骨髓细胞学检测

关于骨髓细胞学检测一、血细胞的发育过程如图第2页,共37页，2024年2月25日，星期天第3页,共37页，2024年2月25日，星期天二、骨髓象检验的临床应用1、适应症骨髓细胞学检验是诊断血液系统疾病的最重要手段。（1）外周血细胞数量及形态异常：出现原始细胞，幼稚细胞等。（2）不明原因的发热，肝肿大，脾肿大，淋巴结肿大。（3）不明原因的骨痛，骨质破坏。（4）恶性血液病化疗后的疗效观察。2、禁忌症凝血因子缺陷疾病，晚期妊娠。第4页,共37页，2024年2月25日，星期天二、标本的采集和准备（一）取材骨髓标本应用穿刺法采集，骨髓活检标本采用环切法取材。骨髓穿刺部位以髂骨前、后上棘最常用，可同时吸取骨髓液和采取骨髓活检标本；有时也可对脊突、胸骨及胫骨作穿刺吸取骨髓液，但2-3岁以下的婴幼儿可选取穿刺胫骨头部外侧。第5页,共37页，2024年2月25日，星期天（三）方法1、髂骨后上棘穿刺术2、髂骨前上棘穿刺术3、胸骨穿刺术第6页,共37页，2024年2月25日，星期天判断骨髓取材质量的标准：1.抽取骨髓液时，病人有特殊的酸痛感；2.有骨髓小粒和脂肪滴；3.显微镜下可见到骨髓特有细胞，如巨核细胞、成骨细胞、破骨细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、纤维细胞和大量红系、粒系幼稚细胞等第7页,共37页，2024年2月25日，星期天（四）良好涂片1、在骨髓取材到位前提下；2、玻片清洁；3、推片技术良好；4、血膜涂片中细胞分布均匀；5、良好的染色技术。第8页,共37页，2024年2月25日，星期天四、骨髓细胞学检查的内容、方法和临床意义

（一）低倍镜检查1、确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意骨髓小粒及少量脂肪小滴，骨髓特有的细胞2、判断骨髓增生程度骨髓增生程度通常以骨髓中有核细胞与成熟红细胞的比例来反映。骨髓增生程度通常采用五级分级法。第9页,共37页，2024年2月25日，星期天第10页,共37页，2024年2月25日，星期天3、观察巨核细胞先在低倍镜下计数全部片膜上的巨核细胞数。必要时需要检查两张以上涂片。低倍镜下见到巨核细胞后，即转换油镜观察，进行分类计数，并注意巨核细胞及血小板的形态有无异常。第11页,共37页，2024年2月25日，星期天4、注意有无异常细胞注意观察有无散在或成堆分布的体积较大，形态特殊的异常细胞出现，尤其应注意涂片尾部、边缘及骨髓小粒周围。发现可疑异常细胞，应在油镜下观察加以确认。第12页,共37页，2024年2月25日，星期天（二）油浸镜检1、有核细胞分类计数

200-500个细胞2、观察细胞形态在进行分类计数时，仔细观察各系统细胞的形态有无异常，包括注意成熟红细胞的形态有无异常，有无特殊异常细胞出现，必要时还需注意有无寄生虫。第13页,共37页，2024年2月25日，星期天（三）填写骨髓细胞学检查的报告单（1）填写病人姓名，性别，年龄，科室，病区，床号，住院号，骨髓穿刺部位，骨髓穿刺时间，临床诊断等。（2）填写取材、涂片、染色的三级标准：良好、尚可、欠佳

第14页,共37页，2024年2月25日，星期天（3）填写骨髓报告单中各期细胞百分比，骨髓增生程度，粒红比值等（4）文字描述

1）骨髓片特征：①粒细胞②红细胞③淋巴细胞④单核细胞⑤全片巨核细胞

2）血片特征

3）细胞化学染色特征

第15页,共37页，2024年2月25日，星期天（5）根据骨髓象，血象和细胞化学染色，最终填写诊断意见及建议。①肯定性诊断：骨髓呈特异性变化，临床表现又典型者，如各种白血病、巨幼贫、骨髓转移癌（瘤）、恶性组织细胞病。②支持性诊断：血象，骨髓象有形态改变，可解释临床表现，缺铁贫，溶血性贫血等。③可疑性诊断：骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞，临床表现又不典型。④排除性诊断：骨髓中血小板易见，排除原发性血小板减少性紫癜。⑤形态学描述：对于提不出任何意见时，就具体描述。第16页,共37页，2024年2月25日，星期天（四）大致正常骨髓象

1、有核细胞增生活跃：粒红比例（G/E）：2-4:1。

2、粒细胞系统：约占有核细胞的50%-60%。各发育阶段细胞的比例随着细胞的成熟而逐渐增高。一般原粒细胞<1%，早幼粒细胞<5%，中幼粒，晚幼粒细胞约<15%，而杆状核细胞高于分叶核粒细胞，在粒细胞系中所占比例最高。嗜酸性粒细胞<5%，嗜碱性粒细胞<1%，这两类细胞在骨髓中所见大多为成熟型。第17页,共37页，2024年2月25日，星期天3、红细胞系统：幼红细胞约占有核细胞的20%，其中原红细胞<1%，早幼红细胞<5%，以中、晚幼红细胞为主，平均各约为10%左右。4、淋巴细胞系统：占有核细胞的20%，幼儿偏高可达40%。以成熟淋巴细胞为主，原淋巴和幼淋巴细胞罕见。5、单核细胞系统：一般<4%，系成熟型单核细胞。6、浆细胞系统：一般<2%，以成熟阶段的浆细胞为主。

第18页,共37页，2024年2月25日，星期天7、巨核细胞系统：巨核细胞的参考值因计数方法和标准不同，波动范围较大。以1.5cm×3cm单位面积的涂片中有7-35个为正常值；主要为颗粒型巨核细胞和产血小板型巨核细胞。血小板成群分布。8、其他细胞：可见到极少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等非造血细胞成分。第19页,共37页，2024年2月25日，星期天五、血细胞的细胞化学染色（一）过氧化物酶染色1、正常结果①早期原粒阴性；②晚期原粒直至中性粒细胞越成熟阳性越强；③E强阳性，B阴性；④原单阴性，幼单及成熟单为弱阳性。第20页,共37页，2024年2月25日，星期天2、临床意义主要用于急性白血病类型的鉴别。急粒时，白血病细胞多呈强阳性反应；急单时呈现弱阳性或阴性反应；急淋则呈阴性反应。POX染色对急性粒细胞白血病与急性淋巴细胞白血病的鉴别最有的价值。第21页,共37页，2024年2月25日，星期天（二）中性粒细胞碱性磷酸酶染色1、参考值：成人NAP阳性率10%-40%，积分值40-80分，由于各实验室条件不同，参考值也有差异。2、临床意义：诊断和鉴别诊断某些疾病。（1）感染性疾病急性化脓菌感染时NAP活性明显增高，病毒性感染时正常或略减低。（2）慢粒的NAP活性明显减低，积分值常为0。类白血病反应的NAP活性极度增高，（3）急粒时NAP积分值减低；急淋的NAP积分值多增高；急单时一般正常或减低。（4）再障时NAP活性增高；PNH时活性减低;（5）其他血液病反应性组织细胞增多时增高，恶组时NAP活性降低。第22页,共37页，2024年2月25日，星期天第23页,共37页，2024年2月25日，星期天（三）酯酶染色1、特异性酯酶染色（SE）——氯乙酸AS-D萘酚酯染色又称粒细胞酯酶，存在于粒系细胞和肥大细胞内。不被氟化钠抑制。临床意义：急粒时原粒细胞和早幼粒细胞酶活性明显增强，染色呈强阳性反应；急单及急淋时均呈阴性反应；急粒－单时，部分白血细胞（粒系）呈阳性反应，而有些白血病细胞（单核系）呈阴性反应。第24页,共37页，2024年2月25日，星期天2、非特异性酯酶染色(NSE)——α-醋酸萘酚酯酶染色又称单核细胞酯酶，主要存在于单核细胞和组织细胞内，可被氟化钠抑制。

1）急性单核细胞白血病细胞呈强阳性反应。但单核细胞中的酶活性可被氟化钠（NaF）抑制，故在进行染色时，常同时做氟化钠抑制试验。

2）急性粒细胞白血病时，呈阴性反应或弱阳性反应，但阳性反应不被氟化钠抑制。因此，本染色法主要用于急性单核细胞白血病与急性粒细胞白血病的鉴别。第25页,共37页，2024年2月25日，星期天（四）铁染色1、原理3价铁在酸性条件下与普鲁士蓝反应。生成蓝色小珠粒或块片状物。故此染色法又称为普鲁士蓝反应。细胞外铁：骨髓中贮存在基质和巨噬细胞系统内的铁细胞内铁：存在于幼红细胞内的铁第26页,共37页，2024年2月25日，星期天3、参考值（1）细胞外铁+-++，大多为++。（2）细胞内铁19%-44%，各实验室的实验条件不同，此参考值也有差异。第27页,共37页，2024年2月25日，星期天第28页,共37页，2024年2月25日，星期天4、临床意义（1）缺铁性贫血骨髓中贮存铁已耗尽，细胞外铁呈“-”。细胞内铁百分率减低，常<15%，甚至为“0”。经铁剂治疗后，数天内铁小粒出现在幼红细胞中，但细胞外铁需待贫血纠正后一段时间才会出现。（2）非缺铁性贫血如珠蛋白生成障碍性贫血，溶血性贫血，巨幼细胞贫血，再生障碍性贫血及骨髓病贫血等，细胞外铁和内铁正常或多增加。（3）铁粒幼细胞性贫血时，铁利用不良，铁粒幼细胞增多，可见到环状铁粒幼细胞，且环状铁粒幼细胞>15%。第29页,共37页，2024年2月25日，星期天六、常见血液疾病的血象与骨髓象特征（一）贫血1、增生性贫血：（1）骨髓象：①骨髓增生活跃或明显活跃；②红系增生显著，以中晚幼红细胞增多为主，粒红比值减小；③幼红细胞形态随贫血种类不同而有差异。④巨核细胞和血小板正常。（2）血象：①Hb、RBC、HCT减少；②Ret正常或增多；③DC正常；④红细胞形态同骨髓。第30页,共37页，2024年2月25日，星期天2、巨幼红细胞性贫血（1）骨髓象：①增生明显活跃，粒红比值减低；②红系统显著增生，以早中幼红细胞为主，巨幼红细胞>10％；③核分裂象易见；④粒系巨核系可见巨型变。（2）血象;RBC、Hb减少，形态改变同骨髓象；WBC正常或稍低，中性粒细胞体积偏大，呈核右移；PLT正常或减少，可见巨大血小板；Ret轻度增加，绝对值减少。（3）其他检查：血清VitB12和叶酸定量测定。第31页,共37页，2024年2月25日，星期天3、再障（1）骨髓象：①增生减低或极度减低；②三系减少；③非造血细胞增加。（2）血象：全血细胞减少，Ret减少，成熟红细胞形态正常，DC以成熟淋巴细胞为主，中性粒细胞比值减少。（3）其他检查：NAP增高第32页,共37页，2024年2月25日，星期天4、贫血的实验鉴别诊断方法（1）有无贫血（2）贫血程度（3）贫血类型和原因第33页,共37页，2024年2月25日，星期天（二）白血病1、急性白血病（1）骨髓象：①增生明显活跃或极度活跃；②原始细胞+早期幼稚细胞>30％；③有白血病细胞，核分裂相及退化细胞增多；④除病理细胞系外，其它系统细胞均受抑制。（2）血象：①白细胞增多性白血病，WBC在（10-50）×109/L之间，分类易见幼稚细胞；②白细胞减少性白血病，WBC减少，分类不易见到幼稚细胞；③RBC和Hb显著减少；PLT常<50×109/L。（3）其它检查：细胞化学染色、免疫、分子生物等检查。第34页,共37页，2024年2月25日，星期天2、慢性粒细胞性白血病（1）骨髓象①增生极度活跃；②粒红比值高达10：1～50：1。③原始粒细胞和早幼粒细胞易见，原始粒细胞<10％，以中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞增生为主，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多；粒细胞形态异常，大小不一，可出现核浆发育不平衡，偶见奥氏小体；④红系增生受明显抑制，比例明显下降；⑤巨核细胞常增多，以颗粒巨为主，产血小板功能尚好，可见小巨核细胞，血小板大小不均，易见畸形和巨大血小板等形态异常。

第35页,共37页，2024年2月25日，星期天

（2）血象：①红细胞和血红蛋白：早期正常，随病情发展呈轻、中度降低，呈