中国慢性便秘诊治指南解读

中国慢性便秘诊治指南解读第四军医大学唐都医院消化内科王景杰2015.4.201中国慢性便秘诊治指南解读目录1指南修订背景概述发病率危害指南的变迁2慢性便秘的诊断分型诊断及鉴别诊断功能检测3慢性便秘的治疗治疗目标和原则治疗措施特殊人群便秘的治疗分级诊治2015.4.202中国慢性便秘诊治指南解读目录1指南修订背景概述发病率危害指南的变迁2慢性便秘的诊断分型诊断及鉴别诊断功能检测3慢性便秘的治疗治疗目标和原则治疗措施特殊人群便秘的治疗分级诊治2015.4.203中国慢性便秘诊治指南解读流行病学-总体患病率EUROPEASIAN.AMERICAS.AMERICAOCEANIAAFRICASCMERPEKP/EIP17.1%15.3%12-19%11.6%（老年人）China4-6%%(成人)1.PeppasG,etal.BMCGastroenterol.20088:5.发病率危害指南变迁2015.4.204中国慢性便秘诊治指南解读我国慢性便秘流行病学调查北京6.07%西安16.8%上海10.5%广州3%天津4.43%杭州17.6%南昌3.3%乌鲁木齐21.05%香港14.3%重庆3.19%2.熊理守等.临床消化病杂志.2013,25(4):230-5.3.史红等.时珍国医国药.2009,20(8):1872-3.发病率危害指南变迁2015.4.205中国慢性便秘诊治指南解读流行病学-

患者年龄与患病率的关系%4.WaldA,etal.AlimentPharmacolTher.2008,28(7):917-30.大样本量数据显示60岁以后便秘的发生率明显上升，70岁以后增长速度最快老年（≥60岁）与青年（≤29）相比较OR值为1.5(95%CI:1.25-1.73)发病率危害指南变迁2015.4.206中国慢性便秘诊治指南解读慢性便秘的危害美国每年有250万患者因便秘而就医，92000人住院治疗。平均每个病人的花费达到7522美元每年便秘患者使用泻药的花费为数千万美元腹痛、腹胀、恶性、呕吐、疲倦和头痛等并发症：肛裂、直肠脱垂、粪便嵌顿、大便失禁及泌尿系统功能紊乱等情感职能、精神健康、社会功能、工作能力直接经济损失：就诊、检查、治疗和住院间接经济损失：工作生产力下降、旷工生活质量疾病负担2.熊理守等.临床消化病杂志.2013,25(4):230-5.发病率危害指南变迁2015.4.207中国慢性便秘诊治指南解读中国慢性便秘诊治指南

2003-2007-2013慢性便秘的诊治指南（2003）慢性便秘的诊治指南（2007）扬州罗马III标准对慢性便秘的认识和研究不断深入指南的变迁5.柯美云等.现代消化及介入诊疗.2004,(1):57-86.方秀才等.中华消化杂志，2007,27(9):619-227.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等.胃肠病学，2013,18(10):605-122015.4.208中国慢性便秘诊治指南解读定义2003主要是指粪便干结、排便困难或不尽感以及拍便次数减少等随着对便秘认识的不断深入，定义更为明确、详尽20072013主要是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力；慢性便秘病程至少6个月。排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。慢性便秘病程至少6个月。定义发病率危害5.柯美云等.现代消化及介入诊疗.2004,(1):57-86.方秀才等.中华消化杂志，2007,27(9):619-227.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等.胃肠病学，2013,18(10):605-122015.4.209中国慢性便秘诊治指南解读目录1指南修订背景概述发病率危害指南的变迁2慢性便秘的诊断分型诊断及鉴别诊断功能检测3慢性便秘的治疗治疗目标和原则治疗措施特殊人群便秘的治疗分级诊治2015.4.2010中国慢性便秘诊治指南解读病理生理学机制及分型慢性便秘功能性药物性器质性病理生理正常传输型便秘NTC功能性排便障碍便秘型肠易激综合征病因功能性便秘慢传输型便秘STC排便障碍型便秘混合型便秘肠传输时间延长，进食后结肠高振幅推进性收缩活动减少肠神经元和神经递质异常、间质细胞和肠神经胶质细胞减少;亦与结肠黏膜氯离子通道功能障碍有关排便过程中腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌肉不能有效地协调运动，直肠推进力不足，感觉功能下降多见于IBS-C，发病与精神心理异常等有关分型诊断功能检测7.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等.胃肠病学，2013,18(10):605-122015.4.2011中国慢性便秘诊治指南解读诊断症状体格检查主要基于症状，病史在诊断中非常重要便秘症状严重程度患者对便秘的感受、便秘对生活质量的影响饮食结构、对疾病的认知程度和精神心理状态等全身检查腹部检查：腹部检查时要特别注意有无腹部压痛、腹部包块等肛门直肠指检：了解有无肛门直肠肿物等器质性疾病、了解肛门括约肌和耻骨直肠肌功能，对于肛门括约肌不协调收缩、肛提肌综合征和非特异性功能性肛门直肠疼痛等的诊断有提示意义分型功能检测诊断7.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等.胃肠病学，2013,18(10):605-122015.4.2012中国慢性便秘诊治指南解读诊断-功能性便秘的临床表现

及严重程度判断结肠传输延缓，排便次数减少、粪便干硬、排便费力功能性排便障碍，既往称为出口梗阻型便秘。排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需要手法辅助排便等患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据IBS-C(便秘型肠易激综合征)多属于这一型，患者的腹痛、腹部不适与便秘相关有助于选择经验性治疗方案，在二级和三级诊治时强调根据客观检查分型，分型应作为治疗选择的基础对于缺乏功能性便秘相关特异性检查的基层医院具有提示意义慢传输型STC排便障碍型混合型正常传输型NTC轻度症状较轻，不影响日常生活，通过整体调整、短时间用药即可恢复正常排便中度两者之间重度便秘症状重且持续，严重影响工作、生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效分型功能检测诊断7.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等.胃肠病学，2013,18(10):605-122015.4.2013中国慢性便秘诊治指南解读鉴别诊断中对于年龄界限的放宽中国抗癌协会结直肠癌专业委员会对30000余例结直肠癌病人的研究，2005-2008年结直肠癌病人中45岁以下者所占比例高达18.4%我国直肠癌的发病年龄明显早于西方国家年龄>40岁报警征象包括便血、粪隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史。年龄＞45

岁有报警征象包括便血、粪潜血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠癌家族史BeforeAfter分型功能检测诊断8.向雪莲等.中国实用外科杂志,2013,33(11):940-22015.4.2014中国慢性便秘诊治指南解读肠道动力、肛门直肠功能检测慢传输型48小时70%在直乙以上排便障碍性48小时80%在直乙结肠胃肠传输试验简易法简易、廉价、安全对手术治疗的STC患者，建议术前重复此检查，并延长检查时间至第5日核素法：价格昂贵、难以普及可检测各节段的传输时间球囊逼出试验可反映肛门直肠对球囊(可用水囊或气囊)的排出能力，健康人可在60S内排出球囊不能完全排除盆底肌不协调收缩方法简单、易行，作为功能性排便障碍的筛查方法分型功能检测诊断7.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等.胃肠病学，2013,18(10):605-129.王智凤等.中华消化杂志,2004,24(9)：526-92015.4.2015中国慢性便秘诊治指南解读肠道动力、肛门直肠功能检测分型功能检测诊断测压法意义：评估肛门直肠的动力和感觉功能盆底肌协调性收缩直肠压力上升不足肛门直肠抑制反射直肠感觉阈值变化24小时结肠压力监测：结肠无力用力排便时括约肌矛盾性收缩(dyssynergicdefecation)排粪造影动态观察肛门直肠的功能和解剖结构变化主要用于与便秘相关的肛门直肠疾病诊断，如直肠粘膜脱垂、内套叠等外科决定手术治疗方式的重要依据7.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等.胃肠病学，2013,18(10):605-129.王智凤等.中华消化杂志,2004,24(9)：526-92015.4.2016中国慢性便秘诊治指南解读目录1指南修订背景概述发病率危害指南的变迁2慢性便秘的诊断分型诊断及鉴别诊断功能检测3慢性便秘的治疗治疗目标和原则治疗措施特殊人群便秘的治疗分级诊治2015.4.2017中国慢性便秘诊治指南解读慢性便秘的治疗目标和原则02治疗目的治疗原则缓解症状恢复正常肠动力和排便生理功能01治疗目标和原则合理的膳食结构，建立正确的排便习惯病因治疗；避免滥用泻药；严格掌握外科手术适应证，并对手术疗效作出客观预测调整病人的精神心理状态7.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等.胃肠病学，2013,18(10):605-122015.4.2018中国慢性便秘诊治指南解读慢性便秘治疗的措施治疗措施1．调整生活方式2．药物治疗3．精神心理治疗4．生物反馈5．其他治疗方法6．手术治疗合理的膳食、多饮水、运动、建立良好的排便习惯是慢性便秘的基础治疗措施。给予合并精神心理障碍、睡眠障碍的患者心理指导和认知治疗。抗抑郁焦虑药物，精神心理科接受专科治疗。注意个体敏感性和耐受性的差异。STC不是生物反馈治疗的反指征，有条件者可试用，对于混合型便秘患者先予生物反馈治疗，无效时考虑加用泻剂。生物反馈治疗能持续改善患者的便秘症状、心理状况和生活质量益生菌、中药、针灸、按摩、骶神经刺激当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时问严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，但一定要掌握好手术适应证7.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等.胃肠病学，2013,18(10):605-122015.4.2019中国慢性便秘诊治指南解读一般处理帮助患者充分认识影响便秘的因素解除患者对排便过度紧张的心理负担增加饮水量和体力活动量指导患者养成良好的排便习惯7.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等.胃肠病学，2013,18(10):605-12治疗措施2015.4.2020中国慢性便秘诊治指南解读膳食纤维和膳食纤维制剂7.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等.胃肠病学，2013,18(10):605-12治疗措施纤维素能提高粪便的含水量改善便秘症状促进肠内细菌的增殖增加粪便的容积治疗轻度便秘者2015.4.2021中国慢性便秘诊治指南解读药物治疗7.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等.胃肠病学，2013,18(10):605-12治疗措施1234通便药促动力药促分泌药灌肠药和栓剂2015.4.2022中国慢性便秘诊治指南解读通便药的选择原则应考虑药效、安全性、药物依赖性以及费效比避免长期使用刺激性泻剂对粪便嵌塞者，可用清洁灌肠或用润滑液体石蜡清除嵌塞粪块合并内痔可用复方角莱酸酯制剂7.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等.胃肠病学，2013,18(10):605-12治疗措施2015.4.2023中国慢性便秘诊治指南解读指南在循证医学等级

水平基础上的推荐聚乙二醇服后不被肠道吸收、代谢；其含钠量低，不引起肠道净离子的吸收或丢失，不良反应少乳果糖在结肠中可被分解为乳酸和乙酸，可促进生理性细菌的生长过量应用盐类泻药可引起电解质紊乱，老年人和肾功能减退者应慎用建议短期、间断使用刺激性泻药药物治疗的循证医学证据7.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等.胃肠病学，2013,18(10):605-12聚乙二醇循证医学证据

-疗效（VS安慰剂）症状缓解率排便频率

双盲、安慰剂对照、平行分组研究。共纳入70例功能性便秘患者，随机接受阳性药物或安慰剂治疗20周。治疗组患者接受含聚乙二醇4000活性成分的PMF-100

17.5g，溶于250ml水，2/日。安慰剂组接受含同等剂量、剂型的麦芽糖精，溶于同等剂量水中，2/日。结果显示，PEG-4000症治疗组状缓解率显著优于安慰剂组，排便频率显著高于安慰剂组。***P<0.00110.CorazziariE,etal.Gut.2000,46(4):522-6.治疗措施2015.4.2025中国慢性便秘诊治指南解读聚乙二醇循证医学证据

-疗效（VS乳果糖）11.Lee-RobichaudHetal.CochraneDatabaseSystRev.2010,(7):CD007570.1997-2007年,10项RCT研究,共纳入322例患者meta分析检索数据库包括：MEDLINE，EMBASE，CINAHL和Cochrance中心注册的RCT研究检索词：PEG、乳果糖、慢性便秘研究终点：便秘次数的改变、附加药物、粪便性状、腹痛缓解程度结果显示：聚乙二醇在每周排便次数、粪便性状、缓解腹痛及是否需要附加药物方面均优于乳果糖.治疗措施2015.4.2026中国慢性便秘诊治指南解读聚乙二醇循证医学证据

-安全性PEG治疗慢性便秘不良反应低于乳果糖11.Lee-RobichaudHetal.CochraneDatabaseSystRev.2010,(7):CD007570.1997-2007年,10项RCT研究,共纳入322例患者meta分析检索数据库包括：MEDLINE，EMBASE，CINAHL和Cochrance中心注册的RCT研究检索词：PEG、乳果糖、慢性便秘研究终点：便秘次数的改变、附加药物、粪便性状、腹痛缓解程度结果显示：PEG治疗慢性便秘不良反应低于乳果糖治疗措施2015.4.2027中国慢性便秘诊治指南解读聚乙二醇长期使用的安全性12.DiPalmaJAetal.AlimentPharmacolTher.2007,25(6)703-8.开放标签、单臂、多中心研究，共纳入311例便秘患者接受聚乙二醇治疗，比较治疗2个月和12个月时的疗效患者接受PEG治疗，17g溶于８盎司果汁或其他饮料中，每日一次。患者允许使用5mg比沙可啶做为缓解药物，如果患者超过４天未排便，剂量可调制10mg结果显示：治疗12个月主要不良反应为腹泻和胃肠胀气，大部分不良反应为轻-中度，未见实验室检查异常治疗措施2015.4.2028中国慢性便秘诊治指南解读精神心理治疗给予合并精神心理障碍、睡眠障碍的患者心理指导和认知治疗给与合并明显心理障碍的患者抗抑郁焦虑药物存在严重精神心理异常的患者应转至精神心理科接受专科治疗注意避免选择多靶点作用的抗抑郁焦虑药物注意个体敏感性和耐受性的差异7.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等.胃肠病学，2013,18(10):605-12治疗措施2015.4.2029中国慢性便秘诊治指南解读生物反馈治疗适用于功能性排便障碍纠正排便时盆底肌矛盾性收缩

STC不是生物反馈治疗的反指征，有条件者可试用对于混合型便秘患者先予生物反馈治疗，无效时考虑加用泻剂生物反馈治疗能持续改善患者的便秘症状、心理状况和生活质量循证医学证实生物反馈是盆底肌功能障碍所致便秘的有效治疗方法(工级推荐，A级证据)7.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等.胃肠病学，2013,18(10):605-12治疗措施2015.4.2030中国慢性便秘诊治指南解读手术治疗症状严重影响工作和生活，经过一段时间严格的非手术治疗无效者术前需行结肠传输试验、结肠气钡对比造影、排粪造影、肛门直肠压力测定、球囊逼出试验，必要时行盆底肌电图或盆腔多重造影等特殊检查要严格掌握手术适应证、有针对性选择术式当有多种病变同时存在时，手术应解决引起便秘的主要病变，同时尽量解决次要的或续发的病手术后应给予必要的药物治疗7.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等.胃肠病学，2013,18(10):605-12治疗措施2015.4.2031中国慢性便秘诊治指南解读特殊人群便秘的治疗

-老年人老年人病因:

缺乏运动因慢性疾病服用多种药物治疗原则:

尽量停用导致便秘的药物注意改变生活方式粪便嵌塞者，先清除嵌塞的粪便。通便药可首选容积性泻药和渗透性泻药对严重便秘患者，也可短期适量应用刺激性泻药直肠粪便括约肌肛门粪便类型增加，且返向结肠软便粪便坎顿直肠扩张肛门特殊人群便秘的治疗7.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等.胃肠病学，2013,18(10):605-122015.4.2032中国慢性便秘诊治指南解读特殊人群便秘的治疗

-老年人2007-2010年间，共420例年龄60-91岁料年便秘患者，分别服用舒泰清、福松和麻仁治疗结果显示，接受舒泰清治疗患者总有效率显著高于其他两组%3种药物在老年人便秘治疗中的总有效率P<0.0513.吕灵仪等.现代临床医学.2011，37（1）：48-50.特殊人群便秘的治疗2015.4.2033中国慢性便秘诊治指南解读特殊人群便秘的治疗原则

-儿童、妊娠儿童基础治疗包括家庭教育、合理饮食和排便习惯训对于粪便嵌塞者，可选用丙三醇制剂(通用名为开塞露)或温氯化钠溶液灌肠。聚乙二醇、乳果糖被证明有效，且耐受性良好特殊人群便秘的治疗2015.4.2034中国慢性便秘诊治指南解读治疗原则:

增加膳食纤维、多饮水和适当运动聚乙二醇、乳果糖安全性好可选用比沙可啶尚少见致畸的报道，但会引起肠痉挛应避免使用葸醌类泻药和蓖麻油妊娠妇女特殊人群便秘的治疗原则-

糖尿病&终末期患者糖尿病患者控制血糖可能对糖尿病患者的便秘治疗有益，特异性的治疗措施较少尝试使用容积性泻药、渗透性泻药和刺激性泻药运动和进食减少、使用阿片类药物等有关预防性使用泻药极为重要推荐刺激性泻药或联合渗透性泻药或润滑性泻药终末期患者特殊人群便秘的治疗7.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等.胃肠病学，2013,18(10):605-122015.4.2035中国慢性便秘诊治指南解读分级诊治策略我国大多数慢性便秘患者是在基层医疗机构接受诊治根据病情严重程度进行分级诊断、分层治疗正确、合理有效治疗；降低诊治费用治疗目标、分级诊治原则(+)(-)便秘详细病史、体格检查、粪便潜血>40岁，警报征象，疑器质性病变→肛门直肠指诊生化检查结肠镜活结肠造影等根据便秘特点经验治疗（2~4周）无器质性病变器质性病变病因治疗便秘治疗一般治疗认知治疗酌情选用：膨松剂渗透剂促动力剂GITT/ARMNOR一般治疗膨松剂/渗透剂促动力剂（1）STCOOCMIX一般治疗生物反馈治疗认知治疗（2）(1)+(2)GITT/结肠压力检测肛门直肠功能进一步检查多科会诊，心理会诊有无手术指征—手术无效(+)(-)②无效③①7.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等.胃肠病学，2013,18(10):605-122015.4.2036中国慢性便秘诊治指南解读分级诊治策略-一级诊疗适用于多数轻、中度慢性便秘患者强调生活方式调整、认知治疗，慎用引起便秘的药物容积性泻药、渗透性泻药、促动力药，疗程2-4周核心为经验性治疗膳食：增加水、纤维素摄入适度运动建立良好排便习惯调整生活方式治疗目标、分级诊治原则便秘生化检查结肠镜活结肠造影等根据便秘特点经验治疗（2~4周）无器质性病变器质性病变病因治疗便秘治疗一般治疗认知治疗酌情选用：膨松剂渗透剂促动力剂GITT/ARMNOR一般治疗膨松剂/渗透剂促动力剂（1）STCOOCMIX一般治疗生物反馈治疗认知治疗（2）(1)+(2)GITT/结肠压力检测肛门直肠功能进一步检查多科会诊，心理会诊有无手术指征—手术无效(+)②无效③①(-)详细病史、体格检查、粪便潜血>40岁，警报征象，疑器质性病变→肛门直肠指诊7.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等.胃肠病学，2013,18(10):605-122015.4.2037中国慢性便秘诊治指南解读便秘详细病史、体格检查、粪便潜血>40岁，警报征象，疑器质性病变→肛门直肠指诊生化检查结肠镜活结肠造影等根据便秘特点经验治疗（2~4周）无器质性病变器质性病变病因治疗便秘治疗一般治疗认知治疗酌情选用：膨松剂渗透剂促动力剂GITT/结肠压力检测肛门直肠功能进