做好医院等级评审的准备工作课件

2011年度北京地区18家三级甲等医院例行检查的准备工作2012年7月25做好医院等级评审的准备工作检查组织卫生部医管司中国医院协会在京医院互查综合医院10所专科医院6所做好医院等级评审的准备工作检查组织10所综合医院：协和医院北大医院人民医院北医三院宣武医院天坛医院同仁医院安贞医院友谊医院积水潭医院做好医院等级评审的准备工作检查组织6所专科医院阜外医院口腔医院妇产医院肿瘤医院儿童医院医科院肿瘤医院做好医院等级评审的准备工作检查组织7月31日—8月3日每所医院2天先综合后专科综合医院三级医院评审标准及实施细则数据采集2011年30%分值纳入医院评审总分做好医院等级评审的准备工作实施细则

章节条款核心条款（*）第一章坚持医院公益性631334第二节医院服务833385第三节患者安全1025264第四节医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五节护理管理与质量持续改进530532第六节医院管理11601076合计6734263648做好医院等级评审的准备工作实施细则50%标准条款为医院日常工作管理30%标准条款管理需要经过持续改进能够达标20%标准条款属于甲等医院经过努力可达总体标准达标率在65-75%甲等达标率在80-85%左右做好医院等级评审的准备工作

检查环节书面评价现场评价追踪检查（病人、系统）现场座谈数据排列做好医院等级评审的准备工作书面评价医院执业许可证医院人员花名册医院愿景、目标、规化、计划组织结构、部门制定、职责联席会议医院报表三重一大职代会资料目标责任书及考核资料做好医院等级评审的准备工作书面评价住院医师培训课程、培训人员名单流程优化的措施资料对口支援的医院名称、协议、总结投诉管理处理情况药物临床试验做好医院等级评审的准备工作书面评价应急管理组织、队伍、演练教学评估、学位授予资料人力资源管理各项制度

设置、聘用、考核、规划、梯队、学科带头人、档案管理、岗前培训、职业安全、健康档案、人员替代、外来短工管理等信息管理应急演练后勤外包协议做好医院等级评审的准备工作现场评价行风建设执业管理医疗安全医患沟通人文关怀预约诊疗纠纷接待处理流程法律法规规章制度科室计划安保培训做好医院等级评审的准备工作现场评价

应急预案及流程多科综合门诊夜间办理出院手续转诊专科流程患者合法权益保护知情同意培训火灾应急、灭火器的使用做好医院等级评审的准备工作追踪检查—门诊

病人从进入门诊开始挂号方式预约挂号就诊环境等候时间接诊秩序接诊时间病情评估处理意见做好医院等级评审的准备工作追踪检查—门诊病历记录检查预约分段检查报告发出窗口服务排队时间病历复印病案管理自主服务方便就医就诊评估回顾评估做好医院等级评审的准备工作追踪检查--住院现住院病人治疗情况回顾（医护人员）病情评估、诊断诊疗计划/或方案治疗及护理计划（医嘱）病历记录的时限性做好医院等级评审的准备工作追踪检查--住院医技检查项目适宜性（医技科室）医技检查项目服务时限患者评估与再评估诊疗计划/或方案修订“临床路径”实施（医务处）多学科综合诊疗（会诊制度）（医务处）做好医院等级评审的准备工作追踪检查--住院抗菌药物使用（医务处等）合理用血（输血科）合理用药（药剂）基本目录用药比例（医保办）直接观察对病人的服务及符合做好医院等级评审的准备工作追踪检查—住院住院办理流程合理（住院科收费处）病人入院专人引导（住院科）病区接诊及时到位（科室医护）住院指导告知及时（护理）做好医院等级评审的准备工作追踪检查—药事人员配置执业要求（人事处）药品的购置、贮存（药剂科）医嘱与处方合理性（临床科室）药物配伍审核（药剂科）药物调剂与配置发送（药剂科）给药、用药观察（临床科室）做好医院等级评审的准备工作追踪检查—药事不良反应的上报（临床、药剂、医务处）不良反应残留药物处理（临床、药剂）抗菌药物使用管理（医务处、临床、药剂、感染办、检验科）用药后的疗效评估（临床科室）岗位管理行凤建设（纪检）做好医院等级评审的准备工作追踪检查—影像、核医学、PET_CT、放疗人员配置（科室、人事处）执业要求（医务处）放射防护（医务处）放射管理规定放射诊疗许可证大型设备配置许可证做好医院等级评审的准备工作追踪检查—影像、核医学、PET_CT、放疗患者安全预约时间检查流程报告签发内容规范质量控制意外处理做好医院等级评审的准备工作追踪检查—病理科室建设人员配置（科室、人事处）职业防护实验室生物安全（科研处）医疗废物管理（感染办）人员培训新技术准入做好医院等级评审的准备工作追踪检查—病理病理组织的接受病理制片阅片制度会诊制度报告签发质量控制危急值处理做好医院等级评审的准备工作追踪检查—检验科室设置、分区人员配置统一管理实验室管理室间质控生物安全职业防护做好医院等级评审的准备工作追踪检查—检验检验标本的接受、保管报告的签发危急值的处理不良事件处理（标本、报告不符）质量控制医疗废物管理新技术准入做好医院等级评审的准备工作追踪检查—临床科室科室设置—诊疗科目人员编制梯队建设床位设置医护人员与床位比是否符合规定（1.15:1）麻醉医师与手术台之比≥2:1ICU医生与床位之比≥0.8:1岗位设置岗位描述做好医院等级评审的准备工作追踪检查—科室管理体系制度落实开展项目开展数量质控分析改进措施临床路径技术准入做好医院等级评审的准备工作追踪检查—临床科室安全管理服务接待科研教学同行位置发展方向做好医院等级评审的准备工作现场访谈（30条）各级人员医院规划科室规划核心制度专项工作安全核对技术准入住院医培训对口支援应急措施做好医院等级评审的准备工作数据排队卫生信息报表出院病历首页财务年报单病种质量监测指标合理用药监控指标麻醉质控指标重症医学质控指标医院感染控制质量监测指标做好医院等级评审的准备工作怎么准备领导重视理解细则注重常态关注发展参照标准工作小组掌握法规侧重内涵完体系善只高不低做好医院等级评审的准备工作准备什么确定负责领导确定科室联络人推荐一个优秀病区明确接受检查的座谈室安排接受现场访谈及接待人员做好医院等级评审的准备工作文档有序

规章制度诊治指南操作规范诊疗流程质量控制改进措施依法执业上岗证书继教学习技术职称科研项目获奖情况做好医院等级评审的准备工作文档有序上报备案社会评议技术准人培训记录临床路径对口支援服务投诉工作记录做好医院等级评审的准备工作文档有序文档排序标准化文件装订标准化按类别盒装资料有快速查询目录交叉资料集中化做好医院等级评审的准备工作重点病人管理门诊综合治疗的病人入院三天的病人术后三天内的病人危急重症病人非计划再次手术的病人各种留置管使用的病人做好医院等级评审的准备工作重点环节的管理急诊病人的诊断、检查、用药、人员配置转科病人的流程、处理、知情同意、病情监护等手术病人术前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤麻恢室病人病情观察及处理做好医院等级评审的准备工作重点环节的管理呼吸机的操作使用、心肺监护抗菌药物使用与肠道外营养支持治疗原则交接班，尤其双休日、节假日急诊会诊及通讯医疗设备的维护、检测、记录总值班应急流程的知晓做好医院等级评审的准备工作重点环节—跌倒/失火应急预案人人知晓门诊病房分别实施及时报告妥善处理岗位明确责任清晰通讯畅通有序疏散做好医院等级评审的准备工作重点章节（★）序号内容1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★）1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）1．4．3．2编制各类应急预案。（★）2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）2．7．1．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。（★）做好医院等级评审的准备工作重点章节（★）3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）4．3．5．2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★）4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）做好医院等级评审的准备工作重点章节（★）4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）4．8．4．3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）4．9．1．1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置符合要求。4．9．2．1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）4．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★）4．15．6．1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★）做好医院等级评审的准备工作重点章节（★）4．15．6．2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★）4．19．4．3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）4．19．5．1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）4．19．5．2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）4．19．5．3医院有应急用血预案，并能得到落实。（★）4．19．5．4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★）4．20．5．1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）4．20．5．2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）4．20．5．3有预防多重耐药感染措施培训。（★）4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）做好医院等级评审的准备工作重点章节（★）4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★）5．3．2．1优质护理服务落实到位。（★）5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）6．1．2．1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）6．1．3．1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）6．2．1．2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）6．8．2．1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）6．8．7．1消防安全管理。（★）6．9．6．2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）做好医院等级评审的准备工作重点疾病肺癌结直肠癌胃癌乳腺癌肝癌食管癌胰腺癌膀胱癌肾癌宫颈癌鼻咽癌甲状腺癌卵巢癌子宫内膜癌喉癌

前列腺癌做好医院等级评审的准备工作重点手术甲状腺癌联合根治术ICD9-CM-3:06.2-06.5喉癌联合根治术ICD9-CM-3:30.4肺叶切除术ICD9-CM-3:32.4002全肺切除术ICD9-CM-3:32.5胸腔镜肺癌切除术食管部分切除、食管胃弓上吻合术ICD9-CM-3:42.5食管部分切除、食管胃弓下吻合术ICD9-CM-3:42.5

做好医院等级评审的准备工作重点手术胃远端切除术ICD9-CM-3:43.6、43.7胃近端切除术ICD9-CM-3:43.5全胃切除术ICD9-CM-3:43.99根治性全胃切除术ICD9-CM-3:43.99肝叶切除术ICD9-CM-3:50.301半肝切除术CM-3:50.302肝段切除术CM-3:50.2203肝肿物不规则切除术（部分切除术）CM-3:50.2201做好医院等级评审的准备工作重点手术左半结肠切除术CM-3:45.27501右半结肠切除术CM-3:45.27301直肠前切除