临床路径管理记录本

临床路径管理记录本科室：年份：医院临床路径管理小组组长：副组长：成员：职责：临床路径管理第___季度会议时间：年月日星期时分地点：参加人员：主持人：记录人：会议讨论：改进措施：临床路径管理年度工作总结新疆医科大学第五附属医院临床路径管理制度目录临床路径管理工作制度新疆医科大学第五附属医院临床路径管理制度新疆医科大学第五附属医院临床路径试点工作方案新疆医科大学第五附属医院临床路径知情同意书临床路径管理工作制度一、成立新疆医科大学第五附属医院临床路径管理工作领导小组和临床路径管理工作实施小组，工作开展是在医院试点工作领导小组指导下，由科室试点工作实施小组具体实施，院长任领导小组组长，科室主任为实施小组第一责任。二、我院临床路径管理工作领导小组全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内务部门统一协调，督导并定期检查各科室临床路径执行情况。三、领导小组应定期组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控主管部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会；定期组织相关专家级相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。四、科室临床路径工作实施小组应每月按时向医务部上报临床路径数据信息表，并定期召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。五、临床路径管理表单的制定应根据卫生部频发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行本土化，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。六、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理、并做好记录。八、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录：对于较复杂而特殊的变异，应上报试点工作领导小组组织相关专家进行重点讨论。九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，根据病人情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情况应有记录并定期分析总结。十、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息；十一、临床路径管理病人出院时应填写《住院患者临床路径管理满意度调查表》，科内留档。十二、奖罚（一）对临床路径开展比较好的科室进行奖励：医院每半年组织一次评估，根据科室完成临床路径管理的病人数量、入组率、完成率进行奖励；每年症状一次院内评估，评选临床路径管理工作开展较好的科室和个人进行奖励。（二）参照卫生部发布的222个病种的临床专业范围，在我院临开展临床路径管理工作的临床专业科室，应严格按照要求开展临床路径管理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展相关工作的个人和科室，将进行院内通报批评；科室的临床路径实施质量与每月医疗质量考核成绩及奖金挂钩，并作为年底评选先进集体的重要内容；临床路径的实施情况同时与科主任的考核、岗位设置等挂钩，与医师个人的评优评先等挂钩。新疆医科大学第五附属医院临床路径管理制度根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》，现制定我院临床路径管理制度。一为提高医疗质量，保障医疗安全，指导我院开展临床路径管理工作，制定本制度。

二、我院成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组。实施临床路径的临床科室成立科室临床路径实施小组。

（一）临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任及各临床及医技科室主任、相关职能部门主任及临床专家任成员。管理委员会履行以下职责：

1、制订我院临床路径开发与实施的规划和相关制度；

2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

3、确定实施临床路径的病种；

4、审核临床路径文本；

5、组织临床路径相关的培训工作；

6、审核临床路径的评价结果与改进措施。

（二）临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门（医务部、护理部、医保办、财务处）负责人任成员。指导评价小组日常工作由医务部负责。指导评价小组履行以下职责：

1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；

2、制订临床路径的评价指标和评价程序；

3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；

4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

（三）科室临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。

1、实施临床路径的科室应当具备以下条件：

（1）具备以病人为中心的服务标准；

（2）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；

（3）有良好的流程管理文本和训练；

（4）关键环节具有质控保障；

（5）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。

2、临床路径实施小组履行以下职责：

（1）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（2）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；

（3）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

（4）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

（5）科室临床路径实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：

①负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

②牵头临床路径文本的起草工作；

③指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

④根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

三、选择实施临床路径病种的原则：

（一）常见病、多发病；

（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

（三）结合我院实际，优先考虑卫生部已制定临床路径推荐参考文本的病种。四、临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护

检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

五、根据我院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准、诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识。制订临床路径的专家应当讨论并评估实证依据的质量和如何运用于关键环节控制。

六、临床路径文本包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。

（一）医师版临床路径表：

医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。

（二）患者版临床路径告知单：

患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单

七、医务部在临床路径实施前对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：

（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

（二）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。

八、临床路径实施流程

（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

（五）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

九、进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

十、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

（四）其他严重影响临床路径实施的情况。

十一、我院设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。

十二、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

（一）记录：医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

（二）分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

（三）报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

（四）讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论

十三、临床路径工作的过程管理：实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报医务部。医务部每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报医务部。

十四、加强临床路径管理与医疗机构信息系统的衔接，出台临床路径信息管理系统。新疆医科大学قارىمىقىدىكى5-دوختۇرخاناھۆججىتى第五附属医院文件新医大五附院行〔2012〕12号签发：张晨各科室：根据卫生部、自治区卫生厅《临床路径管理指导原则》及卫生部下发《关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知》的精神，三级甲等医院要选取不少于10个病种开展临床路径管理，其中至少包括心血管介入、神经血管介入和骨关节植入治疗各1个病种；结合我院2010年接受卫生厅医疗质量万里行及2011年医疗质量管理督导检查情况，我院现有12个科室17个病种开展了临床路径管理。针对2011年检查过程中出现的路径表单本土化不足，过分依赖卫生部表单，各科室均进行了相应修改。为更好迎接今年三甲医院复审工作，特制定相应持续改进实施方案。一、临床路径的组织管理临床路径技术管理委员会，临床路径指导评价小组、院临床路径办公室和临床路径实施小组（一）临床路径技术管理委员会主任：张晨副主任：武忠炎委员：魏民、周国栋、李星梅、杨淑梅、耿庆玲、丁清、刘秀芝、高丽萍、张华、杨旭委员会履行以下职责：1、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；2、确定实施临床路径的病种；3、审核临床路径文本；4、组织临床路径相关的培训工作；5、审核临床路径的评价结果与改进措施。（二）临床路径指导评价小组组长：武忠炎副组长：魏民、李星梅组员：周国栋、丁清、刘秀芝、张华、杨旭、王敏哲、杨淑梅、耿庆玲、王新玲、江平、田萍、帕提古丽·尼亚孜指导评价小组履行以下职责1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；2、制定临床路径的评价指标和评价程序；3、对临床路径的实施效果进行评价和分析；4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。本单位医疗质量管理委员会承担指导评价小组工作。（三）临床路径办公室设在医务部质管科主任：周国栋成员：帕提古丽·尼亚孜（四）临床路径实施小组组长：各临床科室主任组员：各临床科室路径个案管理员、护士长、医疗组长、业务骨干。临床路径实施小组履行以下职责1、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；2、负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及物价等部门共同制定临床路径的文本；3、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；4、参与临床路径实施效果评价分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。（四）实施小组设立个案管理员个案管理员履行以下职责：1、负责实施小组与委员会、院临床路径办公室的日常联络；2、牵头临床路径文本的起草，指导经治医师分析病人变异情况；3、指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通；4、根据临床路径实施情况，每月第一周将上个月科室实施临床路径病种、病例数、及平均住院天数、住院费用、变异情况上报临床路径办公室。每季度上报科室总结。二、临床路径的开发与制定（一）医疗机构一般应按以下条件选择实施临床路径的病种。1、常见病、多发病；2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；3、结合我院实际情况，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种，原则上每个科室应选前三个病种的一个疾病纳入临床路径管理。（二）临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则，同时参与卫生部发布，以及组织相关学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类服务项目包括健康教育指导和心理支持等项目。（三）医疗机构应根据本医院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。循证医学的运用应基于实证依据，缺乏实证依据时，应基于专家（专业团体）共识。制定临床路径的专家必须讨论并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制。（四）临床路径文本包括医师版、护理版、患者版临床路径表单和临床路径变异记录单。1、医师及护理版临床路径表医师及护理版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表格，将临床路径确定的诊疗及护理任务依时间顺序以表格清单的形式罗列出来，其制定可参考附件1、2。2、患者版临床路径告知单患者版临床路径告知单是用于向患者告知其需要接受的诊疗服务过程的表单。各医疗机构根据实际情况，参考附件3制定患者版临床路径告知单。3、临床路径变异记录单变异记录单是用于记录和分析临床路径实施过程中的变异情况的表单，其制定可参考附件5。三、临床路径的实施（一）实施临床路径应具备以下前提条件：1、具备以病人为中心的服务标准；2、临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性、连续性有保障；3、相关科室有良好的流程管理文本和训练；4、关键环节具有质控保障；5、紧急情况处置和警告值报告制度能力评估。（二）临床路径实施前应当进行相关培训，培训内容应包括：1、临床路径基础理论、管理方法和相关制度；2、临床路径主要内容和实施方法。（三）临床路径一般应按以下流程实施（流程图见附件6）：1、经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容；4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；5、医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。（四）进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。（五）出现以下情况时，患者应当退出临床路径：1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4、患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。（六）设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。（七）临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程出现偏差的现象。变异的处理的遵循以下步骤：1、记录医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实、准备、简明；经治医师与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。2、报告经治医师及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。3、讨论对于较变通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。四、临床路径评价与改进（一）实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并由个案管理员上报临床路径办公室，由办公室人员根据发生的情况及时向指导评价小组汇报。指导评价小组每季度召开一次临床路径工作例会，对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案并及时上报临床路径办公室。（二）医院每个季度开展临床路径实施的过程评价。评价内容包括相关制度的制定、临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、变异和处理记录、临床路径表的填写、病人退出临床路径的记录等。医院对临床路径实施效果进行评估。1、手术病人的评价应包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者及医务人员满意度等。2、非手术病人评价应包括以下内容：实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者及医务人员满意度等。(三)加强临床路径管理与医疗机构信息系统开发的衔接。附件1、医师版临床路径表（临床路径表）附件2、护理版临床路径表附件3、临床路径患者告知单附件4、临床路径管理试点工作进度表附件5、变异记录单附件6、临床路径实施流程图附件7、目前我院实施路径科室及病种二○一二年四月十六日主题词：卫生医院临床路径持续改进实施方案抄送：院领导、存档。新疆医科大学第五附属医院办公室2012年4月16日印发校对：魏民打字：王进萍（共印：70份）附件1：医师版临床路径表临床路径表门诊号：住院号：姓名：性别：年龄：适用对象：患者ICD-10：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院天数：×－×天实际住院天数：天住院日期住院日（第一天）住院日（第二天）手术日前1天（第三天）临床诊断与病情评估主要诊疗工作主要医嘱长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：护理与健康教育变异□有□无□有□无□有□无特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名临床路径表住院日期住院日（第四天）住院日（第五天）住院日（第六天）临床诊断与病情评估诊疗工作医嘱长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：护理与健康教育变异□有□无原因：□有□无原因：□有□无原因：特殊医嘱护理签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名附件2：临床路径护理版患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日第一天年月日护理记录护理处置白班小夜大夜建立入院病历、戴腕带、卫生处置、更换病员服测量T、P、R、BP心电监测氧气吸入q2h协助翻身留置导尿通畅，定时夹闭，会阴擦洗bid用药、药物观察通知化验检查护理指导预期目标白班小夜大夜介绍病房环境、设施、及医护团队。注意安全防范、办齐证件（医保、新农合）熟悉病房环境、设施能掌握宣教内容□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解介绍科室人员，住院期间注意事项能熟悉科室主要人员，及住院期间所要注意的事情□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解告知患者化验检查目的及两便的留取方法，今日凌晨后禁饮食能了解检查的目的，按照指导正确留取标本。□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解介绍用氧注意事项能说用氧注意事项□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解根据医嘱告知患者饮食能接受、遵守饮食治疗方案□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解二便失禁的指导：告知患者家属及时清理大小便，保持床褥干燥、皮肤清洁皮肤清洁，不发生压疮□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解责任护士对用药进行指导能了解所用药物的作用□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解配合患者版临床路径单，说明治疗过程及预估出院日期家长能了解疾病的治疗过程，配合诊疗□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解执行护士签名：变异：□有□无变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日第二～三天年月日护理记录护理处置执行打√执行护士签名抽取化验标本氧气吸入心电监测协助翻身，叩背，指导有效咳嗽留置尿管通畅，定时夹闭，会阴擦洗bid观察饮食饮水情况用药观察护理指导预期目标第二天效果评价第三天效果评价指导病人每日饮水1000ML-2000ML，给予足够热量的蛋白质、维生素饮食患者能饮够足量的水，能了解饮食的重要性p完全无法描述p部分描述p完全描述p完全无法描述p部分描述p完全描述加强翻身叩背，教会患者如何有效咳嗽卧床病人不发生坠积性肺炎p完全无法描述p部分描述p完全描述p完全无法描述p部分描述p完全描述指导卧床病人进行瘫痪肢体良姿位的摆放不发生关节挛缩、畸形p完全无法描述p部分描述p完全描述p完全无法描述p部分描述p完全描述药物指导能自己说出使用药物的目的，使用中的注意事项不良反应p完全无法描述p部分描述p完全描述p完全无法描述p部分描述p完全描述执行护士签名：变异：□有□无变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：附件3临床路径患者告知单入院第一天入院第二天入院第三天医生的工作护士的工作患者及家属的工作入院前天（手术日）术前术后入院第天（术后第一天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作入院第天（术后第二天）入院第天（术后第二天）入院第天（出院日）医生的工作护士的工作患者及家属的工作附件4临床路径管理试点工作进度表科室名称：病种名称：类别入院病人出院病人效率指标本月科室该病种住院总人数本月入路径病人数入径