压疮预防及护理3课件

压疮的预防和护理压疮预防及护理11压疮－全球性的患者安全问题压疮预防及护理11内容安排压疮的护理管理压疮的预防压疮的病因学压疮的定义2345各期压疮的处理1压疮预防及护理11压疮的定义

压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关。但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。（NPUAP

2007）

压疮预防及护理11三力和说压疮预防及护理11压疮的病因学压疮预防及护理11压疮的病因学

内部因素运动减少感觉异常血管病变高龄营养不良

外部因素压力摩擦力剪切力潮湿

压疮预防及护理111.压力机体组织的压力耐受性不同的组织对压迫有不同的敏感性肌肉组织最敏感，而皮肤受压较耐久压力作用于皮肤2小时后其下面的肌肉会产生缺血改变相同压力作用于皮肤6小时肌肉完全变性压疮预防及护理112.摩擦力摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相同运动趋势时，两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力人体处于不稳定的体位，有持续倾滑的趋势，摩擦力就会作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮肤，增加对压疮的敏感性临床中可见：床面皱褶不平、存有渣屑；搬运时拖、拽、扯、拉患者均产生较大摩擦力。压疮预防及护理113.剪切力剪切力由两层组织相邻表面间滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力和压力相加而成，与体位有密切的关系压疮预防及护理113.剪切力剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的血液供应，比垂直压力更具危害。压疮预防及护理114、潮湿由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软、皮肤张力下降，易为剪切力和摩擦力所伤。酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降。潮湿被认为能减少皮肤的抵抗力，致溃烂及感染，压疮的发病率约上升5倍。压疮预防及护理11压疮的好发部位常见：坐骨（坐位时24%）骶尾骨（平卧23%）其次：足跟、外踝、髂前上棘压疮预防及护理11谁会患压疮呢？？压疮预防及护理11营养不良老年卧床。。。糖尿病意识障碍有压疮史尿失禁大便失禁压疮的易患人群压疮预防及护理11压疮的预防压疮预防及护理11压疮的预防

选择舒适的体位2减轻压力3减少摩擦力和剪切力4保护皮肤5选择合适的压疮评估量表1给予营养支持6给予心理支持和健康宣教7压疮预防及护理111、选择合适的压疮评估量表

BradenScale:压疮预测量表:敏感性及特异性较为平衡，适用较广，内外科及老年人。WaterlowScale:预测和预防指引，常被推荐。GosnellScale:压疮预测量表Andersen:压疮预测量表

NortonScale:压疮预测量表：简单快速易于使用，适合老年人。压疮预防及护理11Guttmann1955年首次提出：将患者侧卧30°并用枕头支撑的这种体位使患者始终避开了自身骨突起部位，较好地分散了压力，因此降低了压疮的风险。当人体与床成30度角时，此时局部所承受的压力是该部体重的1/2（压力=体重xsin30°)2、选择舒适体位压疮预防及护理113、减轻压力翻身或变换体位在协助患者翻身时，使用提单式方法帮助患者在床上移动，可使皮肤与床单之间无移动，而通过床单与褥子之间的移动变换患者体位，以避免移动时皮肤损伤。长期依靠轮椅者，为减轻臀部的压力，双手支撑轮椅扶手将臀部抬起。如双手无力，可先向一侧倾斜上身，让对侧臀部离开椅面，再向另一侧倾斜。压疮预防及护理113、减轻压力翻身或变换体位肥胖、病情危重者不宜翻身时，可抬高床尾30°，每2h用软枕垫在患者的腰骶部，左右交替，便于擦洗被污染或汗液浸渍的皮肤，增加局部的透气性及压力，使受压组织交替受压。仰卧时，在骶尾部的后部垫棉垫或其它有弹性松软的物体，来缓冲重力对骶骨的压迫。压疮预防及护理113、减轻压力翻身或变换体位过于消瘦者，骨隆突处可用凉水垫、谷粒垫、荞麦皮褥垫等起到降温、散热、散发潮气、改善局部血液循环，间隙性地缓解局部组织受压情况。压疮预防及护理113、减轻压力因病情禁止或不能翻身的重症卧床患者，可用未与病人直接接触的三升输液袋灌入气体或液体，消毒后套上棉套，用于压疮的预防。用手拍打水垫，1h-2h一次，使之产生震动传播，起到按摩局部皮肤的作用气垫床能有效减小卧床患者严重受压局部的垂直压力及变压面积，对预防压疮有积极作用压疮预防及护理114、减少摩擦力和剪切力尽可能避免使床头抬高>30°，以避免剪切力和骶部受压；若坐姿，至少每1h更换姿势一次；若是患者有能力，应该至少15min更换一下重量支撑点，且使用减压用的椅座垫。必须抬高时，可在骶尾部垫棉垫，架空骶尾部，以臀部丰富的皮下脂肪代替骶骨承受身体体重。压疮预防及护理115、保护皮肤保护皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力。新型敷料的应用：皮肤保护膜、薄的水胶体敷料等。压疮预防及护理11何时检查患者皮肤？每次

患者更换体位，便后，换衣服，搬运...

你都有机会检查和护理风险区域皮肤压疮预防及护理11你需要找到什么？与周围皮肤明显不同的皮肤区域红斑、压之不褪色或紫黯发硬压疮预防及护理116、给予营养支持蛋白质摄取不足与压疮形成危险增加和深部全层溃疡比例增大有着明显相关性。每降低1g血清白蛋白时，压疮的发病率增加3倍。红细胞压积小于0.36和血红蛋白小于120g/L应引起重视。提供高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌的饮食。必要时通过肠内、外途径相结合补充营养。对易患压疮患者来说，全面营养支持尤为重要。压疮预防及护理117、心理支持和健康教育给患者做细致的心理护理，进行心理支持、健康宣教、社会关系的支持，可使患者应激情绪的消极影响大大减弱。给患者讲解如何减少压力、摩擦力、剪切力及压疮的各种高危因素，对预防减少压疮的发生很关键。普及压疮知识，做好随访工作，可减少压疮的复发。压疮预防及护理11压疮的预防——小结控制压疮发生的关键是预防！压疮预防及护理11

翻身是预防压疮最有效的方法，任何器具和敷料都不能代替翻身！压疮的预防——小结压疮预防及护理11压疮的预防——误区一Maklebust(1991)AHCPR(1994):气圈使局部血循环受阻，造成静脉充血和水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是肥胖者和水肿者不宜使用×压疮预防及护理11局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示组织水肿、变形、分离。尸检证明：凡经按摩的部位组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象。更有研究表明按摩过多组织，按摩一分钟后可出现脉搏增加，静脉含氧量低，皮肤湿度降低等问题应避免按摩为各级压疮护理的措施。压疮的预防——误区二×压疮预防及护理111、过度清洁皮肤压疮的预防——误区三2、热水或酒精的消毒剂擦拭皮肤

3、独自搬运危重患者压疮预防及护理11

使用烤灯等使皮肤干燥，组织细胞代谢及需氧量增加，进而造成细胞缺血甚至坏死。压疮的预防——误区四涂抹油膏、凡士林等油剂皮肤透气性下降，其水分蒸发量维持在一个较低的水平，远远低于正常皮肤的水分正蒸发量，导致皮肤浸渍××压疮预防及护理11应用碘酊等消毒剂，增加皮肤的化学刺激，加重细胞损害，引起不良反应。局部氧疗，创造高氧环境，利用纯氧抑制厌氧菌的生长，造成皮肤局部生理异常，形成潮湿区，增加需氧菌感染。压疮的预防——误区五压疮预防及护理11压疮如何分期？压疮预防及护理11Ⅰ期压疮Ⅱ期压疮Ⅲ期压疮Ⅳ期压疮难以分期压疮可疑深部组织损伤压疮的分期压疮预防及护理11局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。1.保护2.促进血运1.完全减压2.选择大于病变面积2-3cm的水胶体敷料保护，促进淤血吸收、硬结软化。

伤口特点护理目标处理方案I期压疮预防及护理11真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表，开放的溃疡;伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿。也可表现为一个完整或破溃的水疱。1.促进上皮爬行2.保护新生上皮组织1.完全减压2.如有水疱，剪开疱皮充分引流。3.生理盐水清洗伤口或疱皮下创面，蘸干伤口周围皮肤。4.渗出液较少时，使用水胶体敷料覆盖伤口；如果渗出液较多，则使用泡沫敷料覆盖。

伤口特点护理目标处理方案II期压疮预防及护理11全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉的暴露；有腐肉，但未涉及深部肌肉；可有潜行和窦道。1.清除腐肉2.减少死腔3.促进肉芽组织生长4.预防和控制感染1.完全减压2.生理盐水清洗伤口3.刮去或剪除腐肉，使用水凝胶敷料+泡沫敷料或银离子敷料4.经过以上处理，伤口床变为红色后，使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖泡沫敷料或银离子敷料。

伤口特点护理目标处理方案

III期压疮预防及护理11全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深入肌肉和/或支撑组（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。1.清除焦痂和腐肉2.保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉3.减少死腔4.控制感染1.完全减压2.生理盐水清洗伤口3.外科清创：在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用水凝胶敷料保湿。4.无感染但有焦痂、渗液少的外层覆盖水胶体敷料；无感染但渗液多的外层覆盖渗液吸收贴；有感染的外层覆盖银离子敷料。5.肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后，按照III期第4步处理伤口。护理目标处理方案

IV期伤口特点压疮预防及护理11伤口特点护理目标处理方案全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。

清除焦痂和腐肉1.完全减压2.生理盐水清洗伤口3.外科清创4.难切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用水凝胶敷料+水胶体敷料溶解。

难以分期压疮预防及护理11局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖1.保护2.观察发展趋势1.完全减压2.无血疱、黑硬者，选择大于病变面积2-3cm的水胶体敷料，促进淤血吸收、软化硬结。3.有血疱、黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流；使用泡沫敷料覆盖，促进愈合4.密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料；恶化者依据Ⅲ-Ⅳ期治疗原则处理。

伤口特点护理目标处理方案

可疑深部组织损伤期压疮预防及护理11压疮的临床特征无痛边缘硬而干燥，轮廓常成火山口状从表皮扩延到皮下及深部组织，有潜行或窦道，不易充分引流分布于溃疡面的肉芽组织常成灰色，伴继发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱和骨膜出现炎性改变、增厚、硬化，并可破坏其骨质及关节压疮预防及护理11压疮的治疗全身去除或改善导致伤口不能愈合的全身因素提供支持治疗局部减少或去除伤口不能愈合的局部性因素（解除局部压迫是关键！）进行适当局部处理（清洁、清创、敷料的选择与应用、手术）压疮预防及护理11总结

压疮的预防和护理，既有很强的理论性，又有很强的实践性，循证施护，减少压疮的发生，是所有护理人员追崇的目标！压疮预防及护理11PanPacificClinicalPracticeGuidelineforthePreventionandManagementofPressureInjury(2012).NOYES对所有住院病人，在其住院8小时内进行评估营养筛查有无营养风险构建全面压疮风险评估，评估内容包括：1.病例资料2.活动能力和移动能力3.内部和外部风险因素4.心理社会评估5.失禁情况6.认知情况运用压疮风险评估量表进行全面的皮肤评估图营养评估压疮预防和管理流程图压疮预防及护理11PanPacificClinicalPracticeGuidelineforthePreventionandManagementofPressureInjury(2012).NOYES对所有住院病人，在其住院8小时内进行评估营养筛查有无营养风险构建全面压疮风险评估，评估内容包括：1.病例资料2.活动能力和移动能力3.内部和外部风险因素4.心理社会评估5.失禁情况6.认知情况运用压疮风险评估量表进行全面的皮肤评估图营养评估压疮预防和管理流程图压疮预防及护理11PanPacificClinicalPracticeGuidelineforthePreventionandManagementofPressureInjury(2012).NOYES对所有住院病人，在其住院8小时内进行评估营养筛查有无营养风险构建全面压疮风险评估，评估内容包括：1.病例资料2.活动能力和移动能力3.内部和外部风险因素4.心理社会评估5.失禁情况6.认知情况运用压疮风险评估量表进行全面的皮肤评估图营养评估压疮预防和管理流程图营养风险指NRS2002营养评分≥3分者压疮预防及护理11PanPacificClinicalPracticeGuidelineforthePreventionandManagementofPressureInjury(2012).YESYES采取预防措施：给予皮肤防护措施使用有效的持续减压支持面（重新分布压力）定时翻身进行患者健康教育是否存在压疮有无压疮高危风险使用高规格的泡沫支撑面（持续缓解压力）或有效转换压力的支持面给予皮肤防护措施提高营养支持增加变换体位次数进行患者健康教育NONO构建全面压疮风险评估，评估内容包括：1.病例资料2.活动能力和移动能力3.内部和外部风险因素4.心理社会评估5.失禁情况6.认知情况运用压疮风险评估量表进行全面的皮肤评估图压疮预防和管理流程图压疮预防及护理11PanPacificClinicalPracticeGuidelineforthePreventionandManagementofPressureInjury(2012).YESYES采取预防措施：给予皮肤防护措施使用有效的持续减压支持面（重新分布压力）定时翻身进行患者健康教育是否存在压疮有无压疮高危风险使用高规格的泡沫支撑面（持续缓解压力）或有效转换压力的支持面给予皮肤防护措施提高营养支持增加变换体位次数进行患者健康教育NONO构建全面压疮风险评估，评估内容包括：1.病例资料2.活动能力和移动能力3.内部和外部风险因素4.心理社会评估5.失禁情况6.认知情况运用压疮风险评估量表进行全面的皮肤评估图压疮预防和管理流程图压疮预防及护理11PanPacificClinicalPracticeGuidelineforthePreventionandManagementofPressureInjury(2012).YESYES采取预防措施：给予皮肤防护措施使用有效的持续减压支持面（重新分布压力）定时翻身进行患者健康教育是否存在压疮有无压疮高危风险使用高规格的泡沫支撑面（持续缓解压力）或有效转换压力的支持面给予皮肤防护措施提高营养支持增加变换体位次数进行患者健康教育NONO构建全面压疮风险评估，评估内容包括：1.病例资料2.活动能力和移动能力3.内部和外部风险因素4.心理社会评估5.失禁情况6.认知情况运用压疮风险评估量表进行全面的皮肤评估图压疮预防和管理流程图压疮预防及护理11PanPacificClinicalPracticeGuidelineforthePreventionandManagementofPressureInjury(2012).YESYES采取预防措施：给予皮肤防护措施使用有效的持续减压支持面（重新分布压力）定时翻身进行患者健康教育是否存在压疮有无压疮高危风险使用高规格的泡沫支撑面（持续缓解压力）或有效转换压力的支持面给予皮肤防护措施提高营养支持增加变换体位次数进行患者健康教育NONO构建全面压疮风险评估，评估内容包括：1.病例资料2.活动能力和移动能力3.内部和外部风险因素4.心理社会评估5.失禁情况6.认知情况运用压疮风险评估量表进行全面的皮肤评估图压疮预防和管理流程图压疮预防及护理11使用压疮愈合评估量表；准确进行压疮分期；疼痛评估伤口管理：适度合理清创；控制伤口感染；合理选择伤口敷料；合理使用负压吸引技术；疼痛管理；制定个性化疼痛管理方案，适当使用局麻药，止痛药持续压疮风险评估，每周至少一次压疮愈合评估记录所有评估结果、护理计划、干预措施持续风险评估使用高规格的泡沫支撑面（持续缓解压力）或有效转换压力的支持面给予皮肤防护措施提高营养支持增加变换体位次数进行患者健康教育采取预防措施：给予皮肤防护措施使用有效的持续减压支持面（重新分布压力）定时翻身进行患者健康教育PanPacificClinicalPracticeGuidelineforthePreventionandManagementofPressureInjury(2012).压疮预防和管理流程图压疮预防及护理11使用压疮愈合评估量表；准确进行压疮分期；疼痛评估伤口管理：适度合理清创；控制伤口感染；合理选择伤口敷料；合理使用负压吸引技术；疼痛管理；制定个性化疼痛管理方案，适当使用局麻药，止痛药持续压疮风险评估，每周至少一次压疮愈合评估记录所有评估结果、护理计划、干预措施持续风险评估使用高规格的泡沫支撑面（持续缓解压力）或有效转换压力的支持面给予皮肤防护措施提高营养支持增加变换体位次数进行患者健康教育采取预防措施：给予皮肤防护措施使用有效的持续减压支持面（重新分布压力）定时翻身进行患者健康教育PanPacificClinicalPracticeGuidelineforthePreventionandManagementofPressureInjury(2012).压疮预防和管理流程图压疮预防及护理11使用压疮愈合评估量表；准确进行压疮分期；疼痛评估伤口管理：适度合理清创；控制伤口感染；合理选择伤口敷料；合理使用负压吸引技术；疼痛管理；制定个性化疼痛管理方案，适当使用局麻药，止痛药持续压疮风险评估，每周至少一次压疮愈合评估记录所有评估结果、护理计划、干预措施持续风险评估使用高规格的泡沫支撑面（持续缓解压力）或有效转换压力的支持面给予皮肤防护措施提高营养支持增加变