TCHAS 10-4-12-2021 中国医院质量安全管理 第4-12部分：医疗管理医院安全文化

ICS11.020C07团 体 标 准T/CHAS10-4-12—2021中国医院质量安全管理4-12部分：医疗管理医院安全文化QualityandsafetymanagementofChinesehospitals——Part4-12: Medicalmanagement——Safetycultureinhospital2022-11-26发布 2022-12-1实施中国医院协会发布T/CHAS10-4-12—2021目 次前言 III范围 1规范性引用文件 1术语与定义 1关键要素 3要素规范 3医院安全文化组织 3医院安全承诺和安全文化价值观 3医院安全文化建设职责和目标 4医院物质安全文化 4医院制度安全文化 5医院行为安全文化 6医院安全文化建设计划监测及评估 7参考文献 9IT/CHAS10-4-12—2021前 言《中国医院质量安全管理》分为以下部分：——第一部分总则《中国医院质量安全管理第4部分：医疗管理》包括以下部分：——第4-1部分：医疗管理 医疗质量管理——第4-2部分：医疗管理 护理质量管理——第4-3部分：医疗管理 医疗技术管理——第4-4部分：医疗管理 医疗风险管理——第4-5部分：医疗管理 用药安全管理——第4-6部分：医疗管理 医疗安全（不良）事件管理——第4-7部分：医疗管理 器械管理——第4-8部分：医疗管理 医院感染管理——第4-9部分：医疗管理 危急值管理——第4-10部分：医疗管理病案管理4-114-12——第4-13部分：医疗管理住院患者健康教育——第4-14部分：医疗管理应急管理本文件是第4-12部分。本文件按照GB/T1.1-2020给出的规则起草。本文件由中国医院协会提出并归口。本文件主要起草人：茅月存，吴姗姗，徐重洋，罗央清，王婷婷，陈水红，吕娜，刘勇，田献氢，贾存波，刘月辉，刘丽华。指导老师：北京协和医院 于晓浙江大学附属第二医院 赵小IIIT/CHAS10-4-12—2021中国医院质量安全管理第4-12部分医院安全文化范围本文件适用于各级各类医院开展医院安全文化建设。规范性引用文件AQ/T9004—2008 企业安全文化建设导则3.1医院安全hospitalsafety医院患者、员工以及相关人员不受到医院的环境、设施、整个服务过程中的不良因素侵袭和影响。3.2医院安全文化safetycultureinhospital医院安全文化是参与医院活动时所创造的安全文化价值观和安全行为准则的总和，是将医院患者、3.3医院安全文化建设safetycultureconstructioninhospital3.4安全文化价值观safetyculturevalues被医院员工和相关人员所共享的、对安全文化问题的意义和重要性的总评价和总看法。3.5安全承诺safetycommitment1T/CHAS10-4-12—2021由医院公开做出的、代表了全体员工在关注和追求安全方面所具有的稳定意愿及实践行动的明确表示。3.6安全目标safetygoal为实现医院安全使命而确定要达到安全的核心任务的标准，该标准决定了医院将采取的安全行动。3.7安全行为safetybehavior3.8安全缺陷safetydefect可被识别和改进的、对医院追求更高的安全目标造成阻碍的不完善之处。3.9不安全行为unsafebehavior医疗服务中由于计划、指挥、控制或个人自身的差错而产生的不安全过程。3.10物质安全文化materialsafetyculture3.11制度安全文化systemsafetyculture3.12行为安全文化behavioralsafetyculture3.13医院安全文化调查surveyofhospitalsafetyculture通过各种方法，如量表/问卷调查、小组讨论、员工访谈等方法对医院安全文化现状进行测量和调查，是诊断医院安全文化建设存在的问题、提出改进策略的基础。3.14安全文化实施评价implementationandevaluationofsafetyculture2T/CHAS10-4-12—2021用于评价医院安全文化建设活动和相关管理手段的可测量结果。安全文化实施评价应包括领导力、双向交流、员工参与度、自主学习文化、安全责任和态度。安全文化实施评价,有助于医院提高安全管理水平和应对事故的应变能力。关键要素医院安全文化关键要素要素规范医院安全文化组织医院安全承诺和安全文化价值观安全承诺医院应建立包括愿景、使命和安全目标等在内的安全承诺。医院应确立医院安全的不伤害原则、非惩罚原则、全院全员参与原则。安全文化价值观医院应将“不伤害原则”作为从医者的首要原则，将患者安全提升到最优先地位。3T/CHAS10-4-12—2021疗卫生服务相关的不必要的对患者、员工及相关人员的伤害，或将伤害降低到可接受的最低程度。医院安全文化建设职责和目标安全文化建设职责安全文化建设目标医院物质安全文化灾害应对险分析和评估的基础上采取一定的预防措施，并准备有足够资源和能力来应对上述灾害造成的紧急情况。医院应制定相应的应急预案，对员工进行培训，定期组织应急预案演练，并进行持续改进。建筑安全设施设备安全信息系统安全4T/CHAS10-4-12—2021医院制度安全文化安全相关制度的制定原则医院在制定安全相关制度时应充分体现安全文化价值观、愿景、使命和目标等。安全相关制度应进行定期审核，及时修订。医院安全制度的制定、修订和实施应：均需基于国家的法律法规；机制明确各级各岗位人员在医院安全文化建设和安全管理中的角色、职责和权限；细化安全管理操作程序；使员工知晓违反制度可导致的潜在不良后果；授权各级管理者对员工安全行为进行观测、监控和缺陷纠正；建立员工参与制度制定、修订和改进的机制；临床指南、诊疗规范、操作规程医院应遵从执行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指导原则等。临床指南、诊疗规范的落实以及操作规程的制定或执行应：识别并说明主要的风险，简单易懂，便于操作；使员工知晓不遵守指南、规范、规程可导致的潜在不利后果；对指南、规范、规程的执行进行观测、监控和缺陷纠正，实现持续改进；建立员工参与规程制定和改进的机制，鼓励员工对规程的制定和执行进行质疑，推进持续改进。新技术项目的开展应遵循患者安全原则，经伦理审批通过方可进行。防范措施、应急预案5T/CHAS10-4-12—2021医院行为安全文化安全行为目标医院应通过建立激励机制、传播和沟通安全信息、推动自主学习和改进、实现安全事务全员参与、固化员工安全行为，保障医院员工、患者以及相关人员的安全。安全行为激励医院应将优秀的安全行为树立为榜样或典范，以发挥安全行为的示范带动作用。安全管理人力资源医院领导者、管理者和员工应熟悉和执行与医院设施设备（通用设备、特种设备、医疗设备）（管理要求。安全信息传播和沟通医院安全信息的传播和沟通应做到安全信息真实、有效，便于接收和接受。医院应综合利用院务公开、会议、刊物、表彰、警示等多种途径和方式传播医院安全信息。自主学习和改进安全事务全员参与6T/CHAS10-4-12—2021员工参与医院安全事务的方式可包括但不局限于：主动报告安全隐患和差错等不良事件问题；成立安全改进小组，参与院、科两级安全质量管理；主动接受医院组织的安全学习培训；主动参与安全改进策略；主动参与医院安全文化评估和安全状况自查活动；医院应鼓励患者和家属参与医院安全事务，加强聆听沟通，让患者充分享有知情权、选择权。医院安全文化建设计划、监测及评估规划和计划医院应在安全文化建设过程中不断根据发展实际，完善和修正医院安全文化建设规划和计划。安全文化建设的推进医院应建章立制，规范行为，推进医院安全文化建设长效机制。医院应提供必要的时间、资金、人力、设备设施等资源投入，系统支持医院安全文化的传播、学习、实施和评估。医院安全文化建设监测和评估医院应定期评估安全文化，以确定医院安全文化建设成果。医院应采用有效的安全文化调查方法，宜使用量表/问卷调查方法进行医院安全文化测评，也可通过诸如小组讨论、员工访谈等方法来评估医院安全文化。医院可采用的、较成熟的医院安全文化调查工具主要有：（PSHHSOSC（SA（CS等；HTSCSRoCES、MAE（MSS等；通过安全文化测评持续完善安全管理：营造医院安全文化氛围，转变安全管理理念，建立全面系统、预防为主的医院安全管理模式；如发现安全实效下滑前兆，及时识别改进机会、确定改进策略和落实改进措施。评判医院安全文化实施评价的指标：通过医院评审评鉴对医院安全文化实施的效果进行评价。7T/CHAS10-4-12—2021医患满意度、不良事件漏报率、诊疗过程患者参与度等均可选为医院安全文化实施效果的指标。医院安全文化建设的持续改进8T/CHAS10-4-12—2021参 考 文 献十二届全国人大常委会第十次会议修改.中华人民共和国安全生产法[Z].2019.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令10号.医疗质量管理办法[Z].2016.中华人民共和国卫生部令81号.药品不良反应报告和监测管理办法[Z].2011.中华人民共和国应急管理部令2号.生产安全事故应急预案管理办法[Z].2019.国卫办医发〔2018〕5号.《国家卫健委关于进一步加强患者安全管理工作的通知》[Z].2018.国卫医发〔2018〕8号.关于印发《医疗质量安全核心制度要点》的通知[Z].2018.国卫办医函〔2021〕76号.关于印发《2021年国家医疗质量安全改进目标》的通知[Z].2021.卫医发〔2008〕27号.关于印发《医院管理评价指南（2008版）》的通知[Z].2008.卫办发〔2008〕20号.关于印发《全国平安医院创建工作考核办法及考核标准（试行）》的通知[Z].2008.全国安全生产标准化技术委员会.企业安全文化建设导则.AQ/T9004—2008[S].2008.浙江省卫生健康委员会.浙江省综合医院等级评审标准（2019版）[M].第1版.浙江:浙江科学技术出版社.2019.薛迪.中国公立医院安全文化、临床路径实施与医疗质量的关联机制研究[M].第1版.上海:复旦大学出版社.2019.[13]中国医院协会.中国医院协会患者安全目标（2019版）[J].中国卫生,2019,(12):57-58.韩光曙.医院的安全文化与医疗安全[J].中华医院管理杂志,2004,20(3):129-131./氛围测量工具比较分析[J].中国护理管理,2012,12(5):58-61.J].中国医院管理，2018,38（1):36-39,61.胡敏敏.基于JCI的医院安全文化构建.《中国卫生质量管理》2016,23(4).JCI.JointCommissionInternationalAccreditationStandardsforHospital[M].Chicago:JointCommissionResources.2017.BlegenMA,GearhartS,R,etal.hospitalsurveyonpatientsafetyculture:Psychometricanalyses[J].JPatientSaf.2009,5(3):139-144.SingerSJ,MeterkoM,BakerLC,etal.Workforceperceptionsofhospitalsafetyculture:Developmentandvalidationofthepatientsafetyclimateinhealthcareorganizationssurvey[J].HealthServRes.2007,42:1999-2