颅脑损伤护理查房

关于颅脑损伤护理查房颅脑外伤解释颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤；按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等；受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。

第2页,共19页，2024年2月25日，星期天颅脑脑损伤的分级Glasgow昏迷评分法此评分法适用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的意识状态，对伤情的临床评定，其评定项目见下表。将处于13~15分者定为轻度；9~12分者定为中度；3~8分者定为重度。第3页,共19页，2024年2月25日，星期天◆格拉斯哥昏迷量表（GCS）◆睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6

呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5

刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4

不能睁眼1只能发音2刺痛屈曲3

不能发音1刺痛伸直2

不能活动1

第4页,共19页，2024年2月25日，星期天伤情轻重分级轻型（级）主要是旨单纯脑震荡，没有颅骨骨折和意识丧失不超过30分钟者，有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系统、神经影像和脑脊液检查无明显改变，GCS13~15分钟者为轻型。中型（级）主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷在6小时以内，有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变，GCS9~12分者为中型。

第5页,共19页，2024年2月25日，星期天伤情轻重分级重型（级）主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变，GCS3~8分者为重型。特重型脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤休克等已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。第6页,共19页，2024年2月25日，星期天

病史汇报

2床患者余珍珠，女，64岁，于2017-01-26因“车祸致头部外伤半小时余”入院，伤后即昏迷，呼之不应，鼻腔口腔出血，伤后无呕吐，后枕部肿胀，收治外二科，19：30进入病房后患者出现唇周紫绀，呼吸不规则，急诊请麻醉科行经口气管插管，予保留导尿，对症处理，因病情危重于20：20携带呼吸气囊转入我科立即接呼吸机辅助呼吸。

第7页,共19页，2024年2月25日，星期天入院查体：T：36.2P:85次/分R：19次/分BP：185/108mmHg患者呈深昏迷，双瞳4.0mm，光反射均消失。格拉斯哥评分3分。入院诊断：内开放性颅脑损伤（特重型）1.脑挫裂伤2.两额叶小血肿3.外伤性蛛网膜下腔出血4.枕骨及顶骨骨折5.前颅底骨折6.颅内积气

7.弥漫性轴索损伤第8页,共19页，2024年2月25日，星期天

治疗

呼吸机辅助呼吸祛痰，加强气道管理加强抗感染保护重要脏器功能营养支持第9页,共19页，2024年2月25日，星期天病员家属商量后决定放弃治疗，于1月29号上午签字后出院。

我怎么了？第10页,共19页，2024年2月25日，星期天护理问题护理诊断1：有窒息的危险与口鼻腔出血，意识障碍有关护理诊断2：清理呼吸道低下

与意识障碍不能自行排痰有关护理诊断3：水电解质紊乱与脑损伤后高代谢高热等有关护理诊断4：有下肢静脉血栓的危险与长期卧床有关护理诊断5：有皮肤完整性受损的危险

与不能自主翻身有关护理诊断6：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）护理诊断7：潜在并发症：脑疝

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护理问题及措施1：有窒息的危险与口鼻腔出血，意识障碍有关护理措施：1.头偏向一侧，必要时应留置口咽通气道或气管插管术或气管切开术2.备好吸引装置，吸痰，保持呼吸道通畅3.观察患者血氧饱和度的情况，发现异常情况及时汇报医生第12页,共19页，2024年2月25日，星期天

护理问题及措施

2：清理呼吸道低下

与意识障碍不能自行排痰有关护理措施：1.保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。2.随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。3.翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。

4.吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。

痰液粘稠时，持续气道湿化或雾化吸入。5.气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。

第13页,共19页，2024年2月25日，星期天护理问题及措施3：水电解质紊乱与脑损伤后高代谢高热等有关护理措施：1.密切观察患者各项血液、体液检查，遵医嘱合理添加电解质

2.严格控制出入量第14页,共19页，2024年2月25日，星期天护理问题及措施4：有发生下肢静脉血栓的危险与脑损伤后不能自主运动及长期卧床有关护理措施：压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位；患者不能自主运动，每日做气压泵治疗2-3次，防止下肢静脉血栓的形成。第15页,共19页，2024年2月25日，星期天

护理问题及措施5：有皮肤完整性受损的危险

与不能自主翻身有关护理措施：1.正确进行压疮风险评分，并及时评估2.保持皮肤及床单元清洁干燥，保持床单元及衣物平整3.密切观察皮肤情况，班班交接易发生压疮部位的皮肤4.适时观察约束部位皮肤情况5.按时翻身，翻身时避免拖、拉，摩擦皮肤第16页,共19页，2024年2月25日，星期天护理问题及措施6：潜在并发症：脑疝护理措施：体位：抬高床头30º，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生；观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的CT扫描结果；遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗；避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻，高热，剧烈咳嗽，便秘，血压高等。

第17页,共19页，2024年2月25日，星期天护理问题及措施7：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）护理措施：定时监测体温，以及时发现体温变化；保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理；加强会阴部护理，夹