第五章第四节意外伤害保险教材

第一节

人身保险概述第二节人寿保险常用条款第三节人寿保险产品第四节人身意外伤害保险第四节人身意外伤害保险

意外伤害保险的概念

意外伤害保险的分类

意外伤害保险的特征

意外伤害保险的保险责任

意外伤害保险的给付意外伤害险的起源近代意外伤害保险起源于15世纪，最初只是海上保险的附加保险，承保对象是经海上贩运的奴隶，后来保障范围逐渐扩展到船长和船员，一直到16世纪，才开始出现承保旅客的意外伤害保险.意外伤害保险的真正发展是从19世纪40年代火车这一当时全新的交通工具问世后才开始的。在铁路使用的最初阶段，人们认为乘坐火车危险性较大，于是只是承保一次旅程的意外伤害保险应运而生。1848年英国开始办理旅行意外伤害保险，保险期限为一个旅程。此后，这种保险逐步从铁路客运扩展到其他容易遭受意外伤害的行业。到了1915年，意外伤害保险的保障范围已经涵盖了意外伤害造成的残疾、死亡、住院治疗以及看护等费用。一、意外伤害保险的概念(一)意外伤害保险的概念投保人向保险人交纳一定的保险费，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因，在遭受意外伤害之日起的一定时间内死亡、残废，则保险人给被保险人或其受益人一定数量的保险金。(二)

意外伤害应满足下列三个条件1.非本意2.外来原因引起3.突然的

二、意外伤害保险的分类(一)按承保风险不同划分，可分为普通意外伤害保险和特定意外伤害保险。>（1）普通意外伤害保险承担的危险是在保险期限内发生的各种意外伤害，如团体人身意外伤害保险，学生团体平安保险等。>（2）特定意外伤害保险是指在特定时间、特定地点因特定原因发生意外伤害为保险危险的意外伤害保险，如矿井下发生的意外伤害、煤气罐爆炸的意外伤害等。(二)按照实施方式划分，可分为自愿意外伤害保险和强制意外保险(三)按保险期限划分，可分为一年期、极短期和长期意外伤害保险三、意外伤害保险的特征主要是与人寿保险比较：可保风险保险期限与责任期限责任准备金费率制定依据不同四、意外伤害保险的保险责任

(一)意外伤害保险的保险责任的内容死亡和残疾

(二)意外伤害保险的保险责任的构成意外伤害保险的保险责任由三个必要条件构成：被保险人在保险期限内遭受了意外伤害；被保险人在保险责任期限内残废或死亡；被保险人所受意外伤害是死亡或者残废的直接原因或近因。三者缺一不可。

1.保险期限内被保险人遭受了意外伤害

被保险人在保险期限内遭受意外伤害是构成意外伤害保险的保险责任的首要条件。这一条件包括以下两方面的要求：期限内被保险人残废或死亡意外伤害必须是客观发生的事实，而不是臆想的或推测的。被保险人意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内。如果被保险人在保险期限开始以前曾遭受意外伤害，而在保险期限内死亡或残废，不构成保险责任。2.在责任期限内被保险人残废或死亡

被保险人死亡或残废。死亡即机体生命活动和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包括生理死亡和宣告死亡。生理死亡是被医生证实的死亡；宣告死亡是按照法律程序推定的死亡。被保险人的死亡或残废发生在责任期限之内。3.被保险人的残废和死亡直接原因或近因是意外伤害

(三)意外伤害保险责任的认定近因原则“事故寄与度”原则“事故寄与度”原则“事故寄与度”原则最早是由日本法医学家渡边富雄于1980年提出，1984年确立的，这一原则也被称为“渡边方式”。渡边最初是用“事故寄与度”概念来评价交通事故中原有的疾病与交通事故的损伤分别对受害者的死亡或残疾的影响比例关系，他将“事故寄与度”按百分比划分为11个等级，从0%开始，以10%为级差，到100%。

1994年，日本法医学教授若杉长英在“渡边方式”基础上，将“事故寄与度”原则引入到医疗事故的损害赔偿中。若杉提出了更为实用的“五等级外围的相关判定标准”：“外因直接导致”“主要由外因导致”“外因和既往疾患共同作用”“外因为诱发因素”“与外因无关”简洁清晰地确定了医疗事故在损害结果中的参与程度。五、意外伤害保险的给付

1.死亡保险金的给付

2.残废保险金的给付残废保险金=保险金额X残废程度百分比

3.保险金与保险金额

保险金与保险金额

一次伤害，多处致残。当一次意外事故造成被保险人身体若干部位残废时，保险人按保险金额与被保险人身体各部位残废程度百分率之和的乘积计算残废保险金，但如果各部位残废程度百分率之和超过100%，则按保险金额给付残废保险金。

多次伤害。被保险人在保险期限内多次遭受意外伤害时，保险人对每次意外伤害造成的死亡或残废均按合同的规定给付保险金，但给付的保险金累计不超过保险金额为限。案例12003年1月5日下午3时，被保险人刘某在与情人约会时，情人的丈夫突然回家，刘某慌不择路，从一幢出租屋的三楼跳下摔死。刘某的妻子从公安局了解到，住在出租屋三楼的女人是刘某的情人。事发当天下午，刘某趁情人的丈夫不在家，就去了她家。两人刚约会不久，门外就响起了情人丈夫的敲门声。情急之下，刘某就从窗口跳了下去。丈夫摔死后，刘某的妻子在清理遗物时发现了两张意外保险单，理赔金额共15万元：一张是A保险公司的保单，另一张是B保险公司的保单，两份保险都是刘某单位购买的。刘某的妻子拿着这两份意外保险单找到了这两家公司。经过调查，两家保险公司都不约而同地拒绝了赔偿要求。两家保险公司认为，刘某是与情人偷情，怕被人发现而跳楼的，从三楼跳下主观上是故意的，因而不应当赔付。这是原因属于故意结果应属于意外，不属于保险公司理赔范围。结果：两家保险公司与刘某的妻子几次协商不成，后者将两保险公司告上了法庭。她起诉要求法院判令两家保险公司付给意外伤害保险赔款，意外医疗保险赔款，及住院补贴金。经过审理，法院最后判决保险公司胜诉。分析：对于刘某的死亡是否是意外有两种意见，一种意见认为，刘某的死属于意外。虽然他的行为违背了社会道德规范，但道德与意外是两个不同的概念，保险公司应当赔付；另一种意见认为，刘某的死亡不属于意外，不符合保险条款意外伤害的定义，不应当赔付。

案例2

##，男，28岁，1999年3月24日投保十年期“简易人身保险”，保险金额4000元，次年一月17日，居住房屋突然失火，大火封住门和过道，被保险人##迫不得已从窗户跳出，结果双腿骨折伴随背锥中度摔伤，虽经治疗仍留下双腿残疾的后遗症。争议:1.故意跳楼，不属于外来，不属于意外事故

2.形势所迫，在别无选择的情况下，迫不得已采取的求生行为，属于不可抗拒的情况下发生。案例分析3

1999年，单位为其投保了一年期的“团体意外伤害保险”，保险金额为5000元，同年12月3日，##在下楼时不慎摔倒，致使右手上臂肌肉破裂，后由于伤口感染，导致右肩关节结核扩