神经系统检查方法及神经系统检查操作步骤及要求

神经系统检查进行神经系统检查所需的物品应包括：视力表，眼底镜，手电，扣诊锤，针，音叉，压舌板，棉棍，芳香剂如薄荷,及笔，纸，报纸等（为测阅读）。一般检查：意识状态即病人神志是否清醒，包括以下几种不同层次的意识障碍：嗜睡为最轻的意识障碍，病人能被唤醒，能配合简单的查体及回答问题，但停止刺激后又入睡。昏睡病人经较重的刺激才能被唤醒，对提问只能含糊而简单地回答，不能配合查体，停止刺激后则很快入睡。昏迷病人已不能被唤醒，又分为浅昏迷和深昏迷两种不同程度。（1）浅昏迷病人尚可保留部分对外界刺激的反应，如压眶等强烈疼痛刺激时可有躲避或表情反应，生理及病理反射可存在。（2）深昏迷病人对各种刺激的反应消失，各种反射亦消失。（二）精神状态定向力：检查病人对时间，地点，人物的定向是否准确。2．记忆力：（1）远记忆力（病人能否记忆其生日，结婚日，以及初次工作的时间等）（2）近期记忆力：让病人叙述目前的病情，住院过程，近两天情况，或读一简单句子让病人复述。计算力：让病人计算100-7，然后再减7，连续减下去。情感：观察病人有无欣快，淡漠，焦虑，忧郁，以及幻觉，妄想等表现及感情反应的能力。判断力及理解力：列举一些常识性的问题，考察病人能否理解，让病人判断是否正确。语言，即失语的检查失语是由于脑损害引起的语言能力丧失或受损。病人无听觉，视觉，或口咽部运动的损害，仅是对语言的表达和理解能力受损或丧失。失语的检查一般有以下几方面：自发谈话，口语理解，复述，命名，阅读，书写等。进行失语检查要求病人意识清楚，定向力和判断力无障碍，以免影响结果。对于构音，视力，听力，肢体活动等方面的障碍，也要加以注意。自发语言：让病人对病史进行陈述，注意语量的多少，是否流利，语调和发音有否障碍，语法结构，短语的运用是否正确，有无错语，有无找词困难，能否有效表达意思等。复述：检查者说一些数字，词，以及句子，令病人复述，检查是否能准确，完整。口语理解：检查者发出一些指令，令病人完成。要注意病人有无失用，或肢体瘫痪而不能完成指令。命名：检查病人对看见，听见，或摸到的物品以及身体部位等的命名能力，或经提示后的命名能力。如不能说出名称，可让其讲出用途。阅读：应包括朗读和对文字的理解。令病人读出写好的字，词，句子或短文，讲出大意或按指令执行动作。书写：包括书写自己的姓名，地址，抄写，听写，或写病情经过等，检查有无错字，漏字，或自造字等。检查时要结合病人的文化水平和病前的书写水平综合判断。脑膜刺激征当脑膜病变如炎症，蛛网膜下腔出血等时可出现脑膜刺激征。Brudzinski征：令病人仰卧，下肢伸直，抬起病人头部时病人双下肢屈曲，为阳性。Kernig征：病人仰卧位，一下肢伸直，抬起病人另一下肢，使其髋部和膝部成直角，保持髋部角度不变，伸直膝关节，如活动受限（角度不超过135o）并出现疼痛，为阳性。（五）其它检查病人有无头颅大小及形状的异常；面容有无异常，有无皮脂腺瘤，面偏侧萎缩，有无角膜K-F环等；头位有无异常如强迫头位；颈动脉搏动是否对称，有无血管杂音；躯干和四肢有无畸形等。二．颅神经检查（一）嗅神经（I）解剖：鼻粘膜中双极嗅细胞的中枢支终止于嗅球，发出嗅束分别终止于颞叶，海马回，杏仁核，胼胝体上，下回及前穿质。检查方法：用有挥发气味的试液（如咖啡，薄荷等）让病人闻，一侧一侧的进行，避免用刺激性气味的液体如酒精。临床意义：一侧嗅觉缺失如除外了鼻腔局部病变，则常提示额叶底部肿瘤。幻嗅可为癫痫或海马附近肿瘤时的表现。视神经（Ⅱ）解剖：视觉感受器为视网膜上的视杆和视锥细胞，视神经源于视网膜的神经节细胞，经视交叉后形成视束，终止于外侧膝状体，换神经元后形成视辐射，终止与枕叶的视觉中枢。2．检查方法：（1）视力用视力表检查，每眼单独测试。如视力下降以至于看不见视力表上最大的符号，则测眼前多远可见指数，指动或光感。视野用视野计检查。简单测试可检查者面对病人而坐，相距约2市尺，各覆盖一只眼睛，注视对方眼睛，上下左右移动手指由外周视野区向中心移动。嘱病人看见手指时即说出，然后将两人的视野进行比较。正常范围：颞侧90o，鼻侧60o，上侧60o，下侧70o。（3）眼底用眼底镜检查。正常眼底为：视乳头呈淡红色，圆形或卵圆形，边界清楚，中央为色较浅淡的生理凹陷，动静脉走行自然，管径比例为2：3。临床意义：（1）视野缺损意义：一侧视神经损伤为同侧全盲，视交叉中部损害则双眼颞侧偏盲，一侧视交叉损害为同侧鼻侧偏盲，一侧视束损害时双眼对侧同向偏盲，视辐射下部损害双眼对侧上象限盲，视辐射上部损害双眼对侧下象限盲，一侧视辐射全部损害则双眼对侧偏盲，但中心视野常保留，即黄斑回避。（2）眼底异常意义：高血压眼底：动脉细，反光强，可呈银丝样，静脉无明显淤血，有动静脉压迹，可有眼底出血。视乳头水肿：见于各种原因引起的颅内压增高时，如颅内占位性病变，脑膜炎，脑出血等。视乳头充血，边界模糊，生理凹陷消失，静脉增粗，走行迂曲。病变常为双侧。视神经萎缩：可分为原发性和继发性视神经萎缩，均表现为视乳头苍白。前者视乳头边界清楚，可见筛板，见于视神经直接受压如蝶鞍部病变，多发性硬化等；后者视乳头边界不清，不能见到筛板，见于视乳头水肿如颅内占位性病变，视神经乳头炎等的后期。动眼（Ⅲ），滑车（Ⅳ），外展神经（Ⅵ）解剖动眼神经：起自中脑上丘的动眼神经核和埃-魏氏核，自大脑脚脚间窝穿出，与后交通动脉伴行，经海绵窦，从眶上裂入眶，支配瞳孔括约肌，睫状肌，和除上斜肌，外直肌以外的各眼外肌。滑车神经核位于中脑下丘，从脑干背侧出脑，与动眼神经伴行，支配上斜肌。外展神经核位于脑桥，在颅底走行较长，亦经眶上裂入眶，支配外直肌。2．检查方法：观察病人双侧睑裂是否等大，有无上睑下垂，眼球有无内陷或突出，有无斜视和自发性眼球震颤。检查病人瞳孔的形状是否圆形，两侧大小是否相等，正常光线下瞳孔大小应为2.5-4毫米。用手电照射眼睛，可见被照射侧瞳孔缩小，称为直接对光反射，而未被照射的一侧瞳孔也缩小，此为间接对光反射。正常情况下，直接及间接对光反射均存在。令病人注视远方的检查者的手指，迅速将手指移至病人眼前，此时病人两眼球内聚，瞳孔缩小，则为辐辏及调节反射存在。病人头部不动，令其随检查者的手指向上下左右各方向注视，观察眼球向四象限运动是否到位，何方向受限及程度。注意有无眼球震颤及复视。3．临床意义：（1）周围性眼肌麻痹：动眼神经麻痹时可出现上睑下垂，眼球向上，内，下运动受限，外斜视，复视，瞳孔散大，对光反射消失等。滑车神经麻痹为上斜肌麻痹，眼球向外下运动受限，多与动眼神经麻痹合并发生。外展神经麻痹时眼球向外视受限。由于外展神经在颅底行程长，易受损，颅高压时可合并外展神经麻痹，因此单纯外展神经麻痹的定位意义不大。（2）核性眼肌麻痹：动眼神经核性损害常只选择性地损害部分眼外肌的功能。此外，核性眼肌麻痹常引起神经核周围组织的损害，如锥体束，红核，三叉神经，面神经等。核性眼肌麻痹常见于脑干的血管病，炎症和肿瘤等。（3）核间性眼肌麻痹：内侧纵束损害时，由于其控制眼球的同向水平运动，因此出现一侧眼球外展时，另一侧眼球不能同时内收。多发性硬化即常见核间性眼肌麻痹。（4）核上性眼肌麻痹：脑桥的侧视中枢位于外展神经旁核，一侧破坏性病灶引起双眼向对侧偏斜，刺激性病灶引起双眼向同侧偏斜。皮质侧视中枢位于额中回后部，其损害时亦引起双眼同向偏斜，方向与脑干侧视中枢受损相反。各种脑血管病及炎症肿瘤等累及侧视中枢或其下行纤维时均可引起核上性眼肌麻痹。三叉神经（Ⅴ）1．解剖：三叉神经含感觉和运动成分。感觉神经元位于半月神经节，其周围支随眼支，上颌支，下颌支分布于面部，头皮部皮肤，及眼，鼻和口腔的粘膜，感受痛，温，触觉。半月神经节的中枢支入脑桥，触觉纤维止于感觉主核，痛温觉纤维止于三叉神经脊束核，来自口周的纤维止于此核的上部，来自耳周的纤维止于此核的下部。脑桥的三叉神经运动核接受双侧皮质延髓束支配，发出纤维加入下颌支，支配咀嚼肌。2．检查方法：观察两侧咬肌和颞肌有无萎缩，张开及咬紧牙关抵抗阻力，以检查有无力弱。张口观查下颌有无偏斜。应用针，冷热试管，及棉花分别检测两侧面部的痛，温，触觉有否减退，消失或过敏。令病人微张嘴轻扣其颏上部，出现下颌上提，为下颌反射阳性。该反射的传入和传出均为三叉神经。病人注视前方，用棉花从侧面轻触角膜，引起双侧眼睑闭合，为正常角膜反射。此反射传入为三叉神经，传出为面神经。3．临床意义：三叉神经中枢性损害时表现为洋葱皮样感觉障碍，且有感觉分离现象，例如三叉神经脊束核受损时，仅有痛温觉减退或消失，而触觉正常；周围性损害时感觉障碍沿各周围支走行分布，且痛温触觉同时受损。正常情况下下颌反射较弱，核上性病变时反射增强；一侧三叉神经损害时，由于该侧角膜感觉缺失，刺激此侧角膜，双侧均无反应，而做对侧角膜反射，则双侧反应正常，深昏迷病人角膜反射消失。面神经（Ⅶ）1．解剖：面神经含运动，感觉和副交感成分。运动神经自脑桥面神经核发出，经面神经管下行，出茎乳孔，支配除提上睑肌和咀嚼肌外的所有面肌。支配上部面肌的神经元接受双侧皮质延髓束支配，支配下部面肌的神经元接受对侧皮质延髓束支配。面神经的感觉成分即味觉纤维，起于膝状神经节，后形成鼓索神经，终止于舌前2/3的味蕾。面神经中的副交感纤维起自脑桥上涎核，支配泪腺，舌下腺和颌下腺的分泌。2．检查方法：观察病人双侧额纹和鼻唇沟是否对称，令病人做皱眉，闭目，示齿，鼓腮等动作，以考察双侧面肌是否有力。味觉检查以甜酸苦咸等四种味道的溶液分别涂于病人舌上，不能缩舌或说话，令病人指出是何味道。注意一侧一侧地检查，每次均应漱口。3．临床意义：一侧皮质延髓束损害，只引起下部面肌的瘫痪，即中枢性面神经麻痹，常见于脑血管病；而周围性面神经麻痹时同侧所有表情肌均瘫痪，同时根据神经损害的部位，尚可合并舌前2/3味觉丧失，唾液及泪液分泌障碍，听觉过敏，及耳鸣，耳聋，眩晕等症状。周围性面神经麻痹常见于炎症，外伤及肿瘤等。听神经（Ⅷ）由司听觉的蜗神经和司平衡的前庭神经组成。1．解剖：蜗神经起自内耳螺旋神经节的双极细胞，其中枢支止于同侧蜗神经核，换元后经双侧外侧丘系上行。内耳前庭神经节的双极细胞发出纤维形成前庭神经，与蜗神经一同入颅，止于各前庭神经核，发出纤维与小脑，脊髓，内侧纵束等发生功能联系。2．检查方法：听力检查最准确的为电测听。一般临床上用粗测的办法，如用秒表，音叉，耳语等，估计病人的听力是否正常，两侧对照，并与检查者对照。Rinne试验：将振动的音叉柄置于病人乳突，当病人不再听到声音时，迅速将音叉移至病人耳前，仍能听到声音，则为气导>骨导，即Rinne试验阳性，正常人即为阳性；反之，气导<骨导，为Rinne试验阴性。Weber试验：将振动的音叉置于病人额骨正中，正常人感觉声音在正中。诱发性前庭神经功能检查包括变温试验，旋转试验等。3．临床意义：蜗神经刺激性病变可出现耳鸣，破坏性病变产生耳聋。由于蜗神经核受双侧皮层支配，故一侧核上性病变时，不出现耳聋。神经性聋病人Rinne试验为阳性，但气导和骨导的时间均短，Weber试验感觉声音偏向健侧；传导性聋病人Rinne试验为阴性，Weber试验感觉声音偏向患侧。前庭神经损害时可出现眩晕，眼震，平衡失调等。由于前庭神经核与植物神经系统有密切纤维联系，因此前庭神经病变时常有恶心，呕吐等植物神经症状。舌咽（Ⅸ），迷走神经（Ⅹ）1．解剖：舌咽神经的感觉纤维分布于外耳道，舌后1/3，传导痛温觉；咽壁，软腭，扁桃体，耳咽管，颈动脉窦，硬脑膜等处，传导粘膜及内脏感觉；舌后1/3的味蕾，传导味觉。其运动纤维起自疑核，支配茎突咽肌。副交感纤维支配腮腺分泌。迷走神经的感觉纤维分布于外耳道附近皮肤及后颅窝，硬脑膜等，传导躯体感觉；分布于咽，喉，胸，腹腔脏器，传导内脏感觉。运动纤维起自迷走神经背核和疑核，支配胸腹腔各脏器的平滑肌和咽喉部的横纹肌以及声带。2．检查方法：此两神经的检查要观察病人有无声音嘶哑，吞咽困难，软腭上抬有无力弱，悬雍垂有无偏斜，咽反射有无亢进或减低，消失。舌后1/3味觉的检查同前。3．临床意义：舌咽及迷走神经麻痹又称球麻痹，分真性和假性两种，主要表现为吞咽困难和构音障碍。真性球麻痹为下单位病变损害核及核以下，检查可见一侧或两侧软腭上抬力弱，咽反射减退或消失，见于脑干病变。由于此两神经核受双侧皮质延髓束支配，故一侧皮质延髓束损害时不出现症状。舌咽及迷走神经核以上双侧皮质延髓束损害时为假性球麻痹，检查可发现咽反射亢进，可伴强哭强笑，常见于双侧多发性脑梗塞。副神经（Ⅺ）1．解剖：副神经由脊髓支和延髓支组成，脊髓支其自颈髓1-5，支配胸锁乳突肌和斜方肌，使头转向对侧，耸肩；延髓支起于疑核，支配声带。2．检查方法：首先观察胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩或假肥大，给一定阻力，令病人头向左右转及耸肩，检查两肌的肌力。3．临床意义：副神经受双侧皮质延髓束支配，故一侧皮质延髓束损害时不引起副神经损伤症状。舌下神经（Ⅻ）1．解剖：舌下神经核位于延髓背侧，受对侧皮质延髓束支配，舌下神经支配同侧颏舌肌。检查方法：观察有无舌肌萎缩，肌纤维颤动。伸舌观察有无偏斜。3．临床意义：一侧舌下神经核上性麻痹，伸舌时舌偏向病灶对侧，无舌肌萎缩及纤颤；一侧核下性病变时，伸舌偏向患侧，可有舌肌萎缩及纤颤。三．运动系统（一）肌力：用抗阻力方法测定各肌肉的肌力，两侧进行比较。一般可令上肢作外展，内收，前臂的伸屈，腕的伸屈，握拳，手指的外展，内收以及下肢髋部伸屈，膝部伸屈，和踝部的跖屈，背屈，足趾的伸屈等。必要时可逐块肌肉分别检查。1．肌力分级法：0级完全无肌肉收缩1级有肌肉收缩但不能带动关节运动2级仅可在水平方向运动，但不能抵抗重力抬离床面3级可抵抗重力，但不能抵抗外来阻力4级能抵抗部分外来阻力，但较正常差5级正常肌力2．轻瘫实验：用于对一般方法不能肯定的轻度瘫痪的检查。如双上肢向前平举时，轻瘫侧会旋前并下垂；仰卧位双下肢伸直时，轻瘫侧常呈足外旋；令病人屈髋屈膝，保持90o姿势，轻瘫侧小腿会较快落下。肌张力在肌肉完全放松的情况下被动活动肌肉，或感觉肌肉的硬度来判断肌张力有无异常。常见的肌张力异常：肌张力增高：锥体束损害时出现痉挛性肌张力增高，上肢的屈肌和下肢的伸肌张力增高明显，表现为肢体被动活动开始时阻力大，随后变小，类似收回折刀，故又被称为折刀现象。锥体外系损害时表现为强直性肌张力增高，屈肌和伸肌的肌张力均增高，故被动活动时阻力大小一致，如弯曲一根铅管，又称为铅管样强直；如同时伴随有震颤，则称为齿轮样强直。肌张力减低：表现为肌肉被动活动时阻力小，关节活动度大，肌肉松弛，常见于周围神经疾患，小脑疾患，新纹状体即尾状核和壳核病变，以及急性上运动神经元损害的初期等。肌容积检查肌肉有无萎缩或肥大，两侧及远近端进行对比。姿势与步态观察患者站立姿势有无异常，令病人行走，转弯，观察步态有无异常。常见步态异常有：痉挛性偏瘫步态多见于脑血管病，由一侧锥体束受损引起。患侧上肢内受，屈曲，旋前；下肢伸直，足外旋，行走时如画圈动作。痉挛性截瘫步态（剪刀步态）见于脑瘫，先天性痉挛性截瘫病人。行走时双下肢伸直，因内收肌张力高而双腿内收交叉，状如剪刀。共济失调步态（醉酒步态）常见于小脑病变，步距宽，身体摇晃，重心不易控制，状如醉酒。跨越步态见于腓神经麻痹病人，行走时因足下垂，需高抬患肢，如跨越高门槛。慌张步态（前冲步态）见于震颤麻痹病人，因全身肌张力增高，行走时步伐小，足擦地而行，双上肢不能做前后摆动动作，身体重心前移，躯干前倾，小步向前冲，不能立即停步。摇摆步态（鸭步）见于进行性肌营养不良病人，由于骨盆带及腰部肌肉无力，为维持身体重心平衡而脊柱前凸，行走时因不能固定骨盆，故臀部左右摇摆。共济运动闭目难立（Romberg征）病人双足并拢站立，双手向前平举。感觉性共济失调时，睁眼时稳，闭目不稳；小脑病变者睁闭眼均站立不稳，蚓部病变时向后倾倒，一侧小脑半球或前庭损害时向病侧倾倒。指鼻实验令病人先指前方的检查者手指，然后指自己鼻尖，检查者不断改变手指的位置。睁眼，闭眼反复进行，观察病人动作是否稳准，有无辩距不良，意向性震颤，以及睁闭眼时有无差别。注意分辨其动作异常是否与该上肢肌力不良有关。小脑性共济失调时病变同侧可出现辩距不良和意向性震颤，感觉性共济失调时睁眼无异常，闭眼不正常。跟膝胫实验病人仰卧，一侧下肢伸直抬起，屈膝将足跟置于对侧膝盖上，再沿胫骨前缘向下移至踝部。小脑损害时举腿及触膝时有辩距不良及意向性震颤，下移时摇晃不稳。出现异常时亦应与肌力减退相鉴别。轮替动作令病人双手作快速的旋前旋后动作，正反拍击床面，快速伸指和握拳，或足尖反复点击地面，观察病人动作的协调程度。反击征病人屈上臂，用力抵抗检查者施与的阻力，此时检查者突然松手，小脑病变者常动作过度，上臂击打自己胸部。不自主运动常见不自主运动有：震颤：帕金森病病人常有肢体的节律性颤动，以手足最明显，手指以每秒2-4次的节律抖动，如“搓丸样”。静止状态下出现，随意运动和睡眠时减轻或消失。小脑病变时则为意向性震颤，即接近目标时出现震颤。舞蹈样动作：多见于尾状核病变时。小舞蹈病，Huntington氏舞蹈病，脑炎，脑血管病，中毒性脑病等均可出现。表现为肢体或面部肌肉的不自主的，无目的的，不规律的动作，如耸肩，抬臂，伸屈手指及手臂，皱眉，挤眼，吐舌，努嘴等。一般安静状态下可较轻，情绪激动或执行指令动作时加重。扭转痉挛：指以躯干或肢体长轴为中心的不自主的旋转运动，常见于肝豆状核变性，基底节钙化，药物反应如胃复安，氟哌啶醇，奋乃静等。手足徐动症：多见于手部，表现为各手指及腕部缓慢的交替的屈伸运动；如累及足部则常表现为拇指背屈，如Babinski征阳性样的表现；面部受累则挤眉弄眼，言语不清，吞咽亦可障碍。常于精神紧张时加重，睡眠后消失。可见于核黄疸，肝豆状核变性等。四．感觉系统检查方法：感觉系统的检查要在主诉感觉异常区域与无症状区域，身体左右两边，肢体远近端，面部与身体进行反复而细致的比较。既要全面，又要有所侧重。应用针刺，棉花，冷热水管，音叉等工具。浅感觉：痛觉用针尖轻刺皮肤，温度觉用装冷热水的试管接触皮肤，触觉用棉花轻触皮肤。深感觉：（1）位置觉：病人闭目，检查者将其某一肢体放于一定位置，让病人说出是何位置。（2）运动觉：病人闭目，检查者持手指或脚趾的两侧，向上或向下移动5o，检查病人是否能说出运动的方向。避免按住指腹处，因此时病人可借助压觉的帮助辨别活动方向。（3）音叉振动觉：用128Hz的音叉，分别放置在内外踝，胫骨，膝部，髂嵴，肋弓，锁骨，手骨突出部位等处，检查病人能否感觉到振动。复合感觉：在浅感觉无明显障碍时检查才有意义。（1）形体觉：将钥匙，笔，纽扣等常用物品放入病人手中，令其用单手触摸，然后说出物品的名称。（2）图形觉：用钝物在病人皮肤上画各种简单图形或数字，让病人辨别。（3）定位觉：轻触病人皮肤，令病人用手指出所触的部位。（4）两点辨别觉：用两脚分开一定距离的钝的双脚规接触病人皮肤，如病人感觉出两点，则缩小两脚间距，直到病人感觉为一点为止。身体各处的两点辨别觉能力不同，手指尖最灵敏，约2-8毫米，手背为2-3厘米，手臂为6-7厘米，背部和腿部距离更大。临床意义：周围神经损害：表现为所支配的皮肤区出现感觉障碍，多发性神经病时，呈手套或袜套样感觉障碍。后根损害：相应后根的放射性疼痛即根性疼痛，如椎间盘突出，髓外肿瘤等。脊髓后角损害或前联合损害：表现为节段性分离性感觉障碍，即痛温觉损害，而精细触觉和深感觉保留，见于脊髓空洞症或髓内肿瘤的早期。脊髓半切损害：表现为病变平面以下同侧上运动神经元瘫痪及深感觉丧失，对侧痛温觉丧失，常见于外伤或脊髓压迫症。脊髓横贯性损害：病变平面以下全部感觉丧失。脑干病变：如小脑后下动脉血栓形成引起的延髓外侧综合征，产生交叉性感觉障碍，同侧面部和对侧身体的痛温觉缺失。丘脑和内囊病变：引起对侧偏身感觉减退或消失，其中丘脑病变可伴有自发性疼痛和感觉过度。皮质损害：常表现为对侧的一个肢体的感觉减退或丧失，以复合感觉障碍明显。五．反射（一）检查方法：反射是机体对刺激的不随意反应。根据受刺激的部位，可分为浅反射（刺激皮肤和粘膜），深反射（刺激肌腱或骨膜，又称腱反射）和病理反射。进行反射系统的检查时，要注意病人的配合，肌肉放松，转移注意力，平息紧张情绪均有利于反射的引出。反射的强弱存在个体差异，如两侧不对称，则意义较大。一般用符号表示反射的强弱，如深反射：（-）为消失，（+）减弱，（++）正常，（+++）增强，（++++）亢进及阵挛。浅反射（1）腹壁反射：病人仰卧屈膝，腹肌松弛，用钝针分别轻划上，中，下腹部，由外至内。正常反应为局部腹肌收缩，脐向刺激侧轻移。该反射由T7-12支配，肋间神经传导。（2）提睾反射：用钝针由上至下轻划大腿内侧上部，引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。反射中心在L1-2，生殖股神经传导。（3）肛门反射：轻划肛门周围皮肤，引起肛门外括约肌收缩。S4-5为反射中心。（4）跖反射：钝针轻划足底外侧，由跟部向上，至前脚掌后转向内侧，反应为足趾跖曲。S1-2为反射中心，胫神经传导。深反射：（1）肱二头肌腱反射：病人屈肘，以手指置于病人肱二头肌腱上，叩诊锤扣击该手指，正常反应为屈肘。中心为C5-6，肌皮神经传导。（2）肱三头肌腱反射：病人半屈肘，扣击其鹰嘴上方肱三头肌腱，反应为伸肘。反射中心在C6-7，桡神经传导。（3）桡骨膜反射：病人半屈肘，扣击桡骨茎突，反应为前臂旋前并屈肘。中心在C5-6，桡神经传导。（4）膝腱反射：病人下肢微屈或垂于床下，肌肉松弛，扣击髌骨下股四头肌肌腱，反应为膝关节伸直。L2-4，股神经传导。（5）跟腱反射：病人下肢屈曲，用手背屈踝关节，扣击跟腱，反应为足跖屈。S1-2，胫神经传导。深反射亢进时可出现Hoffmann征，Rossolimo征及阵挛。Hoffmann征：检查者用食指和中指夹住病人的中指，用拇指向下弹其中指的指甲，阳性反应为各指屈曲。Rossolimo征：同时向上弹击病人各足趾引起足趾跖屈。髌阵挛：病人下肢伸直，检查者突然向下推动髌骨，出现髌骨连续的上下震动。踝阵挛：病人下肢微屈，一手托掴窝另一手握足部，突然推足背屈，引起踝部节律性的振动。病理反射：上运动神经元损害时，下行易化作用增强，原来受抑制的一些反射出现，为病理反射。（1）Babinski征：方法同跖反射，阳性为拇指缓慢背屈，可伴其他四趾扇行展开。（2）Chaddock征：由后向前轻划足外侧皮肤，反应同Babinski征。（3）Oppenheim征：用两手指由上至下推胫骨前缘皮肤，反应同Babinski征。（4）Gordon征：用手挤压腓肠肌，反应同Babinski征。（5）Schaeffer征：用手挤压跟腱，反应同Babinski征。（二）临床意义：反射检查有助于对神经系统的损害进行定位。如根据腹壁反射的损害情况可以帮助确定脊髓损害的平面；下运动神经元损害时，深反射减退或消失，无病理反射；而上运动神经元损害时，深反射增强或亢进，出现病理反射。六．植物神经系统（一）一般检查：测量体温，心率，血压，观察心率和血压在卧位，坐位和立位时有无变化。观察皮肤的色泽有无苍白，紫绀，潮红；皮肤及粘膜有无溃疡，皮疹，结节及水肿；指甲有无变形，变脆，光泽的改变，毛发有无分布异常，过多或脱发；全身有无发汗异常如多汗，少汗，无汗等；括约肌功能障碍，包括有无排尿和排便障碍，如尿潴留，尿失禁，便秘等。植物神经反射的检查方法及临床意义：皮肤划痕征：用钝针在皮肤上划线，正常反应为数秒内出现一条白线，随后转为红色。如白色线持续不消退，提示交感神经兴奋性增高；如红色较宽，甚至隆起，提示副交感神经兴奋性增高或交感神经兴奋性减低。卧立位实验：由卧位立即起立，一分钟内数脉搏如增加超过10-12次，收缩压下降超过20mmHg，均提示植物神经兴奋性增高。眼心反射：病人安静平卧，测脉搏，然后用双手压迫病人两眼球20-30秒钟，再数脉搏，正常人可减慢10-20次，迷走神经兴奋性增高时，减慢次数增多，交感神经兴奋性增加时，脉搏反而增加。立毛反射：用冰块刺激或骚划颈部，耳后，腋下等处皮肤，可引起同侧局部，半身或全身竖毛反应，此为交感神经控制。神经系统检查操作步骤及要求神经系统检查包括十二对颅神经检查、意识障碍检查、感觉功能检查、运动功能检查、神经反射检查及植物神经功能检查等。【一】一般检查

（一）意识状态：嗜睡、昏睡、昏迷（轻、中、重度）。伴有精神异常的意识障碍：谵妄状态；意识模糊。特殊意识障碍、去皮层状态；无动性缄默。（二）精神状态：

“知”“情”“意”：“知”是环境和自身的感知；“情”是对感知产生的情感反应；“意”行为表达。根据这三者判断精神反应是躁狂为主或淡漠为主等。计算力：“100－7＝93－7＝86-7……”一直减下去。（根据病人的知识程度）

理解判断力：“一斤棉花一斤铁哪一个重？“过河拆桥”的寓意（根据病人的知识程度）

记忆力：瞬间记忆：先让病人看三样东西，如笔、手表、钥匙，10分钟后再让病人回忆刚才所看过的东西。

近记忆：让病人回忆昨天所做的事情，如吃饭内容等。

远记忆：回忆从前的事情，如生日、工作时间等。（三）脑膜刺激征及神经根刺激征：

颈抵抗：去枕被动屈曲病人的颈部，出现抵抗为阳性。一般用“骸胸三或四指”等表示。

Kernig’s征：病人仰卧，先一侧屈髋屈膝90度，再伸直膝关节，出现疼痛，伸直受限＜135度两种变化为（＋）。

Laseague’s征（直腿抬高试验）：病人仰卧，抬高一侧下肢，出现大腿背侧的疼痛为阳性。【二】颅神经检查：

（一）Ⅰ嗅神经：患者闭目，用手指将患者一侧鼻孔压闭，用有气味但无刺激性溶液的小瓶，（如松节油、香水等）或香皂、茶叶、香烟等分别置于患者的另一侧鼻孔试之。一侧测定后，再测另一侧。（二）Ⅱ视神经：

1．视力：可应用远或近视力表。小于1.0即为视力减退。

视力减退到0.1以下不能用视力表检查时，可嘱患者在一定距离辨认检查的手指（数指、手动），记录其距离以表示视力。如：右眼前20cm数指，左眼前10cm指动。视力减退更严重时，可用电筒检查患者有无光感，则完全失明。

2.视野：精确要用视野计检查粗试方法：

（1）是指患者正视前方，在眼球不动的情况下能看到的范围。一般用手试法：让患者背光与检查者面对面坐，相距约60cm，试左眼时，患者用右手遮其右眼，注视检查者的右眼，检查者则用左手遮住左眼，用右眼注视患者左眼，检查者用示指或白色物体在两人中间分别从上内向下外移动，让患者说出示指移动范围。用同法再试患者右眼。

（2）嘱患者遮住右眼，左眼注视检查者的正前方目标（手指等），检查者的另一手可从周围视野以外的区域进人视野区，让患者说出是否发现指动。检查者要注意患者的眼球不能斜视，否则不可靠。此方法更适合于卧床的病人。

（3）重病人，不能语言表达的患者，可用一个皮尺或绳子，正视病人前方，让病人指出中点。

3．眼底：让患者背光而坐，眼球正视前方勿动。检查者用右眼，看患者右眼，以右手持眼底镜，用左眼观察患者左眼。检查时一般不要求散瞳。

正常眼底的视乳头呈圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷色较淡白，称生理凹陷。动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径正常比例为2：3。检查时应注意有无视乳头水肿、充血、苍白，视网膜血管有无动脉硬化、出血等。（三）Ⅲ动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展：

1、外观：（1）眼裂：双侧眼裂的大小，是否相等。（2）眼姿：眼球有无斜视、同向偏斜。（3）眼球有无突出或内陷。

2．运动：让患者头部不动，两眼注视检查者的手指，并随之向左、右、上、下各方向转动，如“米”字型6个方向检查，注意其受限方向和程度，注意有无复视。眼球震颤：检查时不宜过度外展。注意快慢相方向。水平眼震、旋转眼震、垂直眼震。

3．瞳孔：（1）正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，直径为3—4mm，小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩大。

（2）光反射：检查时嘱病人注视远处，以手电筒光从侧面分别照射瞳孔，可见瞳孔缩小。正常时感光的瞳孔缩小，称直接光反射。未直接感光的瞳孔也缩小，称间接光反射。

（3）辐辏调节反射：嘱患者先平视远处＞30mm处手指，然后近移手指致鼻根处，此时，睡孔缩小，两侧眼球内聚。（四）三叉神经：

1．面部感觉：与检查身体其他部位感觉一样。用针、棉签以及盛冷、热水的试管分别检查三叉神经Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支分布区域内皮肤的痛、触和温度觉，两侧对比，观察有无感觉障碍并定出其区域。

2．咀嚼肌群的运动：先观察咬肌颞肌有无萎缩，再用双手分别按在两侧该肌肉上，让患者作咀嚼动作，注意有无肌张力和与收缩力减弱，两侧是否相等。嘱患者张口，以露齿时上下门齿的中缝线为标准，如下颌偏向一侧，指示该侧三叉神经致翼肌麻痹，这是因为健侧翼肌收缩，使下颌推向患侧所致。

3．角膜反射：以捻成细束的棉花轻触角膜外缘，正常可引起两侧迅速闭眼，同侧的称为直接角膜反射，对侧的称为间接角膜反射。如以棉签轻触结合膜也能引起同样的反应，称结合膜反射。

4．下颌反射：患者将口半张开，用叩击置于下颌中央的检查者的拇指，便引起下颌上提。当脑干的上运动神经元病变时，反射亢进。（五）Ⅶ面神经：

1．运动：让患者作皱额、闭眼、吹哨、露齿、鼓气动作，比较两侧面肌收缩是否相等。一侧面神经周围性瘫痪时，该侧上半部下半部面肌都瘫痪：如只有下半部面肌瘫痪，则为中框性面瘫。

2．味觉：让患者伸舌，检查者以棉签蘸少许糖、醋、盐或奎宁溶液，轻涂于舌前一侧，不能讲话和缩舌，可令指出事先写在纸上的甜、酸、咸、苦四字之一，对不识字者可以预定符号表示检查者询问，患者以点头或摇头示意。先试可疑一侧，再试健侧。每种味觉测试完毕时，需用温水漱口。（六）Ⅷ前庭蜗神经：

1．蜗神经：主要检查其听力。用耳语、表音或音叉检查，用手掩住另一侧耳，声音由远至近，到听到声音，测其距离，再同另一侧比较，并和检查者比较。如要准确的资料可用电测听计检查。

音叉检查用于判断耳聋性质，鉴别神经性耳聋和传导性耳聋。用频率128HZ的音叉检查。

（l）Rinne试验：用振动的音叉放于患者耳旁或将音叉柄端置于患者乳突部，分别试验气导及骨导时间。正常为气导＞骨导；传导性耳聋时，骨导＞气导；神经性耳聋时气导＞骨导，但两者时间均缩短。

（2）Weber试验：将振动的音叉柄端置于患者额部头颅中线，比较哪一侧耳的音响强，神经性耳聋时偏向健侧，传导性耳聋时偏向患侧。

2．前庭神经

损害时有眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡失调等症状。可作外耳道冷、热水灌注的变温试验，或作转椅的旋转试验。正常时灌注冷水后引起眼震快相向对侧，灌注热水后引起眼震快相向同侧，持续分钟。前庭受损后反应减弱或消失。旋转试验后眼球震颤快相向旋转方向的对侧，持续30秒，如少于15秒，提示前庭功能障碍。

(七）(Ⅳ)舌咽、迷走神经（X）：这两对脑神经在解剖及功能上关系密切，常同时受损，应同时检查。

1．运动：发音是否低哑或带鼻音，饮水是否呛咳、吞咽是否困难。嘱患者张口观察软腭垂位置。一侧麻痹时，该侧软腭垂变低，腭垂偏向健侧。嘱患者发“啊”音，正常时两侧软腭均腭上提，腭垂居中；一侧麻痹时，该侧软腭上提差，腭垂更向健侧偏。需要时用间接咽喉镜检查声带运动情况。

2．感觉：用棉签或压舌板轻触两侧软腭及咽后壁，了解有无感觉。舌后的味觉由舌咽神经所支配，检查方法同面神经。

3．咽反射：嘱患者张口，用压舌板轻触左侧及右侧咽后壁，正常应有作呕吐反应，有舌咽或迷走神经损害时，患侧咽反射迟钝或消失。先做可以麻痹侧。（八）Ⅵ副神经：检查胸锁乳突肌及斜方肌上部的运动功能。嘱患者作对抗阻力的转头颈（胸锁乳突肌）及耸肩（斜方肌）动作，比较两侧肌力及肌肉收缩时的轮廓和触摸其坚实度。若副神经受损时，向对侧转头及病侧耸肩无力，该部肌肉也可有萎缩。（九）Ⅶ舌下神经：观察伸舌时有无偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。一侧麻痹时伸舌偏向麻痹侧，双侧麻痹时舌不能伸出口外。核下性病变时有同侧舌肌萎缩，核性病变时可见肌束颤动。【三】运动系统检查

1．肌力：按各关节的屈伸、外展、内收来查肌力。采用从近端向远端的顺序。

0：完全瘫。Ⅰ：肌肉收缩，但不动。Ⅱ：只能水平运动，不能抬起。

Ⅲ能抗地心引力。Ⅳ：能抗阻力，但比正常差。V正常

2．肌容积：肌萎缩：测量时以骨性标志为准上下一定尺度，再环绕肢体测量，两侧对比。以一侧小腿肌萎缩为例，测量时用皮尺从踝骨上10cm开始或髌骨下15cm绕小腿周经并记录数值，两侧对比。

肌肥大：

3．肌张力：是指肌肉静止状态时的肌肉紧张度。检查方法用触摸患者肌肉的硬度及被动屈伸及旋前旋后动作：

4．共济运动：

指鼻试验：嘱患者先将手臂尽量伸直，然后再指鼻尖，以一定速度重复进行。异常：闭眼指鼻试验不准（深感觉障碍），睁眼指鼻试验不准（小脑性）。

轮替试验：嘱患者将上肢前伸，快速地做旋前旋后动作。

跟膝胫试验：患者仰卧，Ⅰ上抬一侧下肢，Ⅱ用足跟碰对侧膝盖，Ⅲ沿胫骨前缘下移。

Romberg征：嘱患者两脚并拢站立上肢向前平伸。异常：闭眼倾倒／不稳（深感觉障碍）睁眼倾倒／不稳（小脑性）【四】感觉系统检查浅感觉：

按皮区感觉分布两侧及上下对称查痛温觉。

深感觉：关节位置觉：患者闭目，检查者用手持住患者足趾／手指的两侧放于某一位置，嘱病人说出。

音叉振动觉：C128赫兹音叉至于骨突起处，进行上下两侧对比。

皮质觉：实体觉：患者闭目，其用手摸常用的物体。如钥匙、硬币等。图形觉：患者闭目，在患者的身体部位画出图形，让患者判断。两侧对比。【五】反射检