颅脑损伤国际

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前言

颅脑损伤是常见的神经外科急症，我国常见：交通事故，跌倒，高处坠落、他人伤害等，我科10年来进行1200例手术其中1/3是外伤。第2页,共155页，2024年2月25日，星期天

概述

分类（1）头皮损伤

1.颅损伤（2）颅骨损伤

（1）原发性脑损伤

2.脑损伤（2）继发性脑损伤

第3页,共155页，2024年2月25日，星期天概述

分类

头皮擦、挫伤头皮血肿

（1）头皮损伤头皮裂伤头皮斯脱伤线性骨折

1.颅损伤①颅盖骨折凹陷骨折

（2）颅骨损伤颅前窝骨折②颅底骨折颅中窝骨折颅后窝骨折

第4页,共155页，2024年2月25日，星期天概述

分类

脑震荡→↓？

原发性弥漫性轴索损伤脑挫裂伤2.脑损伤原发性脑干损伤

硬膜外血肿

继发性硬膜下血肿脑内血肿脑室内出血与血肿第5页,共155页，2024年2月25日，星期天

颅脑损伤从外向里分为：

1、头皮损伤

2、颅骨损伤

3、脑损伤三者单独存在或合并存在。第6页,共155页，2024年2月25日，星期天第7页,共155页，2024年2月25日，星期天第一节头皮血肿

一、头皮血肿

按解剖层次分：1、皮下血肿：体积小，局部肿胀，疼痛。2、帽壮腱膜下血肿：该层组织疏松，血肿大，蔓延全头部。

第8页,共155页，2024年2月25日，星期天3、骨膜下血肿通常局限在一个颅骨范围内，以骨缝为界。

第9页,共155页，2024年2月25日，星期天处置

1、小血肿不需处理，1-2周自行吸收。

2、较大血肿，加压包扎，防止血肿扩散，一般不穿刺抽吸，防止感染。

3、注意合并颅骨骨折及脑损伤。第10页,共155页，2024年2月25日，星期天

二、头皮裂伤

头皮裂伤失血较多，由于头皮血运丰富，可引起休克。第11页,共155页，2024年2月25日，星期天第12页,共155页，2024年2月25日，星期天处理

1、检查创口有无骨折，凹陷，脑脊液，脑组织损伤，如有，按开放性颅脑损伤处理。

2、如无其它损伤清创缝合，时限可放宽至24小时。第13页,共155页，2024年2月25日，星期天三、头皮撕脱伤

机械力牵扯头发，使大块头皮或连同骨膜撕脱。第14页,共155页，2024年2月25日，星期天第15页,共155页，2024年2月25日，星期天第16页,共155页，2024年2月25日，星期天临床表现

1、剧痛

2、失血性休克

3、创口大第17页,共155页，2024年2月25日，星期天治疗原则

1、止血2、防治休克

3、清创4、抗感染第18页,共155页，2024年2月25日，星期天手术

1、骨膜无撕脱中厚皮片移植。

2、骨膜撕脱，颅骨钻孔、植皮。

3、条件允许时，应用显微外科行血管吻合，头皮原位缝合。第19页,共155页，2024年2月25日，星期天第20页,共155页，2024年2月25日，星期天第二节颅骨损伤一、概念

由于暴力使颅骨结构发生改变，称为颅骨骨折。

第21页,共155页，2024年2月25日，星期天第22页,共155页，2024年2月25日，星期天二、分类

1、部位：（1）颅盖骨折（2）颅底骨折第23页,共155页，2024年2月25日，星期天2、形态

（1）线性

（2）凹陷内板，外板3、是否与外界相通：（1）开放性（2）闭合性第24页,共155页，2024年2月25日，星期天4、骨折线多少：

（1）单纯线性（2）粉碎性骨折：多条骨折线相互交叉形成多数碎骨块。5、骨折过程颅骨内弯变形→内板断裂→外板断裂

第25页,共155页，2024年2月25日，星期天三、临床表现：

（一）颅盖骨折1、一般表现：头皮肿胀，压痛，头皮血肿，部分病人合并硬膜下血肿。

2、凹陷性骨折：可以全层（可以内板，外板）第26页,共155页，2024年2月25日，星期天第27页,共155页，2024年2月25日，星期天

成人凹陷性骨折多为粉碎性。

婴儿多呈乒乓球样骨折（无骨折线或骨折线无分离的凹陷性骨折）。第28页,共155页，2024年2月25日，星期天

（二）、颅底骨折第29页,共155页，2024年2月25日，星期天1、颅前窝骨折

（1）累及眶顶和筛骨。（2）鼻出血，眶周广泛淤血（熊猫眼），及球结膜下淤血斑。（3）脑脊液鼻漏（经额窦或筛窦）。（4）第一，二对颅神经损伤（视神经管筛板）第30页,共155页，2024年2月25日，星期天第31页,共155页，2024年2月25日，星期天2、颅中窝骨折（1）累及蝶骨或颞骨。（2）淤血部位：经蝶窦，鼻孔出血，颞肌下淤血。（3）脑脊液耳漏：颞骨岩部。（4）可能引起第二、三、四、五、六、七、八对颅神经损伤。

第32页,共155页，2024年2月25日，星期天

此外：海绵窦瘘形成，颈动脉--海绵窦瘘，搏动性突眼。破裂孔，颈内动脉管处致命性鼻、耳出血。第33页,共155页，2024年2月25日，星期天3、后颅窝骨折

（1）淤血；乳突区或枕下区；或咽后壁黏膜下淤血（2）累及骨：后侧颞骨岩部，枕骨基底部（3）脑脊液漏：乳突区及胸锁乳突肌皮下（4）第九至十二对颅神经损伤第34页,共155页，2024年2月25日，星期天第35页,共155页，2024年2月25日，星期天前颅凹中颅凹后颅凹受累骨眶顶,筛骨蝶骨,颞骨颞骨岩部、枕基部淤血部位眼周,球结膜颞肌下乳突区脑脊液漏鼻漏耳漏胸锁乳突肌皮下损伤颅神经

I，IIVII，VIIIIX--XII

中颅凹骨折－颈内动脉-海绵窦瘘

第36页,共155页，2024年2月25日，星期天四、诊断

1、颅盖骨折（1）临床表现（2）头CT及X线平片：X线平片已很少用；目前螺旋CT骨窗不仅从三维上观察骨折线，而且能反映颅内损伤情况第37页,共155页，2024年2月25日，星期天2，颅底骨折（1）主要依靠临床表现诊断，与颅盖骨折不同；（2）头CT：薄层扫描对颅底骨折有确诊意义，并能确定是否合并血肿及脑损伤。（3）螺旋CT确诊率也不能达到100％；X线平片价值有限。第38页,共155页，2024年2月25日，星期天五、治疗

1、单纯线性骨折：

不需特殊处理，但应警惕合并脑损伤和硬膜外血肿。特别是脑膜血管沟和静脉窦的骨折。

第39页,共155页，2024年2月25日，星期天2、颅底骨折本身不需处理，但脑脊液漏时：

1）防止感染，抗生素。

2）不填塞或冲洗，不腰穿，保持清洁。

3）1月以上仍未闭合漏可考虑修补硬膜。

4）骨片或血肿压迫视神经，在12小时内减压或海绵窦手术。

第40页,共155页，2024年2月25日，星期天第41页,共155页，2024年2月25日，星期天第42页,共155页，2024年2月25日，星期天3、凹陷性骨折手术指征：①凹陷深度大于1cm，②骨折片刺入硬脑膜，造成出血和脑损伤，③凹陷性骨折压迫功能区，引起偏瘫、失语、癫痫，④压迫静脉窦，引起颅内压增高，⑤位于额部等处影响美观等。第43页,共155页，2024年2月25日，星期天颅骨凹陷骨折

第44页,共155页，2024年2月25日，星期天

第三节

脑损伤第45页,共155页，2024年2月25日，星期天一、闭合性脑损伤的机制

机制非常复杂：简单概括为两种作用力所造成。1、接触力：物体直接碰撞头部，由于冲击，凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤。2、惯性力：受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅壁磨擦及大脑镰牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。第46页,共155页，2024年2月25日，星期天第47页,共155页，2024年2月25日，星期天(1)加速性颅脑损伤

运动时物体作用于静止头部，头部由静止转为高速运动，称为加速性脑损伤。此时易在着力点形成骨折及局部脑损伤、硬膜外血肿。而对冲击伤较轻，如木棒、铁器击伤。第48页,共155页，2024年2月25日，星期天第49页,共155页，2024年2月25日，星期天(2)减速性颅脑损伤

运动的头部作用于静止物体，头由运动突然停止，称为减速性脑损伤。如跌倒、坠落伤，此时着力点、对冲点都易形成脑挫裂伤。典型伤着力点形成硬膜外血肿，对冲点形成硬膜下和脑内血肿。第50页,共155页，2024年2月25日，星期天第51页,共155页，2024年2月25日，星期天二、原发性脑损伤和继发性脑损伤1、原发性脑损伤头部受暴力作用立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及弥漫性轴索损伤。

第52页,共155页，2024年2月25日，星期天2、继发性脑损伤

受伤一定时间后出现的脑受损病变。要有脑水肿和颅内血肿。脑水肿：继发于脑挫裂伤。颅内血肿：继发于颅骨、硬膜、脑的损伤及脑挫裂伤。第53页,共155页，2024年2月25日，星期天原发性和继发性脑损伤二者区别

（１）原发性脑损伤病情不加重。继发性脑损伤病情逐渐加重。

（２）前者：不需开颅。后者：往往要开颅。（３）前者：预后取决于伤情。后者：取决于治疗是否及时是否得当。第54页,共155页，2024年2月25日，星期天各种类型脑损伤（一）脑震荡（二）弥漫性轴索损伤（三）脑挫裂伤（四）原发性脑干损伤第55页,共155页，2024年2月25日，星期天（一）、脑震荡

指受伤后发生的短暂的脑功能障碍。第56页,共155页，2024年2月25日，星期天1、病理

肉眼：正常

光镜：轻度变化，毛细血管充血，神

经元肿大，脑水肿，神经组织结构紊乱。

电镜：神经元线粒体肿胀，轴突肿胀，白质细胞外肿胀。

多发生在着力点，２４小时消失。第57页,共155页，2024年2月25日，星期天2、临床表现：（1）短暂性脑干症状：意识障碍，面色苍白，四肢松软，呼吸浅、不规律，一般不超过

30分。（2）逆行性遗忘：清醒后不能忆起受伤时及受伤前一段时间内的情况，称为逆行性遗忘。（3）其它：头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸。（4）神经系统无阳性体征。（5）有的仅表现为意识混乱或恍惚，并无昏迷。（6）有学者指出，脑震荡可能是一种最轻的弥漫性轴索损伤。第58页,共155页，2024年2月25日，星期天3、辅助检查

腰穿：无异常。

Ｘ线平片：无骨折。

头部ＣＴ：无异常。第59页,共155页，2024年2月25日，星期天处理通常不需特殊处理，建议卧床休息5—7天，酌情使用镇静、镇痛药物，做好心理安抚，消除病人畏惧心理。第60页,共155页，2024年2月25日，星期天（二）弥漫性轴索损伤DAI

这种损伤属惯性力所致弥漫性脑损伤。由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，广泛性轴索损伤。占重型颅脑损伤的28－50%，诊断治疗困难，预后差。第61页,共155页，2024年2月25日，星期天

1、病理

神经轴索肿胀断裂；肉眼可见损伤区组织间裂隙和血管撕裂性出血灶，一般不伴明显的脑挫裂伤和颅内血肿。显微镜下发现轴缩球是确诊依据，一般在伤后12小时出现，2周内逐渐增多，持续约2个月。

第62页,共155页，2024年2月25日，星期天2、诊断标准：伤后持续昏迷超过6小时CT显示脑组织撕裂出血或正常颅内压正常但临床状况差无明确脑结构异常的持续植物状态创伤后期弥漫性脑萎缩尸检见特征性病理改变第63页,共155页，2024年2月25日，星期天3、辅助检查

CT：皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区、三脑室周围多个点状或片状出血。

MRI:优于CT。第64页,共155页，2024年2月25日，星期天轻型DAI：占闭合型颅脑损伤8%，占DAI11%，一般6－24小时内清醒；后伴记忆力减退、逆行性健忘等，这些体征可很快消失中型DAI：占闭合型颅脑损伤20%，占DAI45%；可昏迷数天至数周，常伴颅底骨折，清醒后可有明显记忆力减退、轻度肢体障碍重型DAI：占闭合型颅脑损伤26%，占DAI1/3以上；伤后昏迷几周或更长时间，有明显脑干体征、去脑皮质状态或去大脑强直；常包括临床诊断的原发性脑干损伤第65页,共155页，2024年2月25日，星期天弥漫性轴索损伤

这是典型的第66页,共155页，2024年2月25日，星期天（三）脑挫裂伤

主要指发生在大脑皮质的挫裂伤，多见于额极、颞极。第67页,共155页，2024年2月25日，星期天1、病理：

肉眼：脑皮质点状、片状出血灶。挫伤：脑破坏轻，软膜完整。裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时有破裂，伴SAH。*挫伤裂伤常并存，难于区别。镜下：伤灶中央为血块，周围是坏死皮质、脑组织。第68页,共155页，2024年2月25日，星期天*脑挫裂伤的继发病理改变（1）脑水肿：3-7天高峰,属血管源性水肿，高颅压→易形成脑疝。（2）病灶愈合→疤痕→癫痫。（3）蛛网膜与软脑膜粘连→可影响脑脊液循环或吸收→脑积水.（4）广泛脑挫裂伤→外伤性脑萎缩→智力低下。第69页,共155页，2024年2月25日，星期天2、临床表现

（1）意识障碍：伤后立即出现，持续时间可以从数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷。（2）神经系统局灶性症状与体征：运动区--偏瘫，病理反射，语言区--失语。（3）头痛、恶心、呕吐：可能与颅高压、植物神经功能紊乱有关。（4）颅内压增高与脑疝：水肿或血肿1）神经系统体征加重。2）意识障碍加重。（5）外伤性SAH→脑膜刺激征→颈强,克氏征。第70页,共155页，2024年2月25日，星期天3、辅助检查

（1）腰穿：血性脑脊液，可以颅内压增高。（2）头部CT：部位、范围、水肿程度、出血程度，决定手术指征、治疗、判定预后。第71页,共155页，2024年2月25日，星期天治疗及预后观察病情：六联（神志、瞳孔、血压、脉搏、血氧饱和度、呼吸），有条件的必要时可用颅内压监测；体位：15－30度头位；昏迷病人侧卧位或侧俯卧位，以免误吸；呼吸道管理：插管、气管切开、抗生素、祛痰等；营养支持：早期胃肠外、3－4天后鼻胃管、长期昏迷可行胃造瘘术；第72页,共155页，2024年2月25日，星期天躁动及癫痫的处理高热的处理脑保护、促苏醒和功能恢复治疗：防止脑水肿或脑肿胀手术治疗：手术指征继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情日趋恶化；颅内血肿清除后，颅内压无明显缓解，脑挫裂伤区继续膨出，而又除外颅内其它部位新发血肿（如对侧硬膜外血肿等）第73页,共155页，2024年2月25日，星期天脑挫裂伤灶或血肿清除后，伤情一度好转，以后又恶化出现脑疝手术方法包括：脑挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、颞肌下减压、骨瓣切除减压等预后与下列因素有关：损伤部位、程度及范围；有无脑干或下丘脑损伤；是否多发伤；年龄；诊治是否及时恰当；第74页,共155页，2024年2月25日，星期天附创伤指南确定的手术指征：①脑挫裂伤病人有进行性意识障碍和神经功能损害，药物控制颅高压无效，CT表现明显占位效应者；

②GCS评分6－8分的额、颞、顶叶脑挫裂伤，体积大于20mL,中线移位超过5mm,伴或不伴有基底池受压者；③急性脑实质损伤（脑挫裂伤、脑内血肿）占位灶大于50ml者应立即进行手术；④在颅内压监测下，药物治疗后颅内压（ICP）大于25mmHg,脑灌注压（CPP）大于65mmHg者；⑤双额广泛性脑挫裂伤应在伤后48小时内行双额去骨瓣减压术。第75页,共155页，2024年2月25日，星期天双额叶广泛性脑挫裂伤1第76页,共155页，2024年2月25日，星期天双额叶广泛性脑挫裂伤2第77页,共155页，2024年2月25日，星期天双额叶广泛性脑挫裂伤2第78页,共155页，2024年2月25日，星期天

（四）原发脑干损伤：第79页,共155页，2024年2月25日，星期天1、病理脑干神经组织结构紊乱，轴突断裂、挫伤或软化。

第80页,共155页，2024年2月25日，星期天

（1）意识障碍：立即出现，持续昏迷长期不醒，植物状态，持续3个月不醒。（2）瞳孔和眼球运动变化：中脑损伤：两瞳孔不等，伤侧大。桥脑损伤：两瞳孔极度缩小，同时伴有眼球运动异常，分离斜视。

临床表现第81页,共155页，2024年2月25日，星期天

临床表现（3）去脑强直：中脑损伤表现，伸肌中枢失控，病理反射征。（4）交叉瘫：脑干一侧性损伤表现。中脑：同侧动眼神经麻痹，对侧肢体麻痹。桥脑：面神经麻痹，对侧肢体麻痹。

第82页,共155页，2024年2月25日，星期天（5）生命体征紊乱：脑干呼吸中枢，血管中枢。

a呼吸节律紊乱。

b体温：①高热。②低体温。不少人认为，原发性脑干损伤实际是就是最重的弥漫性轴突损伤（3级）第83页,共155页，2024年2月25日，星期天（6）辅助检查：

CT：伤后一段时间，水肿灶，出血灶。

MRI：显示病灶早于CT。第84页,共155页，2024年2月25日，星期天颅脑损伤诊断要点1、临床表现2、CT或MRI3、腰穿第85页,共155页，2024年2月25日，星期天三、颅内血肿（各种类型）颅内血肿→颅高压→脑组织移→脑疝

第86页,共155页，2024年2月25日，星期天第87页,共155页，2024年2月25日，星期天分类解剖：硬膜外硬膜下脑内血肿

第88页,共155页，2024年2月25日，星期天第89页,共155页，2024年2月25日，星期天分类时间：急性：3天内发生亚急性：3天-3周慢性：3周以后第90页,共155页，2024年2月25日，星期天（一）、硬膜外血肿1、发生机制颅骨损伤后并发血管损伤。骨折或短暂颅骨变形→损伤Ａ、Ｖ→引起出血→积聚在硬膜外（颅骨与硬膜之间）→硬膜血肿→症状和体征

第91页,共155页，2024年2月25日，星期天出血来源

（1）脑膜中动脉：最多见。（2）静脉窦（3）板障血管（V）第92页,共155页，2024年2月25日，星期天72、临床表现（1）外伤史：局部头皮肿胀，皮下淤血。（2）意识障碍：脑疝引起。

1）原发损伤轻：昏迷短→中间清醒→昏迷（典型）。

2）原发损伤重：出血速度快，无中间清醒期，直接昏迷。

3）无原发脑损伤：无原发昏迷，无意识障碍。头痛，呕吐→昏迷

第93页,共155页，2024年2月25日，星期天

（3）瞳孔：脑疝时早期：患侧瞳孔缩小，光反射迟钝。晚期：瞳孔散大，光反射消失。（4）锥体束征：血肿对侧锥体束征脑疝晚期去脑强直（5）生命体征：Bp↑、R↓

枕骨大孔疝，呼吸骤停。第94页,共155页，2024年2月25日，星期天3、诊断（1）病史：（2）体征：（3）CT（最重要）：量、部位、合并脑损伤程度。（4）X片：多已不用。第95页,共155页，2024年2月25日，星期天硬膜外血肿第96页,共155页，2024年2月25日，星期天硬膜外血肿钻孔引流术后第97页,共155页，2024年2月25日，星期天硬膜外血肿开颅术后第98页,共155页，2024年2月25日，星期天（二）、硬膜下血肿

出血积聚与硬膜下，桥静脉断裂或脑挫裂伤所致，多发于额极、颞极、额底，广泛于大脑半球。第99页,共155页，2024年2月25日，星期天1、临床表现：

（1）病情重：1-2小时可双瞳孔大。

（2）意识障碍：多无中间清醒期。（3）颅高压：呕吐、躁动、生命体征变化明显。（4）多有局灶形体征：脑挫裂伤所致，失语、瘫。第100页,共155页，2024年2月25日，星期天2、诊断

CT：颅骨与脑之间高密度新月形或半月形影。

第101页,共155页，2024年2月25日，星期天急性硬膜下血肿脑疝形成手术前后第102页,共155页，2024年2月25日，星期天（三）、慢性硬膜下血肿

可发生在任何年龄，多见于50岁以上，出血来源和机制有多种学说，意见不统一。第103页,共155页，2024年2月25日，星期天1、临床表现

（1）慢性颅内压增高症状头痛、呕吐、视乳头水肿。（2）血肿压迫局灶症状和体征偏瘫、失语、局限性癫痫。（3）脑萎缩和脑供血不全症状智力低下，记忆减退。第104页,共155页，2024年2月25日，星期天2、诊断很多病人无外伤史头CT：第105页,共155页，2024年2月25日，星期天第106页,共155页，2024年2月25日，星期天（四）、脑内血肿

分为：

1、浅部：脑挫裂所致，额底、颅底摩擦。

2、深部：深部白质、血管破裂所致。第107页,共155页，2024年2月25日，星期天1、临床表现（1）昏迷：原发损伤重时持续昏迷，原发损伤不重时可有中间清醒期，3-5分钟。（2）颅压高症状明显：头痛、呕吐、视乳头水肿。（3）局部定位症状和体征：偏瘫、失语、偏盲第108页,共155页，2024年2月25日，星期天2、诊断（1）病史：外伤史。（2）查体：往往有阳性体征。（3）头CT：第109页,共155页，2024年2月25日，星期天第110页,共155页，2024年2月25日，星期天（五）、外伤性脑室出血第111页,共155页，2024年2月25日，星期天1、病因

多见于脑室附近的血肿破入脑室或外伤时脑室瞬间形成负压，使室管膜下V破裂。第112页,共155页，2024年2月25日，星期天2、临床表现

没有特征性的临床表现主要为（1）昏迷较重。（2）颅压高症状。（3）原发性损伤表现第113页,共155页，2024年2月25日，星期天3、诊断

CT：确诊第114页,共155页，2024年2月25日，星期天（六）、迟发性外伤性颅内血肿

第115页,共155页，2024年2月25日，星期天1、概念

首次CT检查无血肿，而再次行CT检查时发现血肿。广义的迟发性外伤性颅内血肿也指首次少量出血，再次复查CT时血肿增加，或其它部位新发血肿。第116页,共155页，2024年2月25日，星期天

2、临床表现外伤后经历一段稳定期，而后意识障碍加重和颅高压表现。第117页,共155页，2024年2月25日，星期天3、诊断

外伤后及时复查CT，动态观察。第118页,共155页，2024年2月25日，星期天四、开放性脑损伤第119页,共155页，2024年2月25日，星期天1、概念

硬膜破裂，蛛网膜下腔与外界相通。分界点是硬膜是否破裂。第120页,共155页，2024年2月25日，星期天2、分类（1）非火器性开放性脑损伤（2）火器所致开放性脑损伤第121页,共155页，2024年2月25日，星期天第122页,共155页，2024年2月25日，星期天3、特点（1）脑脊液、血液外溢。高颅压不明显。（2）有污染，极易发生颅内感染。（3）愈后残留后遗症多。第123页,共155页，2024年2月25日，星期天第124页,共155页，2024年2月25日，星期天第125页,共155页，2024年2月25日，星期天第126页,共155页，2024年2月25日，星期天五、脑损伤的系统处理（一）观察病情：（二）特殊检测：（三）脑损伤的分级：（四）一般处理的要求：（五）昏迷病人治疗和护理（六）脑水肿治疗（七）手术治疗（八）对症治疗与并发症处理第127页,共155页，2024年2月25日，星期天（一）、观察病情

动态观察病情是早期发现脑疝、早期手术治疗、改善预后的先决条件。

1、意识。2、瞳孔。3、神经系统体征。

4、生命体征紊乱。5、其它。第128页,共155页，2024年2月25日，星期天1、意识

意识障碍程度，作为判断脑损伤轻重最重要的指标。意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别原发性和继发性脑损伤重要依据。第129页,共155页，2024年2月25日，星期天意识障碍分级1）意识清楚：对环境刺激反应正确，定向力、判断力、计算力正常。2）意识模糊：反应迟钝，淡漠，嗜睡，昏睡语言，错乱，定向力障碍，躁动，谵妄。3）浅昏迷：对语言刺激失去反应，刺痛有敏感反应。4）昏迷：指对痛觉反应迟钝，各种反射存在。5）深昏迷：一切反射消失。第130页,共155页，2024年2月25日，星期天

昏迷评分（GCS）根据：睁眼、语言、肢体活动

睁眼反应语言反应运动反应 正常睁眼4正确回答5按吩咐动作6 呼唤睁眼3错误回答4刺痛定位5 刺痛睁眼2语无伦次3刺痛逃避4 不能睁眼1只能发音2肢体屈曲3

不能言语1肢体过伸2

无反应1

正常15分，8分以下昏迷，最低3分。第131页,共155页，2024年2月25日，星期天

2、瞳孔

一侧瞳孔大，伴意识障碍，多是小脑幕切迹疝。第132页,共155页，2024年2月25日，星期天3、神经系统体征

进行性偏瘫→脑疝---血肿。原发损伤瘫不是进行性加重。第133页,共155页，2024年2月25日，星期天4、生命体征紊乱脑干受损表现。第134页,共155页，2024年2月25日，星期天5、其它剧烈头痛、呕吐、烦躁，脑疝前兆。第135页,共155页，2024年2月25日，星期天(二)特殊检测

1、CT：动态检测目的（1）能发现迟发血肿。（2）能动态了解血肿多少，决定手术指征和时机。（3）指导治疗，修正治疗方案，判断预后。第136页,共155页，2024年2月25日，星期天2、颅内压监测目的：（1）脑挫裂伤，用药控制压力。颅内压>530mmH2O，预后不好。（2）手术指征参考：颅压持续升高提示血肿，考虑手术。（3）判定预后：持续530mmH2O预后不良。第137页,共155页，2024年2月25日，星期天（三）、脑损伤的分级1、我国标准：轻型：脑震荡，单纯颅骨骨折，昏迷20分钟以内，神经系统（-），脑脊液（-）。中型：轻脑挫裂伤，颅内小血肿，蛛网膜下腔出血，无脑受压征，昏迷在6小时内，有神经系统阳性体征，较轻生命体征改变。重型：广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷在6小时以上，有神经系统阳性体征，有明显生命体征变化。第138页,共155页，2024年2月25日，星期天2、Glasgow昏迷指数：

轻度：13-15分。中度：9-12分。重度：8分以下。第139页,共155页，2024年2月25日，星期天（四）、一般处理的要求1、轻度脑损伤：急诊室观察24小时。中度脑损伤：住院观察72小时。重度脑损伤：住