痛风病中医诊疗方案样本

痛风病（痛风性关节炎）中医诊断方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断原则：参照中华人民共和国中医药行业原则《中医病证诊断疗效原则》（ZY/T001.1-94）（1）多以各种趾指关节，卒然红肿疼痛，逐渐疼痛剧如虎咬，昼轻夜甚，重复发作。可伴发热，头痛等症。（2）多见于中年老年男子，可有痛风家族史。常因劳累，暴饮暴食，吃高嘌呤食品，饮酒及外感风寒等诱发。（3）初起可单关节发病，以第一跖趾关节多见。继则足踝、跟、手指和其她小关节，浮现红肿热痛，甚则关节腔可有渗液。重复发作后，可伴关于节四周及耳廓、耳轮及趾、指骨间浮现“块瘰”（痛风石）。（4）血尿酸、尿尿酸增高。发作期白细胞总数可增高。（5）必要时作肾B超探测，尿常规，肾功能等检查，以理解痛风后肾病变状况。X线摄片检查：可示软骨缘邻近关节骨质有不整洁穿凿样圆形缺损。2、西医诊断原则：参照1977年美国风湿病学会（ACR）分类原则（1）关节液中有特异尿酸盐结晶体。（2）有痛风石，用化学办法（murexide实验）或偏振光显微镜观测证明具有尿酸盐结晶。（3）具备下列临床、实验室和X线征象等12条中6条者：A、1次以上急性关节炎发作B、炎症体当前１日内达到高峰C、单关节炎发作D、观测到关节发红E、第一跖趾关节疼痛或肿胀F、单侧发作累及第一跖趾关节G、单侧发作累及跗骨关节H、可疑痛风石I、高尿酸血症J、关节内非对称性肿胀（X线片）。K、不伴骨质腐蚀骨皮质下囊肿（X线片）。L、关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。上述（1）（2）（3）项中，具备任何一项即可诊断。（二）证候诊断1、湿热蕴结证：局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一种或各种关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄，或黄腻，脉弦滑数。2、脾虚湿阻证：无症状期，或仅有稍微关节症状，或高尿酸血症，或见身困乏怠，头昏头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑等。3、寒湿痹阻证：关节疼痛，肿胀不甚，局部不热，痛有定处，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石，肌肤麻痹不仁，舌苔薄白或白腻，脉弦或濡缓。4、痰瘀痹阻证：关节疼痛重复发作，日久不愈，时轻时重，或呈刺痛，固定不移，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下结节，或皮色紫暗，脉弦或沉涩。5、肝肾阴虚：病久屡发，关节痛如被杖，局部关节变形，昼轻夜重，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干。舌红少苔，脉弦细或细数。二、治疗方案（一）基本治疗1、急性发作期要卧床休息，抬高患肢，留意保护受累关节。2、低嘌呤饮食，禁酒限烟。3、饮足够水，每日ml以上。（二）针灸治疗治则：泄化浊瘀、清热利湿、化痰通络、补益肝肾主穴：阿是穴、足三里、阴陵泉、筑宾、支沟、内庭、陷谷、三阴交配穴：肘关节肿痛者加曲池、合谷；腕关节肿痛者加合谷、阳池、外关；膝关节肿痛者加血海、膝眼、阳陵泉；踝关节肿痛者加昆仑、解溪；第1足跖趾关节肿痛者加太冲。操作：受累关节局部皮肤常规消毒后，用长度适当毫针对局部病变处（阿是穴）行围刺法，别的主穴和配穴等穴位常规消毒后取长度适当毫针直刺，采用小幅度捻转提插泻法，留针30min并隔10min加强手法1次，每日1次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。（三）辨证选取口服中药汤剂、中成药1.湿热痹阻证治法：清热利湿，通络止痛推荐方药：四妙散加减。炒苍术，川黄柏，川牛膝，薏苡仁，茵陈，虎杖，土茯苓，萆薢，秦皮，金钱草，车前草。中成药：湿热痹片、痛风定胶囊、通滞苏润江胶囊等。2.脾虚湿阻证治法：健脾利湿，益气通络推荐方药：四君子汤加减。党参，苍术，茯苓，砂仁，半夏，陈皮，苡仁，土茯苓，萆薢，车前草，金钱草，甘草。中成药：补中益气丸、香砂六君丸等。3.痰瘀痹阻证治法：活血化瘀，化痰散结推荐方药：二陈汤合桂枝茯苓丸加减。陈皮，法半夏，茯苓，甘草，桂枝，丹皮，桃仁，炒白芥子，土茯苓，萆薢，车前草，金钱草。中成药：三七止痛片、血塞通胶囊等。4．肝肾阴虚证治法：补益肝肾、舒经通络推荐方药：知柏地黄丸加减。知母，黄柏，熟地，山茱萸，山药，茯苓，泽泻，丹皮，补骨脂，骨碎补，穿山龙，土茯苓，川萆薢，白芍。中成药：知柏地黄丸、益肾蠲痹丸等（四）辨证选取静脉滴注中药注射液灯盏细辛注射液、灯盏花注射液、丹参注射液、脉络宁注射液、疏血通注射液和血栓通注射液等。（五）外治法1.中药外敷选用金黄散合新癀片调匀外敷，每隔6-12小时换药1次。2.中药熏药或熏洗辨证选用中药熏药或熏洗治法，湿热痹阻证，酌情选用清热利湿，通络止痛药物；脾虚湿阻证，酌情选用健脾利湿，益气通络药物；痰瘀痹阻证，酌情选用活血化瘀，化痰散结药物。（六）刺络放血法三棱针刺络放血:有活血祛瘀、通络止痛功能，多在痛风急性发作时采用。取阿是穴，放血1～2ml，每周2～3次。（七）其她疗法中频脉冲电治疗：中药离子导入，每日1次。热证者不适当。三、护理1.饮食护理保持抱负体重，恰当限制脂肪，限制食盐摄入，禁酒限烟，低嘌呤饮食，通过健康教诲使病人理解常用食物酸碱性及嘌呤含量，使之可以合理地安排寻常饮食。2．饮水护理规定病人多饮水，以增长尿量，增进尿酸排泄。恰当饮水还可减少血液粘稠度。（1）饮水习惯：坚持每日饮一定量水，不可平时不饮，暂时暴饮。（2）饮水时间：不适当饭前半小时内和饱餐后及时饮大量水，饮水最佳时间是两餐之间及晚间和清晨。（3）饮水与口渴：痛风病人应采用积极饮水积极态度，不能等有口渴感时才饮水，由于口渴明显时体内已处在缺水状态，这是才饮水对增进尿酸排泄效果较差。（4）饮茶：痛风病人可用饮茶代替白开水，但茶具有鞣酸，易和食物中铁相结合，形成不溶性沉淀物影响铁吸取。此外，茶中鞣酸尚可与某些蛋白质相结合，形成难以吸取鞣酸蛋白，因此餐后及时饮茶会影响营养物质吸取和易导致缺铁性贫血等，较好办法是餐后1h开始饮茶，且以淡茶为宜。3.中医辨证施护对湿热蕴结型痛风患者，应力戒烟酒，避免进食辛辣刺激食物，局部配合如意金黄散、芙黄膏等外敷；对寒湿痹阻型患者，在季节变化时注意调节饮食起居，避免风寒湿邪外侵，发作时可局部热敷或中药熏蒸；急性发作期，须严格卧床休息，并恰当抬高患肢，以利血液回流，避免受累关节负重。直至疼痛缓和72h后开始恰当轻微活动，增进新陈代谢和改进血液循环；间歇期，病人应注意鞋子选取，尽量穿柔软舒服鞋子，避免足部磨损导致感染。冬天避免受凉，室温保持在20-22℃，对年老体弱者应注意保暖。4．心理护理由于重复关节炎发作，常导致患者情绪焦急不安，护理人员要及时对患者进行心理安慰，解释病情，协助其理解痛风病因及防治对策，增长配合治疗信心。5．健康教诲（1）节制饮食，控制高嘌呤食物，不食或少食。多饮水，避免暴饮暴食。节制烟酒、不适当喝大量浓茶或咖啡。（2）积极减肥，减轻体重。避免饥饿疗法，坚持恰当运动量。（3）生活有规律，准时起居。注意劳逸结合，避免过度劳累、紧张与激动，保持心情舒畅，情绪平和。注意保暖和避寒，鞋袜宽松。（4）在医师指引下坚持服药，以控制痛风急性及重复发作，维持血尿酸在正常范畴。不适当使用抑制尿酸排出药物：双氢克尿噻、速尿。（5）定期检测血尿酸值，1-3个月检测1次，以便调节用药和防治心、肾尿酸性结石。（6）继发性痛风防止重要是积极治疗多发性骨髓瘤、慢性肾病等原发病。四、本科室临床实际与特色痛风病治疗核心是控制血尿酸水平，而控制血尿酸办法有其二：一是控制血尿酸形成，二是增长血尿酸排泄。依照本科室近年临床研究，创立了双向结合“一体三位”痛风中医综合疗法，所谓“一体”是指中药汤剂为主治疗办法；所谓“三位”是指中药外敷（本院自制剂金黄膏合新癀片研末外敷）、放血疗法、针刺疗法，急性期普通中药内服和外敷相结合，如果疼痛激烈者，结合针刺，如果红肿发热明显者，结合放血疗法；慢性缓和期，普通是中药汤剂和针刺疗法向结合。五、难点分析1、治疗难点一：痛风是一种复发性代谢性疾病，患者病情往往重复发作，迁延难愈。由于发病时还常伴代谢综合征一系列体现，如高血压、高血脂、高血糖等，临床症候多变，临床治疗较复杂。解决思路与办法：痛风治疗辨证得当，恰当选药，临床科收到满意疗效。痛风在药物治疗基本上，还应当注重调养，以达到防止发作，控制其复发。同步，还要防治痛风有关疾病危害。痛风患者常多伴有高血压、冠心病、糖尿病、高血脂、肥胖症等有关疾病。因而，在治疗痛风同步，还应积极防止及治疗有关疾病，以防止痛风和有关疾病互相影响，加重病情，形成恶性循环。2、治疗难点二：急性期控制病情后，患者关节基本不痛，症状消失，从而进入间歇期。此期患者常自觉得疾病已痊愈，遂停止治疗。或劳累，或饮食不节，或遇寒湿等外邪，导致痛风再次发作。解决思路与办法：虽然关节疼痛已消除，但是体内仍有余邪，故间歇期也应治疗。此期应缓则治其本，以防止痛风性关节炎再发作，减少血尿酸，治以健脾除湿，活血通络，惯用药物：党参、白术、薏苡仁、黄柏、茯苓、熟大黄、川牛膝、王不留行、两头尖、红花、水蛭、白芥子、土鳖虫、土茯苓、苍术等。3、治疗难点三：痛风病初期控制不抱负，病情进入慢性迁延期，重复发作，症状时轻时重，日久不愈。解决思路与办法：此期应健脾益肾，涤痰化瘀，惯用药物：独活、桑寄生、秦艽、党参、茯苓、桃仁、红花、川芎、淫羊藿、牛膝、陈皮、土茯苓、泽泻等。六、疗效评价评价原则参照中华人民共和国中医药行业原则《中医病证诊断疗效原则》（ZY/T001.1-94），1994年《中药新药临床研究指引原则》痛风有关疗效评价原则进行疗效评估。评价办法（略）1、症状积分分级量化指标（1）11点疼痛限度数字级别量表（NRS-11）：0分无疼痛，10分表达可以想象到最严重疼痛；1-3分表达轻度疼痛，但仍可从事正常活动；4-6分表达中度疼痛，影响工作，但能生活自理；7-9分表达比较严重疼痛，生活不能自理；10分表达激烈疼痛，无法忍受。（2）关节肿胀：0分关节无肿胀或肿胀消失；1分关节肿胀、皮色红；2分关节明显肿胀、皮色发红；3分关节高度肿胀、皮色暗红。（3）活动受限：0分关节活动正常；1分关节活动受限；2分关节活动明显受限；3