医疗和护理文件的课件

护理文件的书写

——宋琳医疗和护理文件的

医疗和护理文件的护理文件的重要性1.反映了病人患病及治疗的全过程，是医疗工作的原始记录，为医疗、护理、教学和科研工作提供了重要的依据。2.完整的记录为病人诊断、治疗、护理等工作提供了重要依据。3.为医学研究工作提供了原始资料。4.是法律上的证明文件。5.反映了医院的医疗护理质量，是衡量一个医院的工作与科学管理水平的重要标志之一。医疗和护理文件的护理文件的

书写要求1.必须及时、准确、完整，内容简明实用，确切地应用医学术语。2.字迹清楚、端正，不可任意涂改或剪贴。3.眉栏、页码、填写完整。记录者签全名，以明确职责。4.分别按要求使用红、蓝钢笔书写，格式规范。医疗和护理文件的医疗护理文件的保管要求住院期间：1.住院病历放于病历车内，病人及家属未经同意不得翻阅，病历也不能擅自带出病区。2.病历必须保持清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。出院或死亡后病历的保管：档案室。医疗和护理文件的病例的排序1.住院病历：体温单（逆序）、医嘱单、入院记录、入院病历、病程记录、特殊诊疗记录单（各类知情同意告知书）、会诊单、护理病案（护理记录单、入院护理评估记录单）、各种检验检查报告、医院感染发生率调查表、住院病历质量评定表、病历首页、门诊病历。2.出院病人：病历首页、出院记录、入院记录、入院病历、病程记录、特殊诊疗记录单、会诊单、护理记录（顺序）、各种检验检查报告、医嘱单、体温单（顺序）、医院感染发生率调查表、住院病历质量评定表。医疗和护理文件的体温单1.在40-42摄氏度之间相应的时间栏内竖写入院、手术、转科、出院和死亡（入院和死亡须写具体时间，整点的不要写“整”字，转科的由转入科室填写“转入”）。2.物理降温，如有医生医嘱，应在30分钟后划降温体温，药物降温的不在体温单上显示降温体温。3.体温单第一页日期处第一天写年月日，之后转页体温单第一天写月日。4.如须记出入量，排出量栏里空格那一项填“其他”，大便次数要与“其他”那一栏目相符。5.如有灌肠医嘱，要在大便次数栏内以n/E表示（n为灌肠后排便次数）。6.导尿，如保留导尿，需记尿量，以n/C（n为24小时保留尿量）7.大便次数大便失禁或人造肛门患者大便次数“米”表示。8.体温单内的药物过敏栏，只填写入院后发生的药物过敏，过敏药物应填写在当天发生的日期栏内。转页体温单，应在转页第一天续写过敏药物。过敏药物用蓝黑笔书写。9.体温达到37.5，每日测体温三次，达到38.5，每4小时测体温一次，至体温恢复正常3天后改为每日一次。医疗和护理文件的医嘱单急诊抽血项目，需要填写执行时间。临时盒装药，需要填写执行时间。自备药，只需填写执行人，不需填写执行时间。医疗和护理文件的护理首页过敏史，用红色笔书写。皮肤情况若不完整，应填写反面的褥疮评估单。所有病人均应填写反面的坠床跌倒评估单。医疗和护理文件的护理续页病重患者，两天记录一次病情及护理措施。病危患者，每班记录一次。输血，需及时记录，记录输血项目、输血量、输血过程是否通畅、输血是否结束、输血后患者的病情观察。有特殊情况及时记录，如PICC置管、拔管，高热患者药物降温情况等。医疗和护理文件的交班报告交班顺序：出院、转出、死亡、迁床、转入、新入、危重。危重病人，诊断下方用红色笔书写“

”及X加四个点表示。既是新病人，也是危重病人，诊断下方用红色笔书写“

”及新·x加四个点表示。医疗和护理文件的其他患者有外出、请假等原因未测体温时，在34摄氏度线以下用蓝黑笔填写，前后两次体温曲线断开不相连（必须有书面正规请假条，医生同意并签名）。转单记录的页码须与原记录单的页码顺延。00:00为头一天的日期，00:01为第二天的日期。出入量统计，小计在小计上方画一蓝横线，总计在总计的上下方画双横线。输血单应有，取血时间及签名（发血时间后，下