国家卫计委《医疗质量管理办法》规定的18项医疗核心制度

国家卫计委《医疗质量管理方法》规定的18项医疗核心制度兖州九一医院医务部汇编二0一七年元月国家卫计委《医疗质量管理方法》规定的18项医疗核心制度目录1.首诊负责制度·······································第1页2.三级查房制度·······································第2页3.会诊制度···········································第4页4.分级护理制度·······································第5页5.值班和交接班制度···································第9页6.疑难病例探讨制度···································第10页7.急危重患者抢救制度·································第12页8.术前探讨制度·······································第13页9.死亡病例探讨制度···································第13页10.查对制度··········································第14页11.手术平安核查制度··································第17页12.手术分级管理制度··································第18页13.新技术和新项目准入制度····························第20页14.紧急值报告制度····································第21页15.病历管理制度······································第23页16.抗菌药物分级管理制度······························第32页17.临床用血审核制度··································第34页18.信息平安管理制度··································第35页1.首诊负责制1.患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须刚好对患者进行必要的检查，作出初步诊断与处理，并仔细书写病历。2.诊断为非本科疾患，刚好转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必需刚好抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊看法必需向邀请科室医师书面交待。4.首诊医师请其它科室会诊必需先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参与会诊。5.两个科室的医师会诊看法不一样时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一样看法，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。6.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，全部的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并刚好做病历记录。7.首诊医师对须要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪伴人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8.首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由主治医师以上人员亲自察看病情，确定是否可以转院，对须要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中留意事项、护送等均须作好交代和妥当支配。9.首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。2.三级查房制度1.科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人员参与。科主任、主任医师查房每周１-２次，主治医师每日查房一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房二次。2.对危重患者，住院医师应当随时视察病情变更并刚好处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。3.查房前医护人员要做好打算工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，仔细负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出须要解决的问题。主任或主治医师可依据状况做必要的检查和病情分析，并做出确定性的指示。4.查房的内容：4.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗支配；确定重大手术及特别检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的看法；进行必要的教学工作。4.2主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与探讨；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并订正其中错误的记录；了解患者病情变更并征求对饮食、生活的看法；检查医嘱执行状况及治疗效果；确定出、转院问题。4.3住院医师查房，要求先重点巡察危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡察一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗看法；检查当天医嘱执行状况；赐予必要的临时医嘱并开写次晨特别检查的医嘱；检查患者饮食状况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的看法。5.院领导以及机关各科负责人，应有支配有目的地定期参与各科的查房，检查了解对患者治疗状况和各方面存在的问题，刚好探讨解决，做好查房及改进反馈记录。6.若病房设有实习医师，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作。7.由护理部及科护士长组织的护理查房要有支配、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题、制定护理措施，并针对问题及措施进行探讨，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，留意阅历教训的总结，突出与护理亲密相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。3.会诊制度1.凡遇疑难病例，应当刚好申请会诊。2.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查。3.急诊会诊：被邀请的人员，必需随请随到，特别钟内达到现场。4.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参与。5.院内会诊：由科主任提出，经医务部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参与。一般由申请科主任主持，医务部派人参与。6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务部同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪伴患者到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要具体介绍病史，做好会诊前的打算和会诊记录。会诊中，要具体检查，发扬技术民主，明确提出会诊看法。主持人要进行小结，仔细组织实施。8.门诊间会诊：由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责，尽可能在当日完成（不含多种疾病多科治疗的患者）。9.护理睬诊：本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理睬诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理部负责会诊的组织协调工作，护理睬诊时间原则上不超过24-48小时，紧急会诊刚好执行，会诊地点设在申请科室。4.分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员依据患者病情和生活自理实力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。一、分级护理原则（一）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理实力为依据，并依据患者的状况变更进行动态调整。（二）具备以下状况之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变更须要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种困难或者大手术后的患者；4、严峻创伤或大面积烧伤的患者；5、运用呼吸机协助呼吸，并须要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并须要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危急，须要严密监护生命体征的患者。（三）具备以下状况之一的患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间须要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变更的患者。（四）具备以下状况之一的患者，可以确定为二级护理:1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。（五）具备以下状况之一的患者，可以确定为三级护理：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。二、分级护理要点（一）护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并依据患者的护理级别和医师制订的诊疗支配，依据护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：1、亲密视察患者的生命体征和病情变更；2、正的确施治疗、给药及护理措施，并视察、了解患者的反应；3、依据患者病情和生活自理实力供应照看和帮助；4、供应护理相关的健康指导。（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：1、严密视察患者病情变更，监测生命体征；2、依据医嘱，正的确施治疗、给药措施；3、依据医嘱，精确测量出入量；4、依据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。（三）对一级护理患者的护理包括以下要点：1、每小时巡察患者，视察患者病情变更；2、依据患者病情，测量生命体征；3、依据医嘱，正的确施治疗、给药措施；4、依据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施；5、供应护理相关的健康指导。（四）对二级护理患者的护理包括以下要点：1、每2小时巡察患者，视察患者病情变更；2、依据患者病情，测量生命体征；3、依据医嘱，正的确施治疗、给药措施；4、依据患者病情，正的确施护理措施和平安措施；5、供应护理相关的健康指导。（五）对三级护理患者的护理包括以下要点：1、每3小时巡察患者，视察患者病情变更；2、依据患者病情，测量生命体征；3、依据医嘱，正的确施治疗、给药措施；4、供应护理相关的健康指导。（六）护士在工作中应当关切和爱惜患者，发觉患者病情变更，应当刚好与医师沟通。三、质量管理（一）医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。（二）医院应当刚好调查了解患者、家属对护理工作的看法和建议，刚好分析处理，不断改进护理工作。（三）医院应当加强对护理不良事务的报告，刚好调查分析，防范不良事务的发生，促进护理质量持续改进。5.值班、交接班制度1.医师值班与交接班：1.1各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可依据科室的性质、大小和床位的多少，单独或二线值班。1.2值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应当巡察病房，危重患者和当天新入院患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接医师执行双签字。1.3各科室医师在下班前应当将危重患者和当天新入院患者的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危患者应当作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。1.4值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时状况的处理；对急诊入院患者刚好检查填写病历，赐予必要的医疗处置。1.5值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变更，出现紧急状况时，应当刚好请上级医师处理，并通知经治医师。1.6值班医师夜间必需在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应当马上前往视诊。如有事离开时，必需向值班护士说明去向。1.7值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救患者未得休息时，应依据状况赐予适当补休。1.8每日晨会，值班医师将患者状况重点向主治医师、上级医师或科主任报告，并向经治医师交清危重患者状况和当班入院新患者状况以及尚待处理的工作。2.护士值班与交接班2.1病房护士实行三班轮番值班。值班人员应当严格遵照医嘱和护士长支配，对患者进行护理工作。2.2交班前，护士长应当检查医嘱执行状况和危重患者记录，重点巡察危重患者和新患者，并支配护理工作。2.3病房应当建立日夜交班簿和医院用品损坏.遗失簿。交班人必需将患者总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新患者的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行状况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品.急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等状况，记入交班簿，向接班人交待清晰后再下班。2.4晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重患者和新患者病情诊断以及与护理有关的事项。2.5早晚交班时，日夜班护士应当具体阅读交班簿，了解患者动态，然后由护士长或主管护士陪伴日夜班重点巡察患者作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的打算，以削减接班人的忙乱。3.药房、检验、超声、医学影像等科室：应当依据状况设有值班人员，并努力完成在班时间内全部工作，保证临床医疗工作的顺当进行，并做好交接记录。6.疑难病例探讨制度疑难病例：一周至十天未能确诊或治疗困难或疗效不佳者；住院期间试验室或其他协助检查有重要发觉，将导致诊断、治疗的变更；院内感染者；疑难重大手术。危重病例：病情危重或病情突然发生变更者。一、科室进行探讨，探讨会由科主任或副主任主持，病区医师均参与。二、探讨前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出探讨目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。三、如科室探讨后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科依据具体状况组织全院进行探讨。四、全院探讨时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参与探讨的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织探讨。全院探讨由科主任主持；必要时由分管院长或医务科主持。五、探讨程序：由主治医师具体介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变更，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参与专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步探讨，最终由探讨会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。经治科室探讨前应作好充分的资料打算。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参与，报科主任确定探讨具体时间与地点，并通知参与探讨的有关人员。专家探讨对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必需仔细记载在“疑难病例会诊探讨记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊探讨记录本》中）六、探讨内容包括，病情分析，诊断看法，进一步检查看法，治疗方案，疗效分析及预后评估。七、探讨记录（病程记录）1、探讨状况应刚好摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间，探讨时间，主持人姓名及专业技术职务，参与人姓名及专业技术职务，探讨看法，签名等。2、“探讨看法”栏简明扼要记录参与探讨人员的主要看法以及最终诊断，治疗看法，要求集中主题，归纳探讨总结性看法，探讨记录由经治医师书写，主持人批阅并签名后分别录入病程记录和疑难危重病例探讨记录本。7.急危重患者抢救及报告制度1.凡疑难手术、新技术、特别技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种缘由引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特别治疗，包括特别化疗方案，尤其特别规、有创、特别治疗及检查，各主管医师必需报告科主任，按医院规定的制度刚好报告医疗管理部门（医务部，下同）和分管院领导，下班后及节假日报告院总值班室。2.上述诊治活动须要外请专家帮助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织支配专家会诊探讨。3.对于抢救过程中须要人员或医疗资源调配，由科主任提出，上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。4.科室应当指派专人向有关部门供应抢救状况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是上报医疗管理部门的治疗抢救看法及过程要实事求是，照实报告病例状况。5.上述全部医疗活动，必需严格依据医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律。6.如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将依据有关法律法规对当事人追究责任。8.术前探讨制度1.对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必需进行术前探讨。2.术前探讨会由科主任主持，科内全部医师参与，手术医师、护士长和责任护士必需参与。3.探讨内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及留意事项；手术可能发生的危急、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的协作要求；术后留意事项，患者思想状况与要求等；检查术前各项打算工作的完成状况。探讨状况记入病历。4.对于疑难、困难、重大手术，病情困难需相关科室协作者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前打算。9.死亡病例探讨制度1、凡住院死亡病例，必需在死亡后1周内进行探讨；特别病例应刚好组织探讨。2、探讨由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参与（主管医师、上级医师必需参与），如遇疑难问题，可请医务科派人参与。3、主要探讨内容：（1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；（2）检查及治疗是否刚好和适当；（3）死亡缘由或性质；（4）从中应吸取的阅历教训和今后工作中应留意的问题；（5）总结看法。4、主管医师做好探讨记录，内容包括探讨日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、具体探讨看法及主持人小结看法、记录者的签名等。10.查对制度（一）临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3.清点药品时和运用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得运用。4.给药前，留意询问有无过敏史；运用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要留意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要留意配伍禁忌。5.输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须留意视察，保证平安。（二）手术室病人查对制度1.接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标记、术前用药等状况。2.手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。3.有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。4.凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。（三）药房查对制度1.配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。2.配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。3.发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标记是否清晰、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及留意事项。（四）输血科查对制度1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。3.发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。（五）检验科查对制度1.实行标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2.收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。4.检验后，复核结果。5.发报告，查对科别、病房。（六）放射（CT）科查对制度1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3.发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。（七）针灸科及理疗科查对制度1.各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。2.低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，检查体表体内有金属异物。4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（八）供应室查对制度1.打算器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2.发器械包时，查对名称、消毒日期。3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理状况。（九）特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度1.检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3.发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。其他科室应依据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。11.手术平安核查制度一、手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术起先前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术平安核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术平安核查表》。五、实施手术平安核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按《手术平安核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意状况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤打算、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术起先前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品打算状况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在《手术平安核查表》上签名。六、手术平安核查必需依据上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师依据状况须要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者《手术平安核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术平安核查表》由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术平安核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术平安核查制度实施状况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。12.手术（有创操作）分级管理制度1.省级卫生行政部门依据本辖区内卫生资源的状况，对各科手术依据其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个等级与医院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。2.分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。3.三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下等级手术，禁止实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级及以上等级手术。4.医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术实力相一样，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。5.医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限书目，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、平安性、可行性等。6.医院应依据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理.执业医师手术授权管理及手术分类细则，并且对重大、疑难、毁容致残、特别身份患者等特别手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、胸部等）手术原则上应由副主任医师担当。7.各级医师的授权必需在遵循《执业医师法》的前提下，依据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际实力水平，确定该医师所能实施和担当的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术实力再评价与再授权，再授权是依照实际实力提升而变，不随职称晋升而变动。8.对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术实力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。9.对于开展如人体器官移植等类的重大/特别手术（诊疗技术），必需获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。10.严格执行中等以上手术（医院规定须由主治医师执行的手术）必需进行术前探讨的管理措施，手术者及麻醉师须参与探讨。术前探讨应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。11.各级手术医师应敬重患者的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向患者（或托付授权人）及其家属针对患者病情、手术方式、可能发生的并发症及可实行的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。12.假如手术过程中手术方式因故须要变更时，须要向其亲属（或托付授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对患者实施新开展的手术技术须征得患者（或托付授权人）及其家属同意。13.手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24小时内完成书写，具体记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等状况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程记录应由由手术者（或第一助手）负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防.标本去向等项内容。13.新技术准入制度一、新医疗技术分为以下三类：1、探究运用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未运用的新技术。2、限制度运用技术（高难、高新技术），指须要在限定范围和具备确定条件方可运用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度运用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。二、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。审核准入部门：依据相关法律法规规定，对医院的医疗技术实行三类管理，二类新技术、三类新技术（具体书目附后）必需依据相关规定经过卫生部或卫生厅规定的有关部门审核准入，一类新技术由医院医务处组织审核准入。三、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，供应理论依据和具体实施细则、结果及风险预料及对策，科主任批阅并签字同意后报医务科（部）。四、医务科（部）组织学术委员会专家进行论证，提出看法，报主管院长批准后方可开展实施。五、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。六、新业务、新技术实施过程中由医务科（部）负责组织专家进行阶段性监控，刚好组织会诊和学术探讨，解决实施过程中发觉的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应限制医师和监测医师完成。七、新业务、新技术完成确定例数后，科室负责刚好总结，并向医务科（部）提交总结报告，医务科（部）召开学术委员会会议，探讨确定新业务、新技术的是否在临床全面开展。八、科室主任应干脆参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，亲密关注新项目实施中可能出现的各种意外状况，主动妥当处理，做好记录。14.临床“紧急值”报告制度为加强我院临床“紧急值”的管理，促使医技科室发觉检验、检查指标达“紧急值”后能刚好报告临床医师，以便实行刚好、有效的治疗措施，保证医疗质量，确保医疗平安，杜绝医疗意外发生，特制定本制度。一、“紧急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危急边缘，临床医生如不刚好处理，有可能危及患者平安甚至生命，这种可能危及患者平安或生命的检查数值称为紧急值，紧急值也称为紧急值或警告值。二、各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应娴熟驾驭各种紧急值项目的“紧急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“紧急值”，在确认仪器设备正常、经上级医师或科主任复核后，马上电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《紧急值结果登记本》中具体做好相关记录。三、临床科室接到“紧急值”报告后，应马上实行相应措施，抢救病人生命，确保医疗平安。四、具体操作程序：1、当检查结果出现“紧急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异样的状况下，马上复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者马上电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《检查紧急值结果登记本》上具体记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥当处理后冷藏保存一天以上，以便复查。2、临床科室接到“紧急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需马上对患者实行相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“紧急值”检查报告结果和实行的诊治措施。3、临床医师和护士在接到“紧急值”报告后，假如认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一样或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“紧急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。五、“紧急值”报告涉及全部门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。六、“紧急值”报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。七、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对全部与紧急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括紧急值数值及报告、处理流程。八、“紧急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务部对科室的紧急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变更，或是否由于有了紧急值的报告而有所改善，提出“紧急值”报告的持续改进措施。九、本制度自2014年4月1日起执行15.病历书写与管理制度（一）、病历书写的一般要求：1、病历书写要仔细执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、精确、刚好、完整。2、病历书写应当运用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以运用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述精确，语句通顺，标点正确。3、各种症状、体征均须应用医学术语，不得运用俗语。4、病历书写应当运用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。中医术语的运用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应依据疾病和手术分类等名称填写。5、度量衡均用法定计量单位,书写时一律采纳国际符号。一律采纳中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等书写。6、病历书写一律运用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清晰填写姓名、性别、住院号及日期。8、因抢救急危患者，未能刚好书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9、对依据有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特别检查、特别治疗、手术、输血、自费药的运用及试验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为实力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法刚好签字的状况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的，应当将有关状况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并刚好记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。10、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。（二）、门诊病历书写要求1、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。2、病历应运用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。3、病历一律用中文填写，力求通顺、精确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。4、医师签字要签全名。5、初诊病历书写要求：⑴仔细逐项书写首次病历，不行漏项；⑵有就诊日期；⑶有患者主诉、病史、查体；⑷有检查、初步诊断、处置；⑸有医师签名。6、复诊病历书写要求：⑴有就诊日期；⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；⑶有病情变更后的查体；有初诊阳性体征的复查；⑷有处置、复诊时间；⑸有医师签名。7、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。8、病历中具体记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。9、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。10、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。（三）、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2、必需记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。4、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对须要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边视察记录，以不延误抢救为前提。（四）、住院病历书写要求：1）、书写时间和批阅要求：1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按《病历书写基本规范》（试行）的规定。2、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应具体记录主诉、入院时状况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必需具体记录主诉、入院时状况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡缘由、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。4、急症和危重患者入院后，值班医师要刚好书写首次病程记录，在不阻碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必需由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及批阅签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和批阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必需由患者或家属签字确认。6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责批阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》要求完成相关表格填写。7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师刚好完成接班记录。8、患者转科时，由转出病区医师刚好书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应刚好完成接收记录。书写文件必需符合我院转院转科规定。2）、病程记录书写要求：1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗看法等。2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应依据病情变更随时记录，每天至少2次。3、日常病程记录内容包括：（1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗看法。（2）患者病情发展或变更（主要症状和体征的判定，处理状况及治疗效果）。（3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有准确的记录。（4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。（5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应刚好进行修正并记录修正诊断的依据和理由。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前确定要有告知同意书。（7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后状况记录。术前确定要有患者同意书。（8）患者以及其托付人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其托付人（代理人）的签字。（9）患者死亡后，其托付人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。（10）与患者托付人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特别事项应有记录；手术患者应有与患者或其托付人谈话主要内容的记录。（11）手术患者术中变更麻醉方式、手术方式和临时确定摘除器官应有托付代理人同意的记录和签字。（12）输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。（13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的状况。自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（托付人）的签名。4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明。5、上级医师查房后1—2天内，应检查批阅查房记录是否完整、精确并签字。6、住院期间需他科医师帮助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科探讨。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业探讨。大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人探讨记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施看法。8、凡危重、急症患者的病程记录中，必需有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的全名和相应职称。9、危重患者抢救记录必需反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗运用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参与抢救人员的姓名和职称等。10、在实施爱护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者托付代理人看法后，确定是否告之患者本人。其确定看法应当刚好记录，并有患方托付代理人签名认可。3）、专项记录书写要求：1、手术患者的病历必需书写术前小结；患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前探讨，术前探讨由中级职称以上的医师主持，内容包括术前打算状况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参与探讨者的专业技术职务、探讨日期；急诊手术患者可只写术前小结，但必需有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。3、在术后24小时内，手术医师必需完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡探讨和死亡探讨记录。5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。6、病历首页应按《卫生部关于修订下发住院病历首页的通知》的要求仔细填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断看法为准。7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律依据卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救胜利标准依据《急症抢救标准和抢救胜利标准》填写。四）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。（五）医患合同书写要求：1、特别检查、特别治疗、手术、试验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事实力行为时，应当由其法定代理人签字。2、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或托付人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。3、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必需由患者签署；需其法定代理人或托付人填写的，则由其法定代理人或托付人签署。4、具备完全民事行为实力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必需用右手食指在其名字处按红色印记。5、不具备完全民事行为实力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，照实记录拒签时间、合同名称及其理由。7、各种医患合同中各项内容，必需填写完整、精确。

（六）检验和检查报告单书写要求：1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。2、报告项目应与送检或申请检查项目一样。3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。5、各种报告单字迹要清晰，字句通顺，书写无涂改。6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。7、全部检查资料和报告结果应有存档，并妥当保存。8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必需有本院执业医师的复核签字。9、凡计算机打印的各种报告单，必需有报告人亲笔签字。16.抗菌药物分级管理制度依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）文件精神，结合我院临床用药实际状况，特制定《兖州九一医院抗菌药物临床应用分级管理制度》。一、抗菌药物分级原则依据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制运用、限制运用与特别运用三类进行分级管理。1、非限制运用：经临床长期应用证明平安有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2、限制运用：与非限制运用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、平安性、对细菌耐药性影响、价格等某方面存在局限性。3、特别运用：不良反应明显，不宜随意运用或临床须要倍加爱护以免细菌过快产生耐药而导致严峻后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或平安性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。二、分级管理方法（一）组织管理1、成立抗菌药物临床应用管理工作组，对抗菌药物临床应用进行监督管理。2、成立感染性疾病临床诊治指导院级专家组，对抗菌药物临床应用进行指导。（二）选用原则1、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（可以在国家卫生计生委网站“医政医管”栏目下载），依据感染部位、严峻程度、致病菌种类以及细菌耐药状况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。2、一般对轻或局部感染患者应首先选用非限制运用类抗菌药物治疗。3、严峻感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制运用类抗菌药物敏感时，可选用限制运用类抗菌药物治疗。4、特别运用类抗菌药物的选用应从严限制，运用前必需组织院级专家组成员进行病例探讨，并提出指导性看法。5、外科I类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌药物一般选择非限制类抗菌药物，并依据预防用药原则运用。（三）医师权限1、全部临床执业医师均应参与“抗菌药物临床应用学问培训”，并通过考试，未通过考试的无抗菌药物处方权。2、全部具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具非限制运用类抗菌药物。3、具有抗菌药物处方权的主治医师及以上专业技术任