华山急诊秘籍-呼吸机工作原理与参数调节要点

机械通气技术——呼吸机工作原理与参数调节要点呼吸机，是应对各种急危重症、抢救复苏、大型手术麻醉呼吸管理的“基本武器”。其工作原理为何？各英文缩写代表何意？对于不同患者其呼吸参数如何调整？不必焦虑，读本篇，快速教会您如何使用这个“昂贵的打气筒”。一机械通气的获益与风险1.获益：（1）提供一定水平的每分通气量，维持有效肺泡通气。（2）改善气体交换功能。（3）降低呼吸功，缓解呼吸肌疲劳。2.风险（不良反应或并发症）：（1）气压伤、气胸、容积伤、萎陷伤等呼吸机相关肺损伤（VILI）。（2）呼吸机相关性肺炎（VAP）。（3）氧中毒、膈肌功能不全。（4）肺外器官受损：肾功能不全/消化不良等。（5）使用7天以上约50%患者存在获得性呼吸肌无力，是脱机困难的重要原因。二呼吸机工作过程1.工作核心是压力-容积曲线（P-V曲线）。2.具体工作步骤：

（1）吸气：气体送入肺内的过程。

（2）吸气-呼气切换（4种切换模式）：①容量切换（当达到设定的容量后即切换呼气）。②时间切换（当达到设定的吸气时间后即切换呼气）。③压力切换（当达到设定的压力后即切换呼气）。④流速切换（当达到设定的吸气流速后即切换呼气）。

（3）呼气：肺内气体排出体外的过程。呼气末压力（PEEP）可以设定为高于大气压（正压）。

（4）呼气-吸气切换（触发），（有3种模式）：①时间触发（当达到设定的呼气时间后即切换吸气）。②压力触发（当达到设定的压力后即切换吸气）。③流速触发（当达到设定的呼气流速后即切换吸气）。三机械通气常用模式：（这里介绍了让人“头疼”的英文缩写，不同厂家的呼吸机英文缩写不同）1.机械控制通气（CMV或IPPV）：完全按照呼吸机设定的参数进行通气，在没有自主呼吸的情况下使用，如患者有自主呼吸，则人机对抗明显。2.辅助/控制通气（A/C或IPPVAssist）：在机械通气基础上，允许患者在通气间隙按照设定的参数自主触发呼吸（有辅助通气），主要用于有正常呼吸驱动但呼吸肌疲劳和肺顺应性下降、呼吸功增加的患者。3.间歇指令通气（IMV）：与A/C相似，但患者自主通气时呼吸机无辅助通气，用于A/C类将要脱机的患者。4.同步间歇指令通气（SIMV或PLV）——“抢救室里的万能傻瓜模式”：在IMV的基础上与患者呼吸的同步性增强。当呼吸机在设定时间内没有探测到患者呼吸，即给予通气；SIMV模式中压力支持参数最少为6cmH2O（抵消管路阻力的最小压力），一般在8-12cmH2O。5.压力支持（PSV）：完全在患者自主呼吸的同时给予患者辅助通气，用于患者呼吸肌力量训练，或脱机有自主呼吸者。（此类包含在SPONT——自主呼吸模式中：压力支持+持续气道正压通气即CPAP模式）。6.另：双水平正压通气（BIPAP）：由CPAP发展而来，建立在两个不同CPAP水平上的通气模式。呼吸机按照预设的高低压水平及高低压时间送气，高压时气流进入患者肺内——相当于吸气；低压时气体由患者肺内流出——相当于呼气。允许患者在高低压两个压力水平上自主呼吸。还可以在低压水平上设置压力支持。BIPAP类似于两个水平的CPAP。四机械通气时主要参数的设置原则划重点：1.吸入氧浓度（FiO2）：起始设定100%，平稳后可根据患者血氧饱和度逐渐下调（以最低的氧浓度达到目标氧合为最佳）。2.潮气量（Vt）：6ml/Kg（心肺复苏、严重哮喘、ARDS者）-8ml/Kg（通用）-10ml/Kg（大潮气量，颅内压增高者，可降颅压）。3.呼吸频率（f）：10-20，根据患者呼吸功及CO2水平来调节，随着患者自主呼吸能力增加，参数可逐渐下调。如血气分析回报有CO2潴留，可适当调高呼吸频率，反之则减少呼吸频率。4.峰流速：是指令通气时呼吸机送气的流速，常设定在40-60L/min。对有自主呼吸的患者峰流速应大于患者自主呼吸时的流速，否则患者感“空气饥饿”，会增加呼吸做功。太大会造成压力伤。5.吸呼比：通常为1：2。成人吸气时间通常为0.8-1.2s。吸呼比大于1：1者称为反比通气，用于肺顺应性差者，如ARDS者。6.平台时间：平台时间的设定可以促进气体在肺内的均匀分布和增加氧合时间，根据患者氧合情况通常设定为0.1-0.3秒，或呼吸周期的5%-10%，一般不超过呼吸周期的15%。特殊病人（ARDS者），为了增加氧合时间，可以将平台时间设定为0.5s。7.吸气触发灵敏度：压力触发：-0.5-1.5cmH2O；流量触发：1-3L/min。8.呼气触发灵敏度：需有自主呼吸时才涉及，参考值：25%。9.呼气末正压（PEEP）：呼气末气道内持续存在的压力，其作用是对抗内源性PEEP，维持小气道和肺泡开放，肺水重新分布，改善肺顺应性，降低呼吸功，并能使萎陷的肺泡复张。还可以减轻肺水肿，改善通气血流比，减轻心脏前负荷，克服管道阻力。通常为3-5cmH2O（特殊情况下可达到20cmH2O），如过高（8cmH2O以上），可明显增加颅内压。当FiO2>60%，患者SaO2仍<90%时，可调高PEEP以增加氧合。10.压力上升梯度：从基线压上升到设置压力的快慢，通常为0.1-1s。如患者对吸气流速需求大（如COPD患者），可适当调高；如患者对吸气流速需求小（如ARDS者），可适当调低。五机械通气过程中的监测1.拍摄胸片了解气管插管和肺部情况。2.及时动脉血气分析。3.监测患者生命体征和临床表现（机械通气后低血压的原因：①张力性气胸；②正压通气后回心血量减少；③内源性PEEP；④急性心肌损伤/心梗；⑤其他）。4.根据临床需要控制吸气压力。5.监测动脉氧合。6.注意设定呼吸机报警参数。“管子插了，呼吸机上了，那何时才能脱机拔管呢？”好

问

题！！！六脱机1.脱机时间占总机械通气时间的40%-50%；约20%-25%的患者脱机中可能遇到相关困难；约6%的患者延迟脱机（是指≥3次脱机失败，或首次脱机失败后，超过7天才能脱机者）。2.脱机的基本要求：①导致机械通气的病因好转。②氧合指数>150-200。③FiO2≤40%。④血气pH≥7.25。⑤血流动力学稳定。⑥有自主呼吸能力。⑦拔管前气道条件：指令咳嗽力量好，气道内分泌物量可控，上气道无梗阻。注意：拔管前可经验性予少量激素静脉用药（如地塞米松2.5mg静注）以减轻拔管后气道水肿。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者（肺顺应性明显降低）呼吸机使用原则1.肺保护性通气策略——首选定压模式①小潮气量（6ml/Kg）。②平台压<30cmH2O。③适当增加PEEP（通常10cmH2O，甚至20cmH2O）。④增加频率以维持每分通气量。⑤允许性高碳酸血症（PCO2可在60-65mmHg，是肺保护通气策略的结果，并非治疗目标）。2.促进肺复张：①措施：控制性肺复张；PEEP递增法；压力控制法。②效果：受多种因素影响；受压力和时间设定以及不同肺复张手法的影响；ARDS病因不同，效果不同。③注意事项：可能影响循环状态；可能导致气胸；实施过程中应密切监测。3.在常规通气无效下，可俯卧位通气。二无创通气1.必须具备的条件是：意识清楚，有自主咳痰和自主呼吸能力，血流动力学稳定，并且能耐受无创通气。对急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）患者等尤为合适。使用1-2h后复查血气，如无明显好转，紧急插管上机。2.参数调节原则：吸气相压力（IPAP）、呼气相压力（EPAP）从较低水平开始，患者耐受后逐渐上调，直到通气和氧合满意为止。3.常用参数：①IPAP：10-25cmH2O②EPAP：3-5cmH2O③Ti（吸气时间）：0.8-1.2s④后备通气频率：10-20次/min4.HFNC（高流量无创机械通气，无需特别好的人机配合）。注意点：主要适用于轻-