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文档简介

护理病例评估记录患者信息-姓名：[患者姓名]-性别：[患者性别]-年龄：[患者年龄]-民族：[患者民族]-职业：[患者职业]-住址：[患者住址]-联系电话：[患者联系电话]病史信息主诉患者主诉：[患者主诉的症状描述]现病史患者现病史：[患者当前所患疾病的详细描述]既往史患者既往史：[患者过去患有的疾病、手术或其他健康问题的详细描述]家族史患者家族史：[患者家族成员有关的疾病或遗传病史的详细描述]个人史患者个人史：[患者个人生活和行为习惯的详细描述]体格检查一般情况患者一般情况：[患者的一般状态和外貌的详细描述]体温患者体温：[患者体温的测量结果]脉搏患者脉搏：[患者脉搏的测量结果]呼吸患者呼吸：[患者呼吸的测量结果]血压患者血压：[患者血压的测量结果]专科检查心电图患者心电图：[患者心电图检查结果的详细描述]血常规患者血常规：[患者血常规检查结果的详细描述]肝功能患者肝功能：[患者肝功能检查结果的详细描述]肾功能患者肾功能：[患者肾功能检查结果的详细描述]其他专科检查患者其他专科检查：[患者其他相关检查结果的详细描述]综合评估根据患者的病史信息、体格检查和专科检查结果，综合评估患者的健康状况、诊断和治疗计划。护理诊断在综合评估的基础上，确定患者的护理诊断，包括患者的主要健康问题和与之相关的护理诊断。护理计划根据护理诊断，制定患者的个性化护理计划，包括护理目标、护理措施和护理评价。护理评价对患者的护理计划进行定期评估和调整，以确保护理措施的有效

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