压疮的风险管理-课件

压疮的风险管理压疮的风险管理-压疮的概念压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。压疮的风险管理-发生原因压力因素（垂直压力、摩擦力、剪切力）、营养状况、潮湿、年龄等。压疮的风险管理-

皮肤组织耐力下降的常见因素常见因素有：低蛋白血症、水肿、糖尿病、年迈、浸渍。压疮的风险管理-压疮评估中应注意的问题（1）压疮的特点：部位、范围、程度、性质等。（2）压疮的前驱症状和伴随症状，如水肿、发热、寒颤等。（3）诱发和加重压疮的因素：身体状况、精神状况、环境因素等。压疮的风险管理-压疮的预防措施（1）减少对组织的压力。（2）避免摩擦力和剪切力。（3）保护患者的皮肤。（4）增强患者营养。（5）鼓励患者活动。（6）患者教育。压疮的风险管理-压疮的分期及临床表现第一期：淤血红润期。局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。第二期：炎性浸润期。受压部位呈紫红色，皮肤硬结，皮肤因水肿变薄，可出现水疱，极易破溃。第三期：浅度溃疡期。表皮水疱逐渐扩大、破溃，创面有黄色渗出液，浅层组织坏死形成溃疡。第四期：坏死溃疡期。坏死组织侵入真皮下层和肌层，脓性分泌物多，坏死组织发黑，可深达骨面，易引起全身感染。压疮的风险管理-压疮的护理措施（1）第一期1）护理原则：去除危险因素，加强预防，避免压疮继续发展。2）常用护理措施：①增强翻身次数，避免局部过度受压。②避 免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。③改善局部血液循环。④避免拿捏按摩。压疮的风险管理-第二期1）护理原则：保护创面，防止感染，防止感染是本期的关键治疗。2）常用护理措施：①减少摩擦，局部皮肤可给予贴透明薄膜或薄的水胶体敷料，改变局部皮肤的缺血缺氧状况。②观察局部皮肤的颜色变化。③增加翻身次数。④未破的小水疱要减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收。⑤大水疱可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。压疮的风险管理-第三期1）护理原理：清洁创面，促进愈合。2）常用护理措施①避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，保持床单位 平整、清洁。②增加翻身次数。③按医嘱进行换药，并以无菌 敷料包扎。压疮的风险管理-第四期1）护理原则：清洁创面，祛腐生肌，促进愈合。2）常用护理措施：①避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，保持床单位平整、清洁。②增加翻身次数。③按医嘱进行清创换药，并以无菌敷料包扎。④有全身感染的患者遵医嘱给予抗感染、营养支持等治疗。压疮的风险管理-压疮评估、报告、认定制度

1. 护士应对新入院患者及时进行压疮风险评估并记录，评分≤18分 者应及时报告病区护士长。2. 若评分≤18分说明有高度发生压疮的风险，经护士长认定后，责任护士填写《压疮与压疮预报监控记录单》，护士长督导护士遵医嘱设立防压疮标识和采取相应的护理防范措施。护士每周评估一次，如病情变化随时评估记录。护士长每周监控记录一次。压疮的风险管理-压疮评估、报告、认定制度3. 对评分≤18分的患者，护士长应在24h内填写《预报压疮记录单》一式二份，一份上报护理部，一份放在病史中。4、病人一旦发生压疮或入院时带入的压疮，护士长应填写《压疮评估记录单》，一式二份，一份在24h内上报护理部，同时采取相应护理措施。护士长应每周监控一次并记录。压疮的风险管理-压疮评估、报告、认定制度5、护理部对上报的压疮及预报压疮病例应在24h内进行实地复查评估并签名，经认定后采取相应监控措施，护理部每周一次进行监控并记录。6、病人病情好转后，压疮风险评估＞18分，应及时报告护理部。7、因护理不当发生的压疮或者隐瞒不报或报告内容与事实不符者，经护理部查实后按《奖惩制度》从严处理。压疮的风险管理-压疮护理安全管理制度

1. 病房护士应认真落实各项基础护理工作，杜绝因护理不当而发生的压疮。2. 对所有新入院患者，护士应根据“预报压疮记录单”对其进行评分。3. 评分≤18分的患者，经护士长认定后应及时采取相应的预防措施，如使用气垫床、避免局部长期受压（至少每2h翻身1次）、增强营养、协助进行肢体锻炼等，并做好交接班。4. 对评分≤18分的患者，护士长每周1次监控并记录于“压疮与压疮预报监控记录单”中；护理部每周监控一次并记录。压疮的风险管理-压疮护理安全管理制度5. 做好患者、家属及陪护有关压疮预防知识的宣教和指导。6. 如病房因护理不当而发生压疮，经护理部查实后按“奖惩制度” 从严处理。压疮的风险管理-压疮防范预案

1.增加患者翻身频率，避免局部过度受压。建立翻身卡，鼓励和协助患者每1～2h翻身1次（翻身后发红的皮肤15min内不消退，则需每小时翻身1次）；长期卧床患者床头抬高30°；使用气垫床等减轻身体压力。避免患者翻身及搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤。2.保持患者皮肤清洁、避免局部刺激。内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单位整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣物和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。避免使用肥皂和含乙醇用品清洁皮肤。压疮的风险管理-压疮防范预案3.规范实施护理操作，避免局部擦伤。使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防刮伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。4.促进皮肤血液循环：可采用温水浴。5.改善机体营养状况：对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高等蛋白质食物，西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，也可采用支持疗法。压疮的风险管理-压疮防范预案6.健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。7.对于压疮高风险患者，因实施压疮预报、登记、监控。压疮的风险管理-压疮易发部位易发生在一些骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。好发部位：仰卧位:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟.侧卧位:耳部、肩峰、肘部、膝关节的内外侧、内外踝.

俯卧位:耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼嵴、膝部、脚趾.

坐位:坐骨结节.最好发部位:骶尾部.压疮的风险管理-难免压疮患者由于疾病(昏迷、瘫痪、病重、年老体虚等)的原因，瘫痪在床，或者需长期卧床不动；而患者的身体状况又比较差，全身营养状况差、长期发热或者恶病质，局部血液循环不良，石膏固定或者有较硬的衬垫物。

由于治疗疾病的需要，患者必须静卧、制动，否则影响疾病治疗，或者危及生命，此时医院会采取以治疗疾病保住患