：B超三、胆石症胆囊结石治疗：手术：开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术溶石疗法：熊去氧胆酸、中药排石汤。无症状胆囊结石：主不主张手术，存在争论。三、胆石症腹腔镜胆囊切除术(LC)三、胆石症腹腔镜胆囊切除术(LC)三、胆石症腹腔镜胆囊切除术(LC)三、胆石症腹腔镜胆囊切除术(LC)三、胆石症肝外胆管结石病因：原发性结石：①胆道梗阻②细菌感染继发性结石：来自胆囊三、胆石症肝外胆管结石病理：胆管炎黄疸肝脓肿胰腺炎胆道出血三、胆石症肝外胆管结石临床表现及诊断：夏柯（Charcot）三联征：右上腹痛、寒热、黄疸。体征：右上腹深压痛，腹膜刺激征，胆囊肿大。三、胆石症肝外胆管结石临床表现及诊断：实验室检查：血清胆红素升高，1分钟胆红素升高更明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。粪中胆原降低。B型超声检查：见胆管扩张，胆管内见结石影像。如诊断有困难时，可应用PTC、CT、ERCP等检查协助诊断。三、胆石症肝外胆管结石治疗：以手术为主：常行胆总管切开取石+T管引流术手术基本原则：①解除胆道梗阻；②取尽结石；③畅通引流胆道，预防复发；④合理应用抗生素其他治疗三、胆石症胆总管切开取石+T管引流术

三、胆石症肝内胆管结石常见于左外叶及右后叶胆管病因：常为胆色素结石、与胆道感染相关病理：感染黄疸

三、胆石症肝内胆管结石临床表现及诊断：右上腹闷胀痛寒热不对称性肝肿大辅助检查：B超，PTC

三、胆石症肝内胆管结石治疗：手术治疗为主手术原则：除尽结石，预防复发，处理并发症。手术方式：①肝切除、②胆肠吻合术。

四、胆道感染急性胆囊炎急性胆囊炎是指发生在胆囊的急性化脓性和(或)细菌性感染者。据是否合并有结石分为急性结石性胆囊炎(95%)和非急性结石性胆囊炎(5%)两种。我国女性较男性多见。病因：①胆囊管梗阻、胆汁排出受阻；②致病菌入侵；③其他。四、胆道感染急性胆囊炎病理及分型：急性单纯性胆囊炎炎症局限于粘膜及粘膜下层，胆囊粘膜充血、水肿，渗出增多。急性化脓性胆囊炎炎症已波及胆囊壁全层，胆囊扩大，囊壁充血增厚，囊内甚至浆膜表面均有纤维素性和脓性分泌物。急性坏疽性胆囊炎胆囊内压力不断增高，血管受压导致囊壁血供障碍而出现缺血坏疽，且容易发生胆囊穿孔。

四、胆道感染急性胆囊炎临床表现：㈠、病史我国以女性发病多见，50岁前男女发病率之比为1﹕3，50岁后男女发病率之比为1﹕1.5。常有反复发作的胆道疾病史，多有饱食或进油腻食物后作为诱发因素。特点：3F征-----“Forty，Fat，Female”

三、胆道感染急性胆囊炎临床表现：㈡、症状1、腹痛伴恶心呕吐多为突发的右上腹阵发性绞痛，即胆绞痛，常伴右侧肩背部放射痛。其腹痛多发生在饱食、进油腻食物后或在夜间发作。常伴恶心呕吐、厌食等。若病情进一步发展腹痛可呈持续性并阵发性加剧。2、发热一般有轻度发热。若出现寒战高热者则提示病情加重或有并发症；如胆囊积脓、穿孔、急性胆管炎等。若同时合并黄疸者则提示胆总管结石并梗阻。四、胆道感染急性胆囊炎临床表现：㈢、体征1、右上腹不同程度和范围的压痛、反跳痛、腹肌紧张。2、墨非氏征—Murphy（＋）：是最重要的体征。3、部分病人可触及肿大的胆囊，少数严重者可有弥漫性腹膜炎体征。

四、胆道感染急性胆囊炎临床表现：㈣、辅助检查1、实验室检查①轻度白细胞↑（12～15）×109/L。②血清转氨酶↑，1/2有血清胆红素↑，1/3有血清淀粉酶↑。2、影像学检查①B超检查：对急性结石性胆囊炎诊断准确率为65～90%。②X线胆囊造影：可了解胆囊大小、容量、有否结石等。

四、胆道感染急性胆囊炎诊断及鉴别：病史临床表现血常规B超：胆囊肿大，壁厚，结石鉴别：与阑尾炎，胰腺炎，消化性溃疡穿孔等鉴别四、胆道感染急性胆囊炎治疗：保守治疗为主：上胃管、禁食、解痉、输液、抗生素等，以后择期手术。急诊胆囊切除(OC)：72小时以内胆囊造口术：病人不能耐受手术或局部粘连严重排石和溶石：熊去氧胆酸、中药排石汤。四、胆道感染腹腔镜胆囊切除(LC)三、胆道感染腹腔镜胆囊切除(LC)四、胆道感染急性梗阻性化脓性胆管炎病因病理：梗阻＋感染⑴胆管内压增加，管腔内充满脓性胆汁或脓液。⑵胆管粘膜充血水肿，形成溃疡，甚至向门脉破溃。⑶管壁各层有中性粒细胞浸润；肝细胞肿胀、肝细胞索紊乱。⑷晚期大片肝细胞坏死及多发性肝脓肿。四、胆道感