压疮的防治及管理课件

压疮的防治及管理压疮的防治及管理一、概述压疮由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。(基础护理学）因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸隆处皮肤和／或皮下组织造成的局部损害。（美国压疮指导委员会）压疮的防治及管理发生率：美国：综合医院10% 老人院25% 肢体瘫痪60%每年100万病人发生压疮每年治疗压疮费用85亿美元每年6万压疮病人因合并症死亡我国：一般医院2.5%—8.8%，高达11.6%老年住院患者10%—25%脊髓损伤25%—85%，且8%与死亡有关一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理领域中的难题压疮的防治及管理对压疮的理解国内：管理者：完全可以预防、压疮发生率与护理质量挂钩院内发生为护理不当护士：52.9%认为院内发生率为“0”26.4%认为发生压疮为护理不当国外：部分压疮是可以预防的，但并非全部。若入院时局部组织已有不可逆的损伤，24-48小时就可发生压疮护理不当的确能发生压疮，但不能把所有压疮都归于护理不当不是所有的压疮都是可以避免的压疮的防治及管理1987年美国国家压疮咨询委员会NPUAP成立2009年2月NPUAP召开全球范围的十一界压疮研议会欧洲13个国家于1996年成立“欧州压疮专业委员会”日本2001年成立压疮专业指导会中国还没有正式的专业组织北京、上海、南京等正在组织小规模的压疮分析和研究工作压疮的防治及管理摩擦力剪切力压疮

压力二、压疮发生的主要原因压疮的防治及管理四、压疮发生机制局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血软组织坏死压疮的防治及管理（1）压力影响组织循环动脉压32mmHg 毛细血管压20mmHg 静脉压12mmHg如：压力>32mmHg 组织灌流↓压力>12mmHg 组织代谢产物运输能力↓正常情况下，平躺在普通床上，组织压力≦32mmHg压疮的防治及管理压力与作用时间的关系70mmHg压力，持续2h将造成皮下组织不可逆损害压力↑→细胞变形→凋亡坏死（如 缺氧→加重上述过程）

压疮的防治及管理（2）剪切力对压疮形成的作用作用于相邻抗体表面，引起相反方向平行滑动的力量作用于深层组织引起组织移位切断组织血管，血管扭曲，血流阻断，造成组织缺氧比垂直压力更具危害。如果把血管比作水管的话，压力是把水管压扁，而剪切力测是把水管折弯。压疮的防治及管理剪切力和摩擦力的方向和部位压疮的防治及管理（3）摩擦力对压疮的影响摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。增加压疮的易感性

床单皱褶、拖、拉、拽、病人都可以产生摩擦力压疮的防治及管理（4）其他因素对压疮形成的影响1、理化因素刺激性

如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的刺激2、全身营养不良

常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。3、年龄压疮的防治及管理四、压疮的好发部位压疮的防治及管理易被忽略的部位引流管压迫周围组织仪器导线的压迫气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部肥胖患者皮肤皱褶处压疮的防治及管理五、压疮的分期NPUAP1998压疮分期Ⅰ期：淤血红润期Ⅱ期：炎性浸润期

Ⅲ期：浅度溃疡期

Ⅳ期：深度溃疡期

压疮的防治及管理NPUAP2007压疮最新分期Ⅰ期（StageⅠ) 指压不变的红肿Ⅱ期（StageⅡ) 真皮层部分缺损

Ⅲ期（StageⅢ) 全皮肤层缺损

Ⅳ期（StageⅣ) 组织全层缺损不明确分期 皮肤全层或组织全层缺损---深度未知可疑的深部组织损伤 ---深度未知压疮的防治及管理Ⅰ期（Stage Ⅰ)骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局部性红斑深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬结，表面变软，发热或者冰冷压疮的防治及管理此阶段对于肤色较深的个体可能难别

可表明“处于危险状态”

压疮的防治及管理Ⅱ期（Stage Ⅱ)真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面），表现为发亮的或干燥的表浅溃疡也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。无腐肉或瘀伤此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、韧带损伤、会阴发炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤压疮的防治及管理压疮的防治及管理Ⅲ期（Stage Ⅲ)

全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。

压疮的防治及管理Ⅲ期（Stage Ⅲ)压疮的防治及管理Ⅳ期（Stage Ⅳ)全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道可能扩展到肌肉和骨骼或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊），有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头∕肌腱压疮的防治及管理Ⅳ期（Stage Ⅳ)压疮的防治及管理难以分期的压疮

全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。

只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期

压疮的防治及管理压疮的防治及管理可疑的深部组织损伤在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快足跟部是常见的部位这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露压疮的防治及管理可疑的深部组织损伤压疮的防治及管理六、风险评估（一）要求对每位患者需要进行全身皮肤的评估对损伤部位重点评估对皮肤损伤危险患者每天评估（二）评估部位枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨结节、膝、踝、足跟及其他突出部位骨盆压疮的比例占全身65%压疮的防治及管理（三）评估工具的使用1.根据对全国护理管理者调查69.4% 护士依据工作经验来进行压疮的预防47.7% 护士从未使用过压疮风险评估工具进行压疮高危患者筛选44.3% 使用过压疮风险评估工具对高危患者筛选，但使用效果不理想压疮的防治及管理2.评估量表Braden Scale评分表 信度效度最佳Norton Scale评分表 信度效度次之Waterlow Scale评分表 特异性较低

压疮的防治及管理Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险；13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分以下，极度危险压疮的防治及管理<14分，则有发生压疮的危险Norton量表压疮的防治及管理Waterlow量表压疮的防治及管理（三）评估时机和频率目前公认应早期24-48h进行评估频率1次/日，但发生变化时要及时评估压疮的防治及管理1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。发生压疮的后果：压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要压疮的防治及管理七、压疮的预防(一）严格皮肤交接班(二）动态评估皮肤变化(三）针对危险因素采取预防措施压疮的防治及管理合适的体位1.正确变换体位——正确翻身，正确卧位，每2h翻身一次（根据疾病与耐受程度）侧卧：采用30°斜卧位（压力程度转移到低压疮风险区域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.5倍的压力）坐卧：避免大于30度床头抬高（50—60度会发生剪切力）减少坐位时间（坐骨承重约>75%的体重）一般15分钟变换体位危重病人是不可行的压疮的防治及管理2.使用接触面减压装置泡沫床垫（>10cm厚的可以降低30%压力）气垫床或水垫床垫支持物厚>2.5cm（<2.5cm，应更换床垫）压疮的防治及管理3.正确的移动病人不要在床单上拖、拉、拽病人抬高病人，抬高足跟再移动，减少摩擦力压疮的防治及管理4.增加皮肤的耐受力干燥皮肤：使用润肤霜失禁护理：小便——女性留置导尿，男性患者可用保鲜袋集尿。大便——便后清洁，保持干燥，局部涂油或护臀霜等。压疮的防治及管理演示保鲜袋的使用方法压疮的防治及管理5.加强营养评估营养状况，增加蛋白质、高热量饮食、适量维生素（维生素C）和微量元素（锌）压疮的防治及管理6.落实健康教育研究表明，通过教育可使压疮发生率由23.2%下降到4.7%告知：压疮的危害。预防的目的和意义，达到让病人变被动为主动的目的。压疮的防治及管理特殊病人的压疮预防机械性通气的病人： 每班认真做好床边交接班 指导患者配合与机器同步 加强营养支持 局部可用自制的海棉薄片以纱布作趁垫 定时擦汗和更换海绵垫上的小纱布 对于使用无创呼吸机的患者，应充分控制好面罩的充气度 局部可应用保护性敷料如透明敷料、薄型水胶体类敷料 固定的松紧度要适宜压疮的防治及管理特殊病人的压疮预防手术病人：1、对患者术前进行术前访视2、合理放置手术体位3、合理放置衬垫物和支撑物4、改进护理器具5、保护受压部位的皮肤6、创造良好的手术环境,保持患者的正常体温7、加强术中对患者皮肤情况的观察压疮的防治及管理预防压疮的误区气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤。特别是水肿和肥胖者更不易使用局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示：该处组织水肿、分离，应避免以按摩作为各期压疮的处理措施使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢剂需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死压疮的防治及管理八、压疮的治疗处理原则告知患者及家属，使其主动配合缓解压疮及其周围组织压力，避免继续受压保护伤口创面，正确选用敷料预防伤口感染，促进伤口愈合压疮的防治及管理方法加强翻身，防止再度受压选择使用各类敷帖清创、换药手术治疗压疮的防治及管理传统的伤口处理方式消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长压疮的治疗方法是因其认识的改变而存在差异。过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合，目前则认为在无菌湿润条件下有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出伤口湿润环境愈合理论。压疮的防治及管理湿性愈合理论无痂皮形成湿润和低氧环境→毛细血管的生成，成纤维细胞和内皮细胞的生成，角质细胞增殖发挥了渗液的重要作用，不粘连创面，避免再次机械性损伤，减轻了疼痛，为创面的愈合提供了适宜的环境压疮的防治及管理湿性愈合的优点调节创面氧张力，促进毛细血管的形成有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解促进多种生长因子释放保持创面恒温，利于组织生长无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤保护创面的神经末梢，减轻疼痛压疮的防治及管理现代敷料的种类透明薄膜敷料：保护创面，减少摩擦。如3M薄膜水胶体敷料：可吸收少量到中量的渗液，起到部分清创的作用。如康惠尔透明贴、溃疡贴∕粉、水凝胶：用于自溶清创，去除腐肉和焦痂。如清创胶、清得佳、得湿舒等压疮的防治及管理现代敷料的种类藻酸盐敷料：具有部分清创作用，可吸收渗液，有较好的止血作用。优赛、藻酸钙钠盐、德湿康等泡沫类敷料：对伤品渗液有很强的吸收作用。如渗液吸收贴、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：具有抗感染作用。如德湿银、爱康肤银等岛状敷料油纱敷料压疮的防治及管理压疮的防治及管理Ⅰ期压疮的治疗原则改善局部供血供氧减少摩擦，减轻局部压力吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值维持适宜温度压疮的防治及管理Ⅰ期压疮的治疗处理加强翻身，避免再度受压使用贴膜透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜压疮的防治及管理Ⅱ期压疮的治疗原则局部减压保护创面避免感染

压疮的防治及管理Ⅱ期压疮的治疗处理擦拭、冲洗、水疗使用敷料：清得佳 油纱类敷料 脂质水胶体敷料水胶体敷料 泡沫类敷料等根据伤口大小、形状、深度、位置和伤口条件选择敷料组合式使用，每个伤口的处理可用多种敷料压疮的防治及管理我院无各种敷料，可应用“复方桐叶烧伤油（举例），湿润烧伤膏（美宝）压疮的防治及管理Ⅲ-Ⅳ期压疮的治疗原则

评估伤口选择敷料，促进伤口早期愈合压疮的防治及管理处理存在硬痂—可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存在有感染的伤口）压疮的防治及管理Ⅲ-Ⅳ期压疮的治疗红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长（1）盐水纱布湿敷（2）根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖压疮的防治及管理不可分期压疮的治疗没有红、肿、浮动或渗出的—保留干痂。足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感），可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除一旦出现红、肿、浮动或渗出时—清创有坏死组织∕腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染压疮的防治及管理压疮的防治及管理伤口清创是基本的处理原则清创方法：

1.外科清创

2.机械清创

3.自溶清创

4.酶解清创

5.蛆虫清创压疮的防治及管理可疑的深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑取得患者及家属的同意明确可能存在的深部损害严禁强烈和快速的清创早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创密切观察伤口变化压疮的防治及管理肛周皮炎的处理肛周皮炎：是一慢性局限型神经性皮炎，是一种有痒感的、伴有皮肤损害的神经机能障碍性皮肤病,常由二便失禁所致，表现为有肛周皮肤潮红、浸渍，甚至溃疡、坏死或感染。压疮的防治及管理

预防：

留置造口袋/肛管/尿管/引流管

透明贴外用/皮肤保护膜

治疗：造口粉喷撒局部+伤口保护膜压疮的防治及管理压疮的管理成立压疮管理小组建立压疮管理制度制定带入压疮的上报流程修定难免压疮的上报流程开展压疮护理会诊压疮质量管理持续改进

压疮的防治及管理（一）压疮管理小组组长（护理部副主任）副组长（科护士长）委员（护士长、业务骨干）组员（病区小组成员）组长（护理部副主任）副组长（科护士长）委员（护士长、业务骨干）组长（护理部副主任）副组长（科护士长）组员（病区小组成员）委员（护士长、业务骨干）组长（护理部副主任）副组长（科护士长）组长（护理部副主任）副组长（科护士长）委员（护士长、业务骨干）组长（护理部副主任）副组长（科护士长）组员（病区小组成员）委员（护士长、业务骨干）组长（护理部副主任）副组长（科护士长）组长（护理部副主任）副组长（科护士长）委员（护士长、业务骨干）组长（护理部副主任）副组长（科护士长）组员（病区小组成员）委员（护士长、业务骨干）组长（护理部副主任）副组长（科护士长）委员（护士长、业务骨干）组长（护理部副主任）副组长（科护士长）组员（病区小组成员）委员（护士长、业务骨干）组长（护理部副主任）副组长（科护士长）组员（病区小组成员）委员（护士长、业务骨干）组长（护理部副主任）副组长（科护士长）组长（护理部副主任）副组长（科护士长）委员（护士长、业务骨干）组长（护理部副主任）副组长（科护士长）组员（病区小组成员）委员（护士长、业务骨干）组长（护理部副主任）副组长（科护士长）压疮的防治及管理（三）带入压疮的上报流程责任护士查看新入病人全身皮肤评估压疮创面情况确定带入压疮病人登记病人信息及创面情况质控小组长组织成员查看病人评估压疮创面情况讨论、制定预防、处理措施上报护理部科护士长查看病人评估压疮创面情况协助指导制定预防、处理措施责任护士确定带入压疮病人查看病人评估压疮创面情况协助指导制定预防、处理措施登记病人信息及创面情况责任护士确定带入压疮病人查看病人评估压疮创面情况协助指导制定预防、处理措施质控小组长组织成员登记病人信息及创面情况责任护士确定带入压疮病人查看病人评估压疮创面情况