预防艾滋病梅毒和乙肝

关于预防艾滋病梅毒和乙肝预防梅毒母婴传播干预措施第2页,共77页，2024年2月25日，星期天梅毒的母婴传播途径在妊娠的任何阶段，梅毒螺旋体均可通过胎盘传染未经治疗者，虽已无性传播（病期＞2年），但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲第3页,共77页，2024年2月25日，星期天影响梅毒母婴传播的因素未经治疗的孕妇和感染梅毒的时间有关

-未经治疗的一期、二期梅毒母婴传播机会超过80%-早期潜伏梅毒的传播机会较有症状的梅毒稍弱

-晚期潜伏及三期梅毒传染性极少

-和治疗时间有关，孕28周前单剂量苄星青霉素G240万U可有效预防先天梅毒第4页,共77页，2024年2月25日，星期天孕妇梅毒筛查的重要性婚前及产前梅毒筛查是预防先天霉素的两道重要防线实行健全的传染源追踪、足够的产前保健、合理的梅毒筛查和对妊娠梅毒进行规范的治疗及随访，可以防止90%以上的先天梅毒发生第5页,共77页，2024年2月25日，星期天孕妇梅毒筛查的重要性妊娠期梅毒常无明显的临床症状，多为隐性梅毒，因此主要靠血清学诊断对所有孕妇应在早期或第1次产检时常规进行梅毒血清学筛查在梅毒高流行区或高危人群，推荐在妊娠最初3个月内和妊娠末3个月各做1次血清学检查第6页,共77页，2024年2月25日，星期天孕妇梅毒的治疗原则对于妊娠＜28周发现的孕妇梅毒，不必终止妊娠，通过正规、足量的抗梅毒治疗可以避免不良妊娠结局的发生对于妊娠晚期发现的孕妇梅毒，经过治疗可以降低先天梅毒、新生儿窒息的发生率在妊娠早期，治疗是为了使胎儿不受感染；在妊娠晚期，治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈，同时也治疗孕妇第7页,共77页，2024年2月25日，星期天孕妇梅毒的治疗原则有研究认为产前至少要有30天的充足治疗才能有效的预防先天梅毒。如果到了孕晚期才治疗，则胎儿感染的发生率明显增高。因此，推荐在妊娠早期和晚期各治疗一个疗程孕妇梅毒的治疗应根据不同病期梅毒给予相应的治疗，但禁用四环素、多西环素及米诺环素及早发现，及时治疗；剂量足够，疗程规则；并且要有足够时间的追踪观察对所有性伴应同时进行检查和治疗第8页,共77页，2024年2月25日，星期天孕妇梅毒的治疗原则治疗首选青霉素，根据孕妇梅毒感染的临床分期，确定合适的青霉素治疗方案对于孕早期发现的梅毒感染，应在孕早期及孕晚期各提供1疗程的抗梅毒治疗对于孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上，第2个疗程应在孕晚期进行第9页,共77页，2024年2月25日，星期天孕妇梅毒的治疗原则对临产时发现的梅毒感染产妇也应立即给予治疗在孕产妇治疗期间应进行随访，若发现再次感染或复发，应立即再开始一个疗程的治疗第10页,共77页，2024年2月25日，星期天注意事项早期梅毒孕妇在治疗期间，每个月随访1次，如3个月内血清反应滴度不下降2个稀释度，或上升2个稀释度，应予复治尽管经过适当的治疗，梅毒孕妇仍有14%的胎儿会死亡或受感染，这与治疗的妊娠时期有明显关系对已出生的先天梅毒儿，应及早进行青霉素治疗第11页,共77页，2024年2月25日，星期天梅毒感染母亲所生儿童的

干预措施第12页,共77页，2024年2月25日，星期天

梅毒感染孕产妇所生儿童的预防性治疗

对于有下列情况的儿童应给予预防性治疗

-在孕期未接受规范性治疗的孕妇所生的儿童，包括在孕期未接受全程足量的青霉素治疗，只接受过非青霉素方案的治疗，在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗

-出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍，并且没有临床表现的儿童第13页,共77页，2024年2月25日，星期天儿童的梅毒预防性治疗方案

-苄星青霉素G，5万U/kg，1次肌注第14页,共77页，2024年2月25日，星期天对于梅毒孕妇所生婴儿的随访经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿，在出生时如血清反应阳性，且未超过母亲的血清滴度，应每月复查1次，8个月时如呈阴性，且无胎传梅毒的临床表现，可停止观察。经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿，在出生时如血清反应阴性，应予出生后1个月、2个月、3个月及6个月复查，至6个月时仍阴性，且无胎传梅毒的临床表现，可排除梅毒。第15页,共77页，2024年2月25日，星期天对于梅毒孕妇所生婴儿的随访在随访期间出现滴度逐渐上升，或出现胎传梅毒的临床表现，应立即予以治疗未经充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿，或无随访条件者，可对婴儿进行预防性抗梅毒治疗，对孕妇进行补充治疗第16页,共77页，2024年2月25日，星期天对于梅毒孕妇所生婴儿的随访对下列情况进行随访

-出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性

-出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，滴度低于母亲分娩前滴度的4倍对随访中出现下列情况诊断为先天梅毒

-非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴性转为阳性，或滴度上升且有临床表现

-随访至18个月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性第17页,共77页，2024年2月25日，星期天对于梅毒孕妇所生婴儿的随访诊断为先天梅毒的儿童应给予规范的治疗，并上报先天梅毒的信息对出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，滴度低于母亲分娩前滴度的4倍，但有先天梅毒的临床表现的儿童，应当先给予规范的治疗并随访18个月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性者诊断为先天梅毒，上报先天梅毒的信息第18页,共77页，2024年2月25日，星期天预防艾滋病母婴传播干预措施第19页,共77页，2024年2月25日，星期天各级医疗卫生机构在开展常规孕产期保健服务的同时,应为孕产妇提供全面.综合.系列的预防艾滋病母婴传播的干预服务第20页,共77页，2024年2月25日，星期天与生殖健康、婚前保健、妇产科工作妇幼保健工作相结合在产科门诊、孕妇学校、新婚学校中开展咨询和健康教育对所有孕产妇和婚前保健人群进行HIV检测（知情选择、opt-out)充分的咨询与检测，与孕前保健结合，（主动提供VCT/PITC)孕期尽早检测HIV、梅毒、乙肝，（及早发现感染者)对于筛查检测（+）者进行确认检测，尽早提供开展规范的检测前咨询–检测–检测后咨询第21页,共77页，2024年2月25日，星期天CD4细胞检测一旦发现确定的艾滋病感染孕产妇后即刻检测，评估病情进展，确定开始应用抗病毒药物时间每三个月进行一次CD4细胞检测至分娩

（孕早期、孕中期、孕晚期各查一次）产后4-6周再进行一次根据需要增加检测。第22页,共77页，2024年2月25日，星期天感染孕产妇相关检测

病毒载量的测定整个孕期至少进行一次

应每月一次检测血常规、尿常规

每三个月进行肝、肾功能等检测密切关注耐药性及药物副作用第23页,共77页，2024年2月25日，星期天HIV感染孕产妇孕产期干预要点孕早期及早发现HIV感染孕产妇，进行咨询、尽早HIV检测感染孕产妇监测（症状及体征、CD4、血常规、肝肾功能），根据结果进行综合评价知情选择妊娠结局第24页,共77页，2024年2月25日，星期天孕中期加强产前保健、注意监测胎儿宫内发育为HIV感染的孕产妇和所生婴儿备好孕期、分娩及产后需要用的抗病毒药物孕产妇监测评价，及早确定抗病毒治疗方案尽早服药孕产妇监测，预防机会性感染第25页,共77页，2024年2月25日，星期天干预要点孕晚期孕产期继续保健和监测，预防孕期合并症、并发症指导HIV感染孕产妇继续或及时服用抗病毒药物制定分娩计划，提供婴儿喂养的咨询第26页,共77页，2024年2月25日，星期天分娩期提供安全助产服务，医疗和职业暴露防护按照用药方案继续产时用药避免侧切、使用胎头吸引器或产钳助产等操作避免紧急剖宫产，必要时选择择期剖宫产HIV-VL<1000拷贝/ml或规范服用抗病毒药物者不主张行剖宫产术评估、建议人工喂养指导喂养如母乳喂养，坚持早接触、早吸吮、早开奶第27页,共77页，2024年2月25日，星期天干预要点产褥期指导产妇服药安全处理HIV感染产妇的恶露和排泄物建议正确和坚持使用安全套选择喂养方式，选择人工喂养的母亲要注意回奶问题乳房的护理：预防和处理乳头疼痛、乳头皲裂、乳房肿胀、乳腺炎、乳腺脓肿第28页,共77页，2024年2月25日，星期天我国“方案”艾滋病感染母亲所生婴儿喂养建议提供科学的喂养咨询、指导。对艾滋病感染孕产妇所生儿童提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。医务人员应与艾滋病感染孕产妇及其家人就人工喂养的接受性、知识和技能、负担的费用、是否能持续获得足量、营养和安全的代乳品、及时接受医务人员综合指导和支持等条件进行评估。

第29页,共77页，2024年2月25日，星期天“方案”艾滋病感染母亲所生婴儿喂养建议对于具备人工喂养条件者尽量提供人工喂养，并给予指导和支持对于因不具备人工喂养条件者而选择母乳喂养的感染产妇及其家人，要做好充分的咨询，指导其坚持正确的纯母乳喂养，喂养时间最好不要超过6个月，同时积极创造条件，尽早改为人工喂养。第30页,共77页，2024年2月25日，星期天机会性感染预防第31页,共77页，2024年2月25日，星期天

机会性感染的治疗和预防预防机会性感染最有效的方法是抗病毒，通过重建免疫系统，提高机体免疫力，达到预防的目的。但由于抗病毒治疗的复杂性及费用等方面的原因，会有相当一部分病人因为各种原因无法接受抗病毒治疗。与复杂且成本较高的抗病毒治疗相比，很多机会性感染可以使用相对简单、便宜的药物进行有效的预防或治疗，其中使用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）就是其中最具代表性的一种第32页,共77页，2024年2月25日，星期天

感染孕产妇复方新诺明的应用研究显示，在孕期预防性使用复方新诺明对母亲和婴儿都有好处，当HIV感染孕产妇的CD4+T细胞计数小于350/mm3时，它可以明显降低绒毛膜膜炎、胎膜早破、新生儿死亡的发生。使用复方新诺明预防机会性感染需要遵循和其它成人青少年同样的给药标准。在孕期预防性应用复方新诺明不仅利于孕产妇的健康，而且有利于新生儿。第33页,共77页，2024年2月25日，星期天感染孕产妇复方新诺明的应用复方新诺明的预防性治疗原则同其他艾滋病患者使用复方新诺明的原则一致，无磺胺过敏史且符合以下三条之一即应预防性治疗：CD4+T淋巴细胞<350/mm3出现WHO临床IV期疾病或症状有口腔念珠菌（假丝酵母菌）感染史第34页,共77页，2024年2月25日，星期天感染孕产妇复方新诺明的应用（一）用药指征抗病毒治疗后CD4细胞计数<350/mm3（二）剂量和方法HIV感染孕产妇预防机会性感染推荐使用复方新诺明，用药剂量和方法与一般成人/青少年相同复方新诺明片剂（AMZ400mg/TMP80mg），口服，每日1次，每次2片复方新诺明过敏者，可考虑氨苯砜作为备选药物复方新诺明可能导致叶酸流失，因此营养不良的孕妇应慎用第35页,共77页，2024年2月25日，星期天小结预防艾滋病母婴传播要点预防育龄妇女感染艾滋病预防艾滋病病毒感染的妇女非意愿妊娠预防艾滋病母婴传播抗病毒治疗为感染妇女.儿童及家庭提供关爱和支持第36页,共77页，2024年2月25日，星期天预防艾滋病母婴传播服务原则知情同意尊重和不岐视保密受益(关爱和支持)第37页,共77页，2024年2月25日，星期天有关艾滋病感染孕妇剖宫产问题艾滋病感染不作为实施剖宫产的指征.病毒载量<1000拷贝数/毫升或临产后的剖宫产不能明显降低母婴传播危险若实施剖宫产术应同时正确服用抗病毒药物第38页,共77页，2024年2月25日，星期天预防艾滋病母婴传播干预措施应用抗病毒治疗药物提供适宜的安全助产服务提供科学的婴儿喂养咨询指导为新生儿童提供随访和检测预防性应用复方新诺明第39页,共77页，2024年2月25日，星期天乙型肝炎病毒母婴传播的干预第40页,共77页，2024年2月25日，星期天WHO 2001年指南指出HBsAg携带者中90%是围产期感染。• HBeAg阳性母亲在围产期传染给新生儿的危险性70%‐90%，HBeAg阴性HBsAg阳性母亲在围产期传染给新生儿的危险性5%‐20%。第41页,共77页，2024年2月25日，星期天乙型肝炎病毒• 病原：HBV (hepatitisBvirus)嗜肝DNA病毒科HBV的抵抗力较强，但65℃10小时、煮沸10分钟或高压蒸气均可灭活。环氧乙烷(仍保留抗原性及免疫原性)、戊二醛、过氧乙酸和碘伏也有较好的灭活效果。第42页,共77页，2024年2月25日，星期天传播途径血液、体液（唾液、精液、阴道分泌物、乳汁、泪液、尿液）母婴输血及血制品

性传播破损的皮肤、粘膜HBV不经呼吸道和消化道传播，流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播第43页,共77页，2024年2月25日，星期天传染源：携带者、急慢性病人传染性主要取决于血液中HBVDNA水平，与血清ALT、AST或胆红素水平无关。人群易感性普遍易感新生儿、易感儿童、高危人群重点预防

潜伏期：1．5～5个月第44页,共77页，2024年2月25日，星期天乙型肝炎疫苗预防

预防HBV感染的最有效方法，接种疫苗。接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、托幼人员、器官移植患者、经常接受输血或血制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性的家庭成员、男男同性恋或有多个性伴和静脉注射毒品者等）。第45页,共77页，2024年2月25日，星期天

乙型病毒性肝炎 妊娠条件孕前基础检查：乙型肝炎五项、HBVDNA、肝脏B超、肝功能、血清白蛋白、AFP、肾功能、心电图、血、尿Rt、血糖，必要时上消化道钡餐造影或胃镜检查第46页,共77页，2024年2月25日，星期天乙型病毒性肝炎 妊娠条件携带者：基础检查均正常，并且一年内随访三次以上，血清ALT和AST均在正常范围。可以妊娠•急性乙型肝炎：基础检查正常，急性肝炎肝功能恢复正常后半年，可以妊娠•慢性乙型肝炎：静止期 基础检查正常，可妊娠活动期 ALT持续或反复升高，建议抗病毒/或保肝治疗，ALT正常后妊娠第47页,共77页，2024年2月25日，星期天乙型病毒性肝炎妊娠条件肝硬化不宜妊娠，一旦妊娠，母体死亡率10‐20%。死因依次为食道静 脉曲张破裂出血、肝昏迷、产后出血、细菌性腹膜炎第48页,共77页，2024年2月25日，星期天.妊娠前、妊娠期保健孕前进行咨询，了解肝脏损伤的程度，是否适宜妊娠。在孕前检查时应常规行肝、脾脏的B超检查，全面的分析其完整的肝功能化验，如有脾大应进一步了解有无脾亢及门脉高压，以免漏诊慢性乙型肝炎或肝硬化的患者。第49页,共77页，2024年2月25日，星期天早孕或中孕常规检测肝功能及肝炎病毒血清学抗原抗体，特别是乙型肝炎的全套。如有肝炎病毒学标志物阳性应定期复查肝功能。每6月重复一次肝脏B超。第50页,共77页，2024年2月25日，星期天加强围生期保健 重视孕期监护，加强营养，摄取高蛋白、高碳水化合物和高维生素食物，以保证孕妇的热量及营养需求。• 仔细询问症状、详细查体。出现不明原因的上腹痛或恶心、乏力，立即查肝功能。肝功能异常者要一步转诊到位，禁止让病人往返奔波加重病情。第51页,共77页，2024年2月25日，星期天分娩时，应严格施行消毒隔离制度，防止产伤及新生儿损伤、羊水吸入等，以减少垂直传播。防止和避免产后出血。• 产后注意休息、复查肝功能，如出现ALT升高，应转往传染科治疗。第52页,共77页，2024年2月25日，星期天母婴的传播途径• 宫内传播• 产时传播• 产后及水平传播第53页,共77页，2024年2月25日，星期天母婴的传播途径

血源性：胎盘渗透 发生率妊娠头6个月内约为5%，后3个月及近分娩时为25%～76%。早期流产而保胎成功的HBsAg携带者母亲对胎儿的感染高于无流产者细胞源性：胎盘感染‐‐‐蜕膜细胞到绒毛毛细血管内皮细胞外周血单个核细胞感染

生殖细胞感染卵泡和精细胞中可检出HBVDNA第54页,共77页，2024年2月25日，星期天影响母婴传播的主要因素

母亲HBV感染状态：高水平复制母亲HBVDNA>1000MEg时，有25%‐40%的阻断失败第55页,共77页，2024年2月25日，星期天HBV的母婴阻断母婴阻断的重点时期：围生期，是乙肝母婴传播的主要时期胎婴儿感染率在妊娠早、中期约为5%，妊娠晚期及分娩时为 25～76%。第56页,共77页，2024年2月25日，星期天对所有新生儿普种乙肝疫苗，既可阻断母婴围产期传播，减少儿童中新传染源的产生，也可以阻断儿童时期的相互传播（水平传播）。第57页,共77页，2024年2月25日，星期天我 国于20世纪90年代初确定将普及儿童乙肝疫苗接种作为我国 控制乙肝 流行的主要策略。新生儿及婴儿期

新生儿0、1月、6月。

可有效、长期预防HBV传播第58页,共77页，2024年2月25日，星期天中华肝病学会2010年12月慢性乙肝防治指南

HBsAg阳性母亲的新生儿乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白联合接种第59页,共77页，2024年2月25日，星期天出生后24小时内注射HBIG（最好在出生后12小时），剂量应≥100IU，同时在不同部位注射10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙型肝炎 疫苗1个月后再注射第二针HBIG，并按程序（0、1、6）接种乙肝疫苗。新生儿：臀前部外侧肌肉第60页,共77页，2024年2月25日，星期天新生儿 出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳第61页,共77页，2024年2月25日，星期天母婴传播阻断中细胞免疫起主要作用，重组酵母乙肝疫苗产生细胞免疫较早。国产乙肝酵母疫苗的母婴传播阻断率达到80.56%‐92.59%（87.8%）第62页,共77页，2024年2月25日，星期天婴儿在出生后24小时内接种乙肝疫苗，产生的血清免疫效价最好，能较好地阻断HBV的母婴传播。第63页,共77页，2024年2月25日，星期天新生儿期接种乙肝疫苗后，随时间的推移，抗HBs可阴转，但仍具有对HBsAg的特异性免疫回忆反应，是再感染的有力免疫屏障。新生儿期接种乙肝疫苗可受益终生。第64页,共77页，2024年2月25日，星期天乙肝疫苗接种第一针后有30%±的人产生抗体，而第二种后有50%～70%±，

第三针后90%±产生抗体。第65页,共77页，2024年2月25日，星期天

HBV疫苗的远期效果疫苗接种后存在免疫记忆，暴露HBV后可产生回忆性抗‐HBs应答对疫苗有应答者中很少有HBV慢性感染第66页,共77页，2024年2月25日，星期天乙肝疫苗的保护率和加强免疫国产基因 程乙肝疫苗保护时间可以达到12年，全国不常规加强。高危人群可进抗‐HBs检查， 抗‐HBs 小于10mIU/ml，予加强免疫母亲HBsAg阳性的新生儿在全程接种后复测抗体，4.6%～15%的儿童不产生抗‐HBs或仅产生低滴度的抗‐HBs（小于10mIU/ml

），视为对乙肝疫苗的无应答或弱应答。免疫功能 抑制或免疫功能正常第67页,共77页，2024年2月25日，星期天免疫无 应答分析疫苗因素：注射剂量不够。乙肝疫苗免疫后抗‐HBs的阳转率随着疫苗的抗原含量增加而提高。机体因素：性别、年龄 体重、遗传因素等。接种因素：包括接种途径、接种部位、接种针次、免疫程序等其它因素：母亲HBV感染指标的状况、疾病因素、不良嗜好因素、病毒变异等第68页,共77页，2024年2月25日，星期天低或无免疫应答全程免疫后，检测抗体（抗‐HBs）滴度，如低应答或无应答，首先要考虑是否HBsAg阳性。HBsAg和抗‐HBs均阴性，可以重新接种一个（或两个）全程免疫，或用不同种乙肝疫苗交替使用，如酵母疫苗不产生抗体，换用CHO疫苗。第69页,共77页，2024年2月25日，星期天正确接种6针乙肝疫苗后不产生抗—HBs者<5%，仍无应答者，可接种1针60μg重组酵母乙型肝