安全、环保、消防、职业健康工作表格大全

安全、环保、消防、职业健康工作表格大全安全生产管理相关表格目录安全生产目标实施情况监测表AQJL-01-01 1部门安全生产工作季度考核表AQJL-01-02 2纠正、预防措施处理单TS-QR8.5-01 3安全生产目标调整申请表AQJL-01-03 4安全生产组织机构登记表AQJL-02-01 5安全管理人员基本情况登记表AQJL-02-02 6安全管理人员登记卡AQJL-02-03 7安委会安全专题会议汇总表AQJL-02-04 8各级管理层安全生产责任制权限培训记录表AQJL-02-05 9安全生产责任制执行情况考核表AQJL-02-06 10安全生产责任制清单AQJL-02-07 11文件评审表AQJL-02-08 12安全生产委员会会议纪要AQJL-02-09 13xxxxxxx有限公司会议签到记录AQJL-02-10 14xxxxxxx有限公司会议纪要AQJL-02-11 15()年安全生产费用提取计划AQJL-03-01 16年安全生产费用实施计划表AQJL-03-02 17计划外安全生产费用使用申请表AQJL-03-03 18（年度）安全费用使用台帐AQJL-03-04 19（年度）本公司安全物资购置台帐AQJL-03-05 20（年度）员工保险台账AQJL-03-06 21（年度）受伤员工获赔记录AQJL-03-07 22安全法律法规与其他要求清单AQJL-04-01 23安全生产法律法规与其他要求台账AQJL-04-02 24安全法律法规与其他要求符合性评价表AQJL-04-03 25安全生产规章制度清单AQJL-04-04 26安全操作规程清单AQJL-04-05 27受控文件清单AQJL-04-06 28文件发放记录AQJL-04-07 29文件评审表AQJL-04-08 30文件更改申请单AQJL-04-09 31文件（档案）销毁记录AQJL-04-10 32文件（档案）借阅、复制记录AQJL-04-11 33安全培训记录表AQJL-05-01 34培训申请表AQJL-05-02 35职工安全生产记录卡AQJL-05-03 36相关方安全教育培训记录表AQJL-05-04 37外来参观、学习人员安全教育培训记录表AQJL-05-05 38安全生产培训教育登记表AQJL-05-06 39安全生产培训计划表AQJL-05-07 40特种作业人员基本情况登记表AQJL-05-09 41特种作业人员登记卡AQJL-05-10 42(年)安全文化建设实施计划AQJL-05-11 43设备、设施维护计划AQJZ-06-03 44设备、设施维护任务单AQJZ-06-04 45设备、设施维护验收单AQJZ-06-05 46设备台帐TS-QR6.3-01 47资产处置审核流程单AQJZ-06-06 48设备、设施验收记录AQJZ-06-07 49生产设备设施拆除施工作业申请表AQJZ-06-08 50设备、设施维护记录单AQJZ-06-09 51特种设备管理清单AQJZ-06-10 52特种设备仪器仪表清单AQJZ-06-11 53临时低压电气线路敷设审批表AQJZ-06-12 54临时低压电气线路敷设验收记录AQJZ-06-13 55电器设备设施检查表AQJZ-06-14 56电器设备设施检查计划表AQJZ-06-15 57生产设施设备(危险作业)检查表AQJZ-07-01 ..58危险作业申请表（作业票）AQJZ-07-02 59危险作业项目登记表AQJZ-07-03 60安全违章行为通知单AQJL-07-04 61AQJL-07-05 62安全生产标志标牌设置清单AQJL-07-06 63承包商、供应商资格审查申请表AQJL-07-07 64相关方名录汇总表AQJL-07-08 65承包商、供应商（供方）评估表AQJL-07-09 66合格供方名录TS-QR7.4-02 67安全生产变更申请表AQJL-07-10 68变更实施计划表AQJL-07-11 69操作牌、停电牌申报表AQJL-07-12 70操作牌、停电牌发放记录AQJL-07-13 71停、送电（开、关阀）登记表AQJL-07-14 72消防器材统计表AQJZ-07-15 73消防器材检查卡AQJZ-07-16 74隐患检查方案表AQJL-08-01 75重大隐患登记表AQJL-08-02 76隐患检查汇总登记台账AQJL-08-03 77隐患检查表AQJL-08-04 78重大事故隐患治理验证和评估表AQJL-08-05 79危险源辨识与风险评价表AQJL-09-01 80危险源登记、备案台帐AQJL-09-02 81危险源监控措施表AQJL-09-03 82危险源现场警示标志统计表AQJL-09-04 83危险源检查记录表AQJL-09-05 84本公司职业健康监护档案AQJL-10-01 85职业危害监测记录AQJL-10-02 86员工职业健康档案台账AQJL-10-03 87职业危害检查表AQJL-10-04 88职业危害、预防和应急处理措施宣传检查表AQJL-10-05 89职业危害因素申报AQJL-10-06 90劳动防护用品发放台帐ADJL-10-07 91劳动防护用品发放记录ADJL-10-08 92计划外劳动防护用品使用申请单ADJL-10-09 93应急设施/装备/物资清单AQJL-11-01 94应急设施/装备/物资检查、维护、保养记录AQJL-11-02 95应急预案评审、修订记录AQJL-11-03 96救援训练计划AQJL-11-04 97救援训练记录AQJL-11-05 98应急演练方案AQJL-11-06 99应急演练记录AQJL-11-07 100应急演练评估效果表AQJL-11-08 101事故应急救援报告AQJL-11-09 102安全事故报告AQJL-12-01 103事故现场抢救登记表AQJL-12-02 104事故、事件登记表AQJL-12-03 105事故、事件调查报告AQJL-12-04 106事故、事件回顾记录AQJL-12-05 107安全生产事故月报表AQJL-12-06 108安全标准化绩效评定计划AQJL-13-01 109安全标准化系统实施考评表AQJL-13-02 110绩效评定与持续改进报告AQJL-13-03 111安全标准化系统持续改进实施表AQJL-13-04 112安全标准化系统持续改进工作评定报告AQJL-13-05 113安全生产目标实施情况监测表AQJL-01-01受监测部门：序号考核内容考核结果达到未达到情况记录备注安全负责人：监测员：监测日期：年月日

部门安全生产工作季度考核表AQJL-01-02受考核部门：20年，第季度序号考核内容分值自评考评备注1控制指标无安全生产死亡事故否决指标102无有责任交通安全死亡事故3无直接经济损失百万元以上事故约束指标54无有责任安全生产轻微事故5安全生产责任制落实及基础管理安全生产工作会议情况56每月安全生产工作计划执行情况57安全生产责任制落实情况58安全生产投入的实效性59安全检查情况510台帐记录情况及信息上报情况1011履约责任情况报告512现场安全管理及隐患排查员工是否严格遵守操作规程1013动态反映报警连锁装置完好及投运状况514危险源监控责任及监控记录情况515日常检查及排查隐患记录情况516应急救援及事后处理各类不安全事件或事故记录情况517对非安全事件通报及组织学习518员工熟悉应急报警程序、应急处置办法519演练方案、演练总结、评估改进情况5合计100部门自评人：考评人：审核人：考核日期：年月日纠正、预防措施处理单TS-QR8.5-01发生部门纠正预防不合格事实描述（或潜在不合格现象）发生部门签字：日期：原因分析：发生部门签字：日期：纠正、预防措施发生部门签字：日期：评审/批准意见评审人：日期：验证记录验证人：日期：安全生产目标调整申请表AQJL-01-03申请部门申请时间原安全目标调整后目标调整原因生产发生重大变化经营发生重大变化技术条件发生重大变化生产计划变更申请部门意见申请人(签名):日期:安全分管领导意见审核人(签名):日期:总经理意见批准人(签名):日期:安全生产组织机构登记表AQJL-02-01（年）单位概况单位名称主要负责人安全组织机构名称部门数（个）车间数（个）班组数（个）员工总数（名）专兼职安全员（名）组织机构成员概况任命组织机构成员时间成员姓名学历职务职称备注

安全管理人员基本情况登记表AQJL-02-02序号姓名性别身份证号码学历职务安全专业资格证书编号复审时间备注安全管理人员登记卡AQJL-02-03姓名性别出生年月学历身份证号码部门安全专业资格证类别职务证书编号复审时间发证单位安全专业资格证复印件粘贴处：

安委会安全专题会议汇总表AQJL-02-04序号会议名称日期会议主题编号备注

各级管理层安全生产责任制权限培训记录表AQJL-02-05序号姓名职务培训内容培训人员签名日期详见“各级管理层安全生产责任制与权限培训内容（计划）

安全生产责任制执行情况考核表AQJL-02-06部门：姓名：职务或岗位：安全生产责任制《本公司公司安全生产责任制度》编号：执行安全生产责任制的情况考核结果考核人：日期：

安全生产责任制清单AQJL-02-07序号责任制名称编号修订状态备注文件评审表AQJL-02-08本次评审性质：□年度评审□修订文件□废止文件文件名称：文件编号：版本：文件生效（废止）日期：年月日文件评审日期：年月日评审参加人员签名（或见评审会议签到表）。（要求编制部门组织各部门相关的管理人员、技术人员及工人代表等）评审原因（按《文件管理制度》中所列原因填写）评审文件的主要内容：评审文件建议更改内容简述：文件评审记录人：年月日编制部门审核意见：签字：年月日分管领导审批意见：签字：年月日主要领导意见：签字：年月日备注：

安全生产委员会会议纪要AQJL-02-09会议时间会议地点参会总人数应到人数实到人数主持人记录人会议议题决议内容会议内容编号：________[20____]第____号注:会议纪要后面需附会议签到记录AQJL-02-10

上海市一电机有限公司会议签到记录AQJL-02-10会议名称:会议时间:会议地点:序号所在部门参会人员签名上海市一电机有限公司会议纪要AQJL-02-11会议时间会议地点参会总人数应到人数实到人数主持人记录人会议议题决议内容会议内容编号:[20]号注:会议纪要后面需附会议签到记录AQJL-02-10

()年安全生产费用提取计划AQJL-03-01项目年预算年结算备注完善、改造和维护安全防护设备设施安全生产教育培训和配备劳动防护用品安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改职业危害防治，职业危害因素检测、监测和职业健康体检设备设施安全性能检测检验应急救援器材、装备的配备及应急救援演练安全标志及标识其他与安全生产直接相关的物品或者活动合计财务部意见: 负责人(签名):日期:分管安全领导意见: 分管负责人(签名):日期:总经理意见: 总经理(签名):日期:

年安全生产费用实施计划表AQJL-03-02项目年预算计划实施内容完善、改造和维护安全防护设备设施安全生产教育培训和配备劳动防护用品安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改职业危害防治，职业危害因素检测、监测和职业健康体检设备设施安全性能检测检验应急救援器材、装备的配备及应急救援演练安全标志及标识其他与安全生产直接相关的物品或者活动合计

计划外安全生产费用使用申请表AQJL-03-03申请部门：日期：项目（或物资）名称项目性质投资总额申请理由及效果项目主要内容所需主要设备（材料）数量完成时间和进度领导审批意见审核人：日期：

（年度）安全费用使用台帐AQJL-03-04序号时间安全费用使用项目资金投入（万元）验证人记录人(签名):

（年度）本公司安全物资购置台帐AQJL-03-05序号时间购置物资名称资金投入（元）验证人记录人(签名):

（年度）员工保险台账AQJL-03-06序号姓名出生年月部门岗位工伤保险缴纳情况备注制表人(签名):

（年度）受伤员工获赔记录AQJL-03-07序号姓名受伤情况伤残等级获赔时间获赔金额档案编号制表人(签名):安全法律法规与其他要求清单AQJL-04-01部门：序号法律法规与其他要求名称颁布部门颁布日期实施日期识别日期保存部门

安全生产法律法规与其他要求台账AQJL-04-02序号法律法规与其他要求名称颁布部门颁布日期法规/标准编号识别日期获取部门编制：日期：审批：日期：

安全法律法规与其他要求符合性评价表AQJL-04-03序号法律法规及其他要求颁布部门识别日期符合性评价不符合的纠正措施纠正是否有效编制：日期：审批：日期： 安全生产规章制度清单AQJL-04-04序号安全生产规章制度名称文件编号文件版号生效日期审核人签发人更新记录

安全操作规程清单AQJL-04-05序号安全操作规程名称文件编号文件版号生效日期审核人签发人更新记录受控文件清单AQJL-04-06序号文件名称文件编号版本保存期限部门备注文件发放记录AQJL-04-07序号文件名称文件编号版本发放号份数使用部门接受日期

文件评审表AQJL-04-08本次评审性质： □年度评审 □修订文件□废止文件文件名称：文件编号：版本：文件生效（废止）日期：年月日文件评审日期：年月日评审参加人员签名见评审会议签到：评审原因：评审文件的主要内容：1、与法律、法规符合性分析：2、与企业发展总体水平的相适应性分析：3、与工艺流程和装置变化的相适应性分析：4、安全管理制度之间的相容性和匹配性分析：评审文件建议更改内容简述：文件评审记录人：年月日安全分管领导意见：签字：年月日总经理意见：签字：年月日备注：文件更改申请单AQJL-04-09文件名称编号版本更改位置及原因：更改后内容：受此影响引起的其他更改文件名称：申请人：日期：所在部门意见：签名：日期：审批部门意见签名：日期：

文件（档案）销毁记录AQJL-04-10日期文件编号文件名称数量销毁原因批准人销毁人备注

文件（档案）借阅、复制记录AQJL-04-11时间文件（档案）名称编号版本受控状态借阅、复制份数签名归还日期

安全培训记录表AQJL-05-01培训日期培训地点培训人培训方式培训目的参加人员签到及培训情况：序号姓名（签字）部门备注（培训情况）123456789101112131415培训内容：是否考核是□否□考核方式笔试□面试□实际操作□考核评定：培训结果安全生产委员会(签章)

培训申请表AQJL-05-02申请部门申请人数申请日期培训方式期限培训对象申请原因：培训内容：办公室负责人意见：签名：日期：分管安全主要负责人意见：签名：日期：

职工安全生产记录卡AQJL-05-03姓名性别出生年月文化程度入厂日期部门岗位学习课时培训对象□新进从业人员□转岗□离岗再上岗□岗位操作人员三级安全教育内容教育人受教育人公司教育进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容是：党和国家的安全生产法律、法规；安全生产法规、标准和安全知识；本公司施工过程及安全生产规章制度，安全纪律；4.本公司安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训；5.发生事故后如何抢救排险、保护现场和及时进行报告签名:签名:年月日部门教育进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容是：1.本部门安全生产特点、安全生产规章制度和安全操作规程；2.本部门（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项；4.防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识5.防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识签名:签名:年月日班组教育进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要内容是：1.本岗位工艺流程、设备、岗位安全操作规程；2.安全装备、防护用品的性能、作用及使用方法；3.本岗位易发生事故的不安全因素及其防范对策，本工种事故案例剖析签名:签名:年月日注：新进人员入职必须填写登记表个人部分的内容。新上岗的从业人员，岗前培训时间不得少于24学时。2.进行公司、部门、班组每级安全教育后，经教育人和受教育人分别签名。相关方安全教育培训记录表AQJL-05-04主讲单位(部门)主讲人受教育单位受教育人数教育内容:□公司目前的危险源；□安全生产法规、标准和安全知识；□企业安全生产规章制度，安全纪律；□安全生产形势及重大事故案例教训；□发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行报告；□本公司作业特点、可能存在的不安全因素及必须遵守的事项；□本单位安全生产制度、规定及安全注意事项；□本工种的安全技术操作规程；□高处作业、机械设备、电气安全基础知识；□防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；□防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识；□安全生产负责人及联系人的交底；□业主单位及施工（协作相关方）单位具体联系人的交底；□作业现场设备使用情况的交底培训；□其它安全生产事项；记录人（签名）：日期：受教育单位人员（签名）填表说明：1.应建立健全定期的安全生产教育培训制度；2.相关方进厂必须进行安全教育；3.教育培训完成后必须由本人签名。

外来参观、学习人员安全教育培训记录表AQJL-05-05主讲单位(部门)主讲人受教育单位受教育人数教育内容:□公司目前的危险源；□安全生产法规、标准和安全知识；□企业安全生产规章制度，安全纪律；□安全生产形势及重大事故案例教训；□发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行报告；□本公司作业特点、可能存在的不安全因素及必须遵守的事项；□本单位安全生产制度、规定及安全注意事项；□本工种的安全技术操作规程；□高处作业、机械设备、电气安全基础知识；□防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；□防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识；□安全生产负责人及联系人的交底；□业主单位及施工（协作相关方）单位具体联系人的交底；□作业现场设备使用情况的交底培训；□其它安全生产事项；记录人（签名）：日期：受教育单位人员（签名）填表说明：1.应建立健全定期的安全生产教育培训制度；2.相关方进厂必须进行安全教育；3.教育培训完成后必须由本人签名。安全生产培训教育登记表AQJL-05-06序号部门姓名性别培训类别培训内容评估情况备注

安全生产培训计划表AQJL-05-07培训对象培训内容培训学时培训形式培训负责部门培训地点受训人备注经办人(签名):安委会分管领导(签名):注：“培训对象”填写：新进从业人员、转岗人员、离岗再上岗人员、岗位操作人员等。

特种作业人员基本情况登记表AQJL-05-09序号姓名性别出生年月工作年限现任岗位从事本岗位年限培训时间复审时间发证单位操作证号码身份证号码特种作业人员登记卡AQJL-05-10姓名性别出生年月身份证号码工种操作证号码培训时间发证单位从事本工种时间复审时间特种作业操作证书复印件粘贴处：

(年)安全文化建设实施计划AQJL-05-11序号文化活动名称计划安排日期地点主持参加部门(人员)备注经办人(签名):审核人(签名):批准人(签名):设备、设施维护计划AQJZ-06-03序号责任部门设施、设务名称设施、设备位置（编号）维护内容计划维护日期实际维护日期维护情况经办人（签名）：审批人（签名）：设备、设施维护任务单AQJZ-06-04设备设施名称责任部门维护单位（部门）部门审批人（签名）联系电话日期维护人（签名）计划日期维护日期维护内容描述:维护经办人（签名）：日期：部门审核意见:部门负责人（签章）:日期:本表由设备、设施所在部门填写与审核，维护任务单填完成后一份交安全生产委员会备案，一份部门自已保存设备、设施维护验收单AQJZ-06-05设备设施名称责任部门维护单位（部门）部门审批人联系电话日期维护人计划日期维护日期维护设备、设施运行情况描述:验收经办人（签名）：日期：安全生产委员会审核意见:分管安全生产负责人（签名）:日期:本表由设备、设施安全生产委员会填写与审核，验收完成后一份交安全生产委员会备案，一份部门保存设备台帐TS-QR6.3-01序号设备编号名称、规格状态存放地点备注编制人：日期：资产处置审核流程单AQJZ-06-06部门：申报时间：会计科目固定资产资产名称资产账面原值资产账面净值资产的评估值处置收入处置成本处置损益已使用年限处置方式出售报废报损申请处置原因及主要依据安全生产委员会意见 分管安全生产负责人（签名）：年月日计划财务部门意见负责人（签名）：年月日总经意见 总经理（签名）：年月日设备、设施验收记录AQJZ-06-07设备设施名称责任部门施工单位名称(本公司部门名称)经办人（签名）计划日期施工日期施工方负责人（签名）联系电话日期设备设施验收评定内容:部门负责人（签名）：日期：安全生产委员会审核意见:分管安全生产负责人（签名）:日期:本表由设备、设施所在部门填写与审核，审核后一份交安全生产委员会备案，一份部门自已保存生产设备设施拆除施工作业申请表AQJZ-06-08设备设施名称责任部门维护单位（部门）申请人联系电话计划日期部门审核危险设备非危险设备负责人（签名）处置方案（涉及危险设备的必须填写）：施工单位（签名）：日期：安全技术交底内容:部门负责人（签名）:日期:本表由设备、设施实施部门或实施单位填写，验收完成后一份交安全生产委员会备案，一份部门保存设备、设施维护记录单AQJZ-06-09序号责任部门设施、设务名称设施、设备位置（编号）维护内容维护日期设备情况维护人(签名)注:本表由设备设施所在部门填写,每季度汇总至安全生产委员会存档特种设备管理清单AQJZ-06-10序号责任部门设施、设务名称设施、设备位置（编号）安装完成时间本次年检时间下次年检时间维护人(签名)特种设备仪器仪表清单AQJZ-06-11序号责任部门名称仪器、仪表位置（编号）安装完成时间本次年检时间下次年检时间维护人(签名)临时低压电气线路敷设审批表AQJZ-06-12申请部门申请日期申请人计划使用时间申请内容临时低压线路临时低压固定线路低压线路简图：制图人（签名）：采取的安全措施内容： 专业电工签名：电器设备管理员意见： 签名：日期：分管领导审批意见：签名：日期：临时低压电气线路敷设验收记录AQJZ-06-13使用部门敷设日期专业电工姓名计划使用时间申请验收内容临时低压线路临时低压固定线路完工低压线路简图：制图人（签名）：部门验收意见： 部门负责人（签名）：日期：电器设备管理员意见：签名：日期：电器设备设施检查表AQJZ-06-14序号电器设备(线路)名称数量绝缘电阻状态所属部门检查日期检查人(签名):电器设备管理员(签名):电器设备设施检查计划表AQJZ-06-15序号电器设备(线路)名称计划检查日期实际检查日期电器设备管理员(签名):安全员(签名):注：此表须在年初时制订生产设施设备(危险作业)检查表AQJZ-07-01序号名称检查内容检查结果12345检查人（签名）：负责人（签名）：日期：上海市一电机有限公司危险作业申请表（作业票）AQJZ-07-02作业名称作业单位（部门）作业时间作业地点作业人姓名作业内容申请危险作业等级核定危险作业等级危险作业类型：□高处作业（超过2米）；□带电、带气、抽（堵）盲板、高温作业；□配电柜的清扫作业；□要害部位内动火作业；□大桥给水管线抢维作业；□在较复杂区域的起重吊装、提升吊挂；□受限空间作业；□其它具有较大风险的作业。申请单位（部门）控制措施（）： 负责人（签名）：年月日安委会领导核准意见： 负责人（签名）：年月日注：1、申请单位（部门）控制措施需填写作业危害因素、采取何种安全措施2、一级由公司安全生产负责人审批且需指定专人负责安全，二、三级由公司分安全生产负责人危险作业项目登记表AQJZ-07-03序号危险作业名称危险作业类型危险作业等级责任部门作业人员审批人安全违章行为通知单AQJL-07-04部门名称所属车间（班组）违章人违章时间违章内容违章类型□A类□B类□C类处理决定：上海同盛水务有限公司年月日

AQJL-07-05填表人：安全生产标志标牌设置清单AQJL-07-06填表人：承包商、供应商资格审查申请表AQJL-07-07申请部门申请人（签名）申请时间承包商(供应商)名称承包商(供应商)资质等级承包商(供应商)资质经营范围承包商(供应商)执照、税务、资质是否过期情况：部门负责人审核意见审核人（签名）：日期：分管安全领导意见审核人（签名）：日期：总经理审核意见批准人（签名）：日期：

相关方名录汇总表AQJL-07-08序号相关方名称责任部门责任人评估时间填表人:承包商、供应商（供方）评估表AQJL-07-09供方名称评价类别：初评监督复评:产品名称评价意见服务前准备（20分）作业过程（20分）技术服务（20分）产品质量（20分）评价人员签字供方自我评价（必要时）：供方单位签名（盖章）：年月日责任部门对供方的评价意见：评价人（签名）：年月日总经理批准意见：总经理（签章）：年月日注：总评分低于85分的为不合格供方，85~90分以上的为合格供方，95分以上为优秀供方合格供方名录TS-QR7.4-02序号合格供方名称评定合格时间备注编制人：审批：日期：日期：安全生产变更申请表AQJL-07-10申请部门申请人申请时间变更依据及风险情况分析：审核部门意见审核：日期：领导意见审核：日期：总经理意见批准：日期：

变更实施计划表AQJL-07-11序号变更任务责任部门责任人预计完成日期制订人(签名):日期:操作牌、停电牌申报表AQJL-07-12部门:填表人：

操作牌、停电牌发放记录AQJL-07-13填表人：

停、送电（开、关阀）登记表AQJL-07-14部门:填表人：消防器材统计表AQJZ-07-15序号消防器材名称位置数量单位状态备注统计人(签名):安全分管领导(签名):日期:

消防器材检查卡AQJZ-07-16编号:序号检查日期检查情况检查人备注单位:隐患检查方案表AQJL-08-01排查部门时间排查目的排查人员排查范围排查方法批准：编制：日期：

重大隐患登记表AQJL-08-02隐患名称类别等级整改目标整改资金资金来源督办部门责任部门责任人整改计划及进程事故隐患的危害程度分析及影响范围：事故隐患整改及保障措施：排查时间排查人员主管领导隐患检查汇总登记台账AQJL-08-03序号检查日期被检部门责任人隐患部位及情况简述整改（验收）日期隐患等级扣分值注：隐患等级分为：A级隐患—公司生产需停产要经过一段时间的整改隐患（重大事故隐患）、B级隐患--能立即整改隐患（一般事故隐患）隐患检查表AQJL-08-04被检查部门检查时间：年月日检查范围包括所有与生产经营相关的场所、环境、人员、设备设施和活动。检查组织方式□综合检查□专业检查□例行检查□建筑工地检查□季节性检查□节假日检查□防汛防台□其它检查隐患内容隐患等级扣分值整改时限要求复查整改情况检查组负责人（签名）检查（组）人员(签名)：被检查部门负责人(签名)：注：本表一式二份：一份交被检查部门、一份交安全委员会存档。重大事故隐患治理验证和评估表AQJL-08-05有隐患部门：日期：年月日重大事故隐患治理情况类型经整改有重大隐患部门治理方案验证情况安全生产委会评审评估(检查)情况工程技术措施管理措施教育措施防护措施隐患总体治理可行性隐患部门意见:部门责任人(签字):日期:安委会意见:负责人(签字):日期:注：本表一式二份：一份交被检查部门、一份交安全委员会存档。危险源辨识与风险评价表AQJL-09-01评定部门：序号作业活动危险源描述可能造成的事故/伤害可能伤害的对象作业条件风险评价风险级别控制措施LECW填表人：审核人：日期：年月日危险源登记、备案台帐AQJL-09-02序号危险源部位风险级别安监备案放射源许可证备注必要性落实度必要性落实度编制：日期：审批：日期：危险源监控措施表AQJL-09-03危险源项目危险源级别危险源位置危险源的形成时间危险源监控措施技术措施：组织措施：危险源的消除时间填表人：审核人：填表日期：年月日注:技术措施应填写设计、建设、运行、维护、检查、检验等内容；组织措施应填写职责明确、人员培训、防护器具配置、作业要求等内容。

危险源现场警示标志统计表AQJL-09-04序号危险源名称编号责任人员事故模式注意提示位置警示标志情况填表人：审核人：填表日期：年月日

危险源检查记录表AQJL-09-05序号危险源风险级别位置控制措施检查注意事项检查情况记录检查人签名：审核人签名：检查日期：年月日本公司职业健康监护档案AQJL-10-01编号：_________姓名_____________性别______出生年月_______________籍贯___________身份证号码_____________________职业史、接触史、体检记录、职业病诊断治疗等记录时间部门名称工种有害因素名称有害因素浓度检测、评价结果上岗前健康检查定期健康检查离岗前健康检查应急健康检查职业病诊断职业病治疗及有关安排登记人签名制表人（签名）职业危害监测记录AQJL-10-02序号监测项目监测单位检测时间监测地点监测记录存在问题处理结果制表人（签名）：员工职业健康档案台账AQJL-10-03序号姓名性别出生年月部门岗位专业工龄诊断病名发病（诊断）日期诊断单位病情变化制表人（签名）：职业危害检查表AQJL-10-04检查日期：年月日因素名称接触内容接触部门人数检查项目检查内容检查情况1．制定应急预案应急预案是否完善，急救用品、冲洗设备、应急撤离通道和必要的泄险区是否有。2．各种防护器具管理和维护是否定点存放防毒器具，存放地点是否安全，便于取用；是否有专人负责定期检验和维护3．现场急救物品、设备和防护用品的管理是否进行经常性检维修；是否定期校验、整改纠正。检查人（签字）：安委会分管负责人（签字）：上海市一电机有限公司职业危害、预防和应急处理措施宣传检查表AQJL-10-05职业危害宣传情况是否培训是否宣传宣传方式所在岗位员工是否反馈是否是否是否职业危害的预防宣传情况是否培训是否宣传宣传方式所在岗位员工是否反馈是否是否是否职业危害应急处理措施宣传情况是否培训是否宣传宣传方式所在岗位员工是否反馈是否是否是否检查意见整改情况被检查部门负责人签字：日期：安委会分管负责人签字：日期：

上海市一电机有限公司职业危害因素申报AQJL-10-06公司名称联系地址邮政编码单位负责人联系电话生产过程中所存在的职业危害因素信息变更原因1、新、改、扩建项目□2、因技术、工艺或资料等发生变化导致原申报的职业危害因素及其相关内容发生重大变化□3、企业名称、法定代表人或主要负责人发生变化。□

劳动防护用品发放台帐ADJL-10-07序号日期防护用品名称数量领用部门发放人备注劳动防护用品发放记录ADJL-10-08部门：序号日期防护用品名称数量领用人计划外劳动防护用品使用申请单ADJL-10-09申请部门：序号日期防护用品名称数量备注(公用或抢维修)申请部门意见:负责人(签名):日期:办公室意见:负责人(签名):日期:安全生产委员会意见:安全员(签名):日期:应急设施/装备/物资清单AQJL-11-01序号应急设施、装备、物资名称型号购入日期数量存放位置责任人备注经办人(签名):应急设施/装备/物资检查、维护、保养记录AQJL-11-02序号物品名称存放位置检查/维护日期存在问题处置措施检查人备注经办人(签名):应急预案评审、修订记录AQJL-11-03评审/修订时间记录人评审/修订人员应急预案编号评审/修订内容：评审/修订过程：审批意见：审批人：日期：备注：救援训练计划AQJL-11-04参加部门、人员：训练地点总指挥训练日期起止时间训练项目：训练方案：经办人(签名)：审批人(签名):救援训练记录AQJL-11-05参加部门、人员：训练地点总指挥训练日期起止时间训练项目、方案：训练过程概述：救援人员对职能的认知程度：最佳较好中等一般最低救援人员使用救援装备的熟练程度：最佳较好中等一般最低训练总结（包括改进建议）：经办人(签名)：应急演练方案AQJL-11-06演练时间演练地点、范围演练目标审批人演练方案演练方式演习现场规则演习评价人员参加演练的高层管理人员后勤负责人及后勤准备情况参与人员演习内容简要备注：根据应急预案编制应急演练方案。应急演练记录AQJL-11-07演练时间演练地点、范围演练目标演练方案演练方式演练记录：记录人签名：日期：演练效果检验人员配置的合理性、充分性；参与人员的反应能力与处理能力；应急预案的操作性；应急设备的充分性、可用性与有效性；应急预案的组织协调性；外部机构响应的及时性；应急预案的经济性及有效性。备注：详细演练过程中的记录，包括演练中的意外事件等。应急演练评估效果表AQJL-11-08演练人员自我评估演练中不足的改善措施演练评估报告应急预案评审结果安全生产分管领导签名：日期：备注：演练报告根据：人员配置的合理性、充分性；参与人员的反应能力与处理能力；应急预案的操作性；应急设备的充分性、可用性及有效性；应急预案的组织协调性；外部相应机构的及时性；应急预案的经济性及有效性。评审结果：确保应急预案的充分性；确保应急设备的保障能力；确保应急人员的操作能力。事故应急救援报告AQJL-11-09事故名称发生时间发生地点责任人参与救援的人员与机构领导人：参与机构：参与人员：使用的设施、装备、物资财产损失人员伤亡救援过程描述：救援效果评定：备注：审批人：日期：编制人：日期：安全事故报告AQJL-12-01事故名称发生时间发生地点所属部门负责人发生过程事故发生后现场的抢救措施主要负责人或其代理人是否立即到现场组织抢救是否事故发生后是否扩大是否现场相关证据是否完整收集、保护是否伤亡情况结果评定报告人(签名)：日期：总经理(签名)：日期： 事故现场抢救登记表AQJL-12-02事故名称发生时间发生地点主要负责人参与救援的组织/人员主要负责人或代理人现场组织情况记录事故发生后现场的抢救措施记录主要负责人或其代理人是否立即到现场组织抢救是否事故发生后是否扩大是否现场相关证据是否完整收集、保护是否采取措施的合理性、有效性分析记录救援结果记录批准人：日期：报告人：日期：事故、事件登记表AQJL-12-03序号事故事件名称发生时间发生地点责任人伤害程度处理结果改进跟踪事故、事件调查报告AQJL-12-04事故名称发生时间发生地点事故发生经过：调查人：日期：讲述人：日期：现场证据：调查人：日期：收集人：日期：事故发生原因分析：参加分析人员：日期：采取的纠正措施：批准人：日期：实施人：日期：纠正措施实施效果验证：验证人：日期：对责任人的处理结果：事故、事件回顾记录AQJL-12-05回顾时间回顾班组班组长部门负责人回顾方式讲座、讨论学习回顾成员发生部门发生原因防范措施回顾后员工对事故了解情况及对防范措施了解情况员工对事故回顾认可程度最佳较好中等一般最低员工对已发生的事故、事件原因的了解程度最佳较好中等一般最低员工是否知道如何预防事故、事件的发生是部分否备注：员工对事故的了解情况及防范措施的了解情况须在讨论和学习后填写。安全生产事故月报表AQJL-12-06单位名称：上海市一电机有限公司20年月序号事故名称事故时间事故地点事故概况事故原因事故类别死亡人数（含失踪）重伤人数直接经济损失（万元）备注12345备注：(1)表中“事故类别”按以下分类填写1、物体打击2、车辆伤害3、机械伤害4、起重伤害5、触电6、淹溺7、灼烫8、火灾9、高处坠落10、坍塌11、冒顶片帮12、透水、13、放炮14、火药爆炸15、瓦斯爆炸16、锅炉爆炸17、容器爆炸18、其它爆炸19、中毒窒息20、其它。(2)在生产经营活动中发生的交通事故，列企业生产安全事故。制表人(签名):单位分管安全生产负责人(签名):联系电话:填写日期:安全标准化绩效评定计划AQJL-13-01实施时间周期计划制定人日期实施内容□安全生产目标完成情况□现场安全状况与标准化条款的符合情况□安全管理实施计划落实情况实施范围、位置、人员□所有区域，包括所有部门、车间□部分区域，包括＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□所有人员，包括公司领导、管理人员、职工□部门人员，包括＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿实施标准冶金等工贸企业安全生产标准化基本规范评分细则实施程序□现场观察□询问相关人员□各类统计分析结果□相关记录自评小组人员测量评估方法□查看并对比安全目标与指标的完成情况；□查看个人防护用品的依从程度；□查看并对比职业危害监测情况与事件、事故调查完成情况；□查看并对比纠正与预防行动完成率及其效果；□查看培训计划并对比实际培训、考核情况；□查看法律法规依从程度；□查看持续改进标准化系统效力的情况；□查看安全投入计划并对比安全投入情况。备注审核： 日期： 批准：日期： 安全标准化系统实施考评表AQJL-13-02日期人员部门职务序号考评内容考评结果考评人：日期：绩效评定与持续改进报告AQJL-13-03评定目的：严格执行公司各项评审主持人评审日期评审内容现状陈述存在的问题及改进建议评定结论（包括改进措施）总结论：改进措施：参加评审人员：评审人员部门职位评审人员部