颈动脉解剖分段及狭窄的腔内治疗

关于颈动脉解剖分段及狭窄的腔内治疗颈内动脉分段颈内动脉起自颈总动脉，自颈部向上至颅底，经颈动脉管外口入颅，分为颅外段和颅内段。颅外段（又称颈段）行程直，位置深，全程无分支；颅内段行径弯曲，毗邻复杂，分支多。5分法和7分法第2页,共30页，2024年2月25日，星期天第3页,共30页，2024年2月25日，星期天颈内动脉Bouthillier分段法

1996年Bouthillier等提出颈内动脉新的分段法，是以数字（C1－C7）顺血流方向标记颈内动脉全程，并考虑到对神经外科具有重要意义的颈内动脉四周解剖。

该分段法各段的解剖分界明确，共分为七段：C1颈段(Cervicalsegement)、C2岩段（Petroussegment）、C3破裂（孔）段（Lacerumsegment）、C4海绵窦段（Cavenoussegement）、C5床段（Clinicsegment）、C6眼段（OPhtalmicsegement）和C7交通段（Communicatingsegment）。第4页,共30页，2024年2月25日，星期天第5页,共30页，2024年2月25日，星期天

海绵窦段、膝段和前床突上段又合称颈内动脉虹吸部，其形态多为“U”型和“V”型，少数为“C’型和“S”型。

颈内动脉虹吸部的形态通常随年龄的增长而发生变化，年龄越大，其迂曲度也越大。

颈内动脉狭窄、闭塞，其病变段多数在颈内动脉起始部或颈内动脉"虹吸部"。第6页,共30页，2024年2月25日，星期天Ｃ7交通段Ｃ6眼段Ｃ5床段Ｃ4海绵窦段Ｃ3破裂(孔)段Ｃ2岩段Ｃ1颈段第7页,共30页，2024年2月25日，星期天正常造影CCA第8页,共30页，2024年2月25日，星期天颈内动脉狭窄的腔内治疗

病因及临床表现：

颈动脉狭窄最常见的病因为动脉粥样硬化，其次为大动脉炎、肌纤维发育不良和放射线等其他因素。

颈动脉狭窄引起脑部缺血，可表现为单眼失明或黑朦、单侧肢体或偏侧肢体无力、麻木、语言障碍、偏盲、Horner综合征等。第9页,共30页，2024年2月25日，星期天经皮腔内动脉成形术（PTA）

PTA最早于1977年被提议用于治疗颈动脉疾病。并在1980年由MULLAN实施了第1例颈动脉PTA。单纯球囊扩张后可发生内膜撕裂、斑块移位和栓子脱落以及血管壁弹性回缩，引起动脉夹层，甚至闭塞。脑栓塞以及再狭窄成为影响其疗效的主要因素。据报道，单纯球囊扩张术导致颈动脉夹层、闭塞的发生率分别为8%和5%，术后6个月再狭窄率可达16%。第10页,共30页，2024年2月25日，星期天颈动脉血管成形支架置入术（CAS）1980-1982年国外处于锁骨下和椎基底动脉的造影阶段1981年加拿大医生Bachman通过介入治疗subclavianstealsyndrome1989年首次在颈动脉中使用球囊扩张支架，但此类支架容易受外力压迫，术后30天，超过10%的患者发生了主要不良事件。第11页,共30页，2024年2月25日，星期天颈动脉支架一览支架类型

公司

名称

锥形支架近/远端

直形支架

直径mm长度mm

直径mm长度mm不锈钢

Boston

Wallstent

无6x22,8(x21,29,36),10x(24,31,37)开环

Abbott

Acculink

10/7,8/6

5----10镍钛

30,40

20,30,40合金

Cordis

Precise

无

5—10，20，30，40

ev3Protégé

无

6-10，20，30，40闭环

Abbott

Xact10/8,9/7,8/6

7---10,20，30镍钛

30，40合金混合型支架INVATECCRITALLO圆柱形支架:7;9;11mm锥形支架:6-9;7-10mm20,30,40mm第12页,共30页，2024年2月25日，星期天保护伞第13页,共30页，2024年2月25日，星期天诊断

诊断：

随着各种诊断手段的发展，对于无症状颈动脉狭窄的的检出已成为可能，为防治脑卒中提供了可靠的依据。目前较为常用的有多普勒超声、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）以及数字减影血管造影（DSA）等。这些手段能够从不同角度反映血管病变的狭窄程度、形态、范围及回声或信号强度的特点等，可以为进一步的治疗提供多方面的信息。第14页,共30页，2024年2月25日，星期天测量方法正常最狭窄部位的直径减少值与假定的血管直径相比欧洲颈血管外科试验（ECST）北美有症状的颈动脉内膜切除试验法（NASECT）颈总动脉法（颈动脉狭窄指数CC）第15页,共30页，2024年2月25日，星期天欧洲颈血管外科试验（ECST）测出最小的剩余管腔（MRL）与主观估算（计算出的）正常管腔（NLs）相比狭窄率%=（NLc-MRL）/NLc*100a=2，c=8%狭窄=75%第16页,共30页，2024年2月25日，星期天北美有症状的颈动脉内膜切除试验法（NASECT）狭窄程度与假设的正常远侧腔相比，此腔远在球部以远，此处的血管壁变成平行的a=2，b=5%狭窄=60%NASCET法应用最广泛，除ICA外，尚可应用于椎-基底动脉和颅内ICA-MCA系统，第17页,共30页，2024年2月25日，星期天颈总动脉法（CC、颈动脉狭窄指数）用远处可见的无病变处颈总动脉的直径做比较a=2，d=10%狭窄=80%第18页,共30页，2024年2月25日，星期天如果病变在颈总动脉或窦部，选用NASCET会明显低估狭窄程度而选用ECST可能更合理，但正常颈动脉窦的形态很不规则，如病变位于颈动脉窦则难以判断狭窄处的正常管径第19页,共30页，2024年2月25日，星期天大脑中动脉、椎动脉颅内段和基底动脉狭窄时，正常血管直径的测量：如果病变为局限性狭窄，不影响目标血管的起始段，那么近端正常血管平直、非迂曲的最宽部分作为参考直径。如果狭窄位于目标血管的起始段，但是它的供血动脉是正常的，那么正常供血动脉平直、非迂曲的最宽部分作为参考直径。如果目标血管是全长病变，那么最远端正常血管平直、非迂曲的最宽部分作为参考直径。第20页,共30页，2024年2月25日，星期天治疗

目前对于颈动脉狭窄的治疗方法主要有：1、药物保守治疗；2、颈动脉内膜剥脱术（CarotidendarterectomyCEA）；3、颈动脉腔内治疗术（Carotidangioplastyandstenting，CAS）。

药物治疗是基本治疗方法，主要为抗血小板药物治疗，如阿司匹林和波立维等，适用于所有颈动脉狭窄的患者。第21页,共30页，2024年2月25日，星期天颈动脉腔内治疗适应症和外科手术基本相同：

1、无症状患者，如果影像学检查发现颈动脉狭窄程度超过70％。2、有症状患者（如中风、TIA发作、黑朦等），发现颈动脉狭窄程度超过50％。CAS适于下列手术高危人群：1、严重心肺疾病，如严重心衰，无法耐受CEA手术者。2、CEA术后再狭窄，需要二次手术，尤其是发生了对侧声带麻痹者。3、外科手术无法解剖：位于或高于C2平面；或低于锁骨平面。4、放射线导致的颈动脉狭窄。第22页,共30页，2024年2月25日，星期天颈动脉腔内治疗的禁忌症：

1、进展性脑梗塞或3月内发生脑出血。2、主动脉弓解剖位置困难或颈动脉严重迂曲，介入器材无法通过。3、病变部位有新鲜血栓；大于99％的严重狭窄。4、股动脉入路困难。5、同侧颈动脉瘤或颅内存在动脉瘤（相对）。6、有造影禁忌：如慢性肾功能不全或曾发生过严重造影剂过敏史。7、严重的主动脉瓣狭窄。第23页,共30页，2024年2月25日，星期天Ｃ1开口段狭窄第24页,共30页，2024年2月25日，星期天腔内治疗步骤1、股动脉逆行穿刺，置入5F动脉鞘。2、充分全身肝素化，一般为普通肝素钠100U/kg，静脉推注。3、导管选择进入病变侧颈总动脉，一般应用眼镜蛇Cobra或SimmonsII造影导管。然后行颈动脉造影，选择合适角度，使颈内外动脉分叉完全展开，颈动脉病变段暴露最佳。4、把加硬泥鳅导丝送入颈外动脉的分支远端，然后撤回造影导管及5F动脉鞘，更换长鞘。5、长鞘到达颈总动脉后，支撑的加硬导丝可以撤走。然后，再次行颈动脉造影，选择适合角度，使颈动脉病变段显露最清楚。第25页,共30页，2024年2月25日，星期天6、用微导丝及脑保护装置通过颈动脉病变段，释放脑保护装置的滤器。造影，确定滤器的位置及滤器内血流通畅。7、选用合适的支架，支架选择根据颈总动脉的直径，一般超出1到2mm。一般从颈总动脉一直铺到颈内动脉，覆盖颈外动脉。8、适度的残余狭窄是可以接受的。不应片面追求解剖形态学的完美。9、回撤脑保护装置，再行颈动脉造影和颅内动脉造影，了解颅内血供改善情况。如果发现局部血