围手术期处理11课件

围手术期处理

围手术期处理11围手术期定义:

指病人术前1周至术后基本康复的一段时间。包括术前、术中和术后。术前准备术后处理术后并发症的处理2围手术期处理11第一节手术前准备一.手术的类型：择期手术:施行手术的迟早，不致影响治疗效果。如可复性腹股沟疝修补术等。限期手术:手术时间可以选择，但手术前准备的时间不能任意延长。如恶性肿瘤等。急症手术:需在最短时间内迅速手术。如各种创伤，急性大出血和急腹症等。3围手术期处理11手术的类型按手术彻底程度分:根治性手术、姑息性手术；按术中与细菌接触分:无菌手术、污染手术、感染手术；按手术程序计划分:一期手术与分期手术。4围手术期处理11二.病人思想方面的准备手术应激，多数病人有恐惧感。病人对手术顾虑:害怕麻醉不满意而术中疼痛；担心手术后不能坚持工作和丧失劳动力；对肿瘤根治性手术的效果悲观失望等。医护人员应和家属、亲友一起共同做思想工作，增强病人与疾病斗争的决心。同时，让病人建立对手术的安全感和必胜的信念。对病人讲清手术的必要性和效果，向家属交待手术的危险性及可能发生的并发症、术后恢复过程和预后，并在手术同意书上签字。医务人员术前也应进行讨论。5围手术期处理11三.改善全身，增强对手术的耐受能力㈠病人耐受性的分级：病人耐受性的分类、分级病人情况一类(耐受力良好)二类(耐受力不良)Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级外科疾病对机体的影响局限，无或极小较少，易纠正较明显严重主要脏器的功能变化基本正常早期，代偿期轻度，失代偿期严重，失代偿期全身健康状况良好较好差极差术前准备的要求勿需准备一般准备准备，纠正失偿脏器的功能6围手术期处理11㈡各类不同级病人术前准备的要求第一类病人:

经过一段时间一般准备后即可进行手术。第二类病人:

耐受性差，需要对主要脏器的功能进行认真检查，有针对性做好细致的特殊准备后，才能考虑手术。如有必要，可分期手术。7围手术期处理11四.手术前的一般准备适应性锻炼:

吸烟者应立即戒烟。要求特殊体位手术的病人，术前2-3天应进行相应的训练。术后长时间卧床者，术前应进行卧床大小便的练习。8围手术期处理11饮食的管理:择期手术术前12小时禁食，术前4小时禁饮。胃肠道的较大手术，术前24-48小时开始改进流汁饮食，有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者，禁食的时间还可提前。少数复杂手术，甚至要在术前3-5天开始进行深静脉营养。9围手术期处理11肠道的准备:术前12小时禁食，术前4小时禁饮。新观点:8小时禁食、2小时禁饮胃肠手术，术前1-2天进流汁饮食。全麻及椎管内麻醉，术前晚肥皂水灌肠或服缓泻剂番泻叶。防止肛门括约肌松驰而排便于手术台，减轻术后腹胀和便秘。结直肠手术，术前3天服肠道制菌剂、清洁灌肠等。10围手术期处理11手术前用药:体质差伴营养不良的病人，术前数日可适当输入适量的白蛋白液、复方氨基酸等，并口服各种维生素，有贫血者应少量多次输血。恶性肿瘤如胃癌、大肠癌病人可辅助以免疫治疗，可选用特异性转移因子，白细胞介素-2及干扰素等。手术复杂和时间较长、或在感染区的手术、肠道手术的准备、污染清创时间较长或难以彻底清创者、癌症手术和血管手术等，应预防性使用抗菌素，以减少术后切口感染。一般麻醉时静滴或术前2小时肌注，术后预防性应用不超过1天。11围手术期处理11手术部位的皮肤准备:备皮:备皮是预防切口感染的重要措施。先检查手术区皮肤是否完整，有无感染等。用肥皂水涂擦皮脂，剃除切口周围15~20cm范围内毛发。剃毕手电检查、清洁局部。沐浴、洗头发、修剪指(趾)甲，更换清洁衣裤。注意:勿剃破皮肤，勿受冷感冒。治疗室。用屏风。手术区域是否要剃除毛发，曾有过研讨。12围手术期处理11其他准备:术前夜检查准备工作，如病人体温升高或月经来潮应延期手术，当晚可镇静以保证睡眠。进手术室前排空膀胱，取下义齿，手术时间长、肛门会阴手术、膀胱前列腺或盆腔手术还应留置尿管。常规查血型和交叉配合试验及麻药敏感试验。13围手术期处理11五.术前的特殊准备特殊情况术前准备要点营养不良应给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，每日补蛋白质2~3g/kg必要时输血或白蛋白，力求总蛋白超过50g/L，白蛋白超过35g/L，血红蛋白在90g/L以上。出血倾向输新鲜血液、冷沉淀或浓缩血小板,纤维蛋白原、维K。高血压病低盐低脂饮食，适当镇静；血压大于160/100mmHg者可适当降压，但不一定降至正常。心脏病长期应用利尿药和低盐饮食者有低钠低钾，须纠正；房颤伴心室率超过100次/分者，宜静注西地兰0.4mg+25%GS20ml或心得安10mgtid；冠心病伴心动过缓(＜50次/分)者，术前皮下注射阿托品0.5~1mg；心衰控制3~4周，急性心肌梗塞6个月以上可手术，急性心肌炎耐受力差，除急症外，应推迟。14围手术期处理11特殊情况术前准备要点呼吸障碍禁烟2周，支扩、祛痰、平喘加超声雾化、体位引流、抗菌素。必要时纤支镜冲洗支气管并低流量吸氧。肝脏疾病加强保肝，静滴GIK液和各种维生素，尤维K。少量输血或白蛋白，白蛋白＞35g/L，凝血酶原时间延长。肾脏疾病低蛋白高糖饮食，维持水电解质酸碱平衡，控制感染(避免肾毒性)，必要时透析。肾上腺皮质不足凡正在应用激素治疗或在1~2周曾用激素治疗，在术前2天开始用氢化可的松，每日100mg，手术当天300mg。糖尿病空腹血糖6.7mmol/L以上应多次测定腔腹血糖、尿糖及糖耐量、餐后2h尿糖定性以明确糖尿病。择期病人血糖控制在7.28~8.33mmol/L，尿糖±~＋；老年人放宽空腹血糖≤9.44mmol/L，尿糖＋~＋＋。术前酮中毒应小剂量胰岛素至血糖8.3mmol/L，术日晨缩短禁食时间，避免酮体生成；长时间手术，可5:1给5%GS；术后胰岛素用量根据血糖、尿糖调整。术前使用抗生素。围手术期处理11特殊情况术前准备要点幽门梗阻纠正水电解质紊乱，术前3天每晚温盐水洗胃一次。直肠癌术前少渣半流质或流质饮食，术前一天50%MgSO430~50ml口服及卡那霉素1.0、红霉素0.5、甲硝唑0.4qid×1~2天，术前一天下午口服20%甘露醇250ml或便塞停8mg，间断饮水1000~2000ml，否则输液。婴幼儿手术前应特别注意水、电解质的纠正；常规应用维K，纠正术中出血倾向；短时间禁食也应静滴5-10％GS。老年人术前应该特别注意改善心功和肺功，加强营养，纠正贫血，最大限度地增加手术的安全性。甲亢术前检查颈部X线、心电图、喉镜、血钙血磷、BMR，术前用抗甲状腺药物与Lugol液或心得安使P＜90次/分、BMR＜+20%才可施行手术。围手术期处理11六.术前24小时内的准备查好血型及输血前的交叉配合试验，提前预约。完成各项皮试:如普鲁卡因、青霉素皮试，即时填写。签好手术同意书:主要脏器的手术、并发症多的大手术，术前均需向家属或单位交待清楚，并签好手术同意书。组织术前讨论，制定手术方案，并作详细记录。消化道手术，术日晨放好胃肠减压管。会阴及盆腔的手术，必要时术前插好导尿管。术中需要造影、特殊化验检查和冰冻切片时，主管医师应在术前一天与有关科室取得联系。遵照麻醉医师的术前医嘱，按时给药。17围手术期处理11七.急诊手术前的准备特别紧急:除呼吸道梗阻，心跳骤停、脑疝及大出血外，仍应完成必要的准备。密观病情:神志、生命体征、瞳孔、肤色、肢温。通知禁食水，输液，迅速配血、备皮、药敏、术前用药。必要的检查:血尿常规、出凝血时间。急诊不灌肠、不导泻、不作复杂检查。尽可能与家属沟通、简介病情及治疗方案。18围手术期处理11第二节手术后处理一.手术后的一般处理准备床单位:准备好输液架、胃肠减压器、氧气瓶及引流瓶等。甲状腺病人准备气管切开包和吸痰器，以及专科所需的急救药品和器材。严密观察病情:保持病室安静，15~30分钟观察、记录生命体征。接好各种管道，保证通畅，准确记录排出量及其性质。必要时监测CVP、肺动脉压、颅内压、神志、末梢循环、每小时尿量。19围手术期处理11二.病人的体位全麻未醒:应去枕平卧6~8小时，头偏一侧。腰麻术后:应去枕平卧6~8小时，以减少头痛。硬膜外麻:应平卧4~6小时，不必去枕。颈、胸、腹部手术:常采用半坐卧位。有利于呼吸和循环。降低腹壁切口张力。腹腔有感染时，有利于炎性渗液聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生。颅脑手术:上身抬高15-30度的头高脚低斜坡卧位。脊柱或臀部手术:常采用仰卧位或府卧位。四肢术后:抬高患肢，脓肿切开引流应置切口于最低位。休克及部分肾脏手术后要求平卧位。20围手术期处理11体位21围手术期处理11三.饮食的管理局麻中小手术后，饮食不需严格限制。腰麻和硬膜外麻醉术后4~6小时可进食。全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食。胃肠手术后，胃肠蠕动的恢复需要2-3天，待胃肠功能恢复、肛门排气/排便方可进食。口服饮食的原则是先从容易消化吸收的流质开始，逐步过渡到半流质，最后恢复正常普食。要素饮食是胃肠道手术前后较为理想的饮食。22围手术期处理11四.输液与输血禁食期间，每日应补入一定量的葡萄糖，盐水和电解质。三日后不能进食者，静脉补钾3-4克/d，有额外丢失(如胃肠减压，胆瘘或胰瘘)，应补入。术后有严重低蛋白血症者，可输复方氨基酸，人体白蛋白和血浆，有利于手术创口的愈合。慢性贫血的病人，术后应继续给予输血。大手术后禁食时间较长，应深静脉供给营养。23围手术期处理11五.术后的早期活动术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围。卧床活动:深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。可坐位拍打背部，用力咳嗽，利于肺膨胀。离床活动:无禁忌者，第二天即可逐渐坐起，并在掺扶下离床走动，时间可慢慢延长。为什么要早期活动？有利于增加肺通气量，减少肺部并发症；促进血液循环，防止静脉血栓；促进肠蠕动及早恢复，减轻腹胀或便秘；促进膀胱功能恢复，解除尿潴留存。不宜过早下床活动:骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。24围手术期处理11六.各种管道的处理胃肠减压管保持通畅，观察记录。胃管一般2-3天后，病人能自行排气或已大便时可拔出。导尿管记录每日尿量，定时更换外接管和引流瓶，应防止尿管过早脱出。留管时间较长，应行尿道口护理并用呋喃哂林冲洗膀胱，每周更换导尿管，拔管前挟管，每4小时开放一次。营养性造瘘管保持通畅和清洁、防止脱出。体腔与内脏的引流管仔细观察，保持清洁，防止脱出，定时更换外接管及引流瓶。引流量明显减少才拔管。深静脉营养管严防脱出和阻塞，及时更换营养液，预防空气栓塞，每晚更换输液附件，导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好。导管的皮肤入口处定期消毒，涂抗菌素。25围手术期处理11七.手术切口的处理无感染的缝合切口:1.折线的时间:头面颈4－5天；下腹部、会阴6~7天；胸部、上腹部、臀部切口7－9天；四肢、腰背部切口需10－12天；减张缝线不少于14天。可分次折线，或折线后继续腹带包扎1－2天。切口一旦发生感染，折线应提前。26围手术期处理1127围手术期处理11切口的分类和愈合的记录:根据手术中的无菌程度，缝合切口分三类:用罗马字Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ来表示。切口愈合分三级:用甲、乙、丙表示。每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作出正确的记录。如Ⅰ/甲、Ⅰ/乙、Ⅱ/甲或Ⅲ/丙等。28围手术期处理11缝合切口分类切口基本条件手术举例表示法无菌切口手术基本上在无菌情况下进行疝修补术及甲状腺瘤摘除术Ⅰ类可能污染切口手术野与消化道，泌尿道及呼吸道相通胃次全切除术及食管切除术Ⅱ类污染切口内脏化脓、坏死的手术肠坏死的肠切除术Ⅲ类29围手术期处理11Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类切口30围手术期处理11切口愈合等级愈合等级愈合特点表示法甲级愈合切口愈合良好，无不良反应甲乙级愈合切口愈合欠佳，如有硬结、积液等，但未化脓乙丙级愈合切口化脓感染及切口裂开丙31围手术期处理11甲、乙、丙级愈合32围手术期处理11引流切口的处理：乳胶引流片一般1-2天后拔出。单腔或双腔橡皮引流管2-3天拔出。烟卷引流，从24小时后，逐日转动并拔出少许，直到全部拔完。手术创面较大，渗出物较多时，可适当延长时间，但要经常更换已被浸透的敷料，防止切口的污染。33围手术期处理11感染切口的处理:切口一旦发生感染，应及时折除缝线，敞开伤口充分引流。交换敷料时，要仔细清除异物和坏死组织，脓性分泌物应作需氧菌和厌氧菌的培养及药敏试验，以便准确选用抗菌素。若感染逐渐控制，肉芽组织迅速生长，可争取二期缝合，以缩短病程。34围手术期处理11八.手术后的对症处理切口疼痛:术后24h最剧烈，2-3天后缓解。切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染。疼痛评估:视觉模拟评分法、口述评分法、疼痛问答法。疼痛程度与手术大小、部位和病人的耐受性有关。通过疼痛性质、时间和程度、面部表情、活动、睡眠及饮食进行评估。解释切口疼痛原因及持续时间。固定引流管防止移位致切口牵拉痛。指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位。分散病人注意力。遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。35围手术期处理11恶心、呕吐:麻醉反应是最常见原因。其次是吗啡敏感、糖尿病酸中毒、缺氧、颅高压、尿毒症、低钾低钠、急性胃扩张、肠梗阻。观察记录。保持病室环境。稳定病人情绪。协助体位，头偏一侧。鼓励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射。针刺或药物止吐、镇静解痉。36围手术期处理11术后腹胀:胃肠功能抑制，肠腔积气是主要原因。次为麻痹性肠梗阻、机械性肠硬阻及低钾。严重腹肠胀压迫隔肌影响肺的膨胀，压迫下腔静脉使下肢血液回流受阻，增加了深静脉血栓形成的机会。增加胃肠吻合口及手术切口张力，影响愈合。持续而有效的胃肠减压。肛管排气。高渗低压灌肠。多翻身、卧床活动、尽早下床活动。禁食产气食物，如含乳糖奶制品。非胃肠道手术，肌注新的明促进肠蠕动。内服中药大承气汤。纠正电解质紊乱。针刺、艾灸、热敷、按摩。手术解除机械梗阻。37围手术期处理11术后呃逆:多为暂时性，大多数病人可自行停止，但有的非常顽固，影响病人休息、切口愈合。主要原因:膈肌受到机械性或炎症性刺激，个别病人也可由于进食不当而诱发，顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状，应进一步检查。处理:可首先试用针刺天突、内关及足三里等穴位，或压迫眶上缘、吸入CO2、抽吸胃内积气积液、也可给安眠镇静、解痉药，极个别病人需封闭膈神经后才能控制。38围手术期处理11排尿困难:肛直肠、盆腔手术后，切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。病人不习惯于卧床排尿。术后6-8小时，下腹膨胀有排尿感。给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流水声，用温水冲洗外阴，按摩下腹部，热敷，帮助病人坐于床沿或站立位排尿。镇静止痛或氨甲酰胆碱刺激膀胱逼尿肌收缩。如无效，则无菌导尿，但一次导尿量不可超过1000ml，以防膀胱血管过度充血造成膀胱出血。凡导尿时尿液量超过500ml者，给予留置尿管1-2天。如骶前神经损伤、前列腺肥大也应留置导尿。39围手术期处理11第三节术后并发症的防治一般性并发症：

手术后共同的并发症如切口感染，出血和肺炎等。各特定手术的特殊并发症：

如胃切除后的倾倒综合征、肺叶切除术后的支气管胸膜瘘。40围手术期处理11一.手术后出血病因与病理：

术后24小时内(称为原发性出血)术后7-10天左右(称为继发性出血)。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，是原发性出血。由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂，导致术后的继发性出血。41围手术期处理11手术后出血临床表现：

表浅手术后的原发性出血，表现为血肿，不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。但甲状腺术后颈部血肿，可引起呼吸困难，甚至窒息。体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克。术后1-2周内，化脓伤口出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这是继发性出血。42围手术期处理11手术后出血防治措施：

手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血。术后积极预防感染，减少继发性出血。术后出血，应立即输血，并做好再次手术止血准备。再次止血后仍应严密观察，防止再度出血…43围手术期处理11二.肺不张与肺炎病因与病理：

常发生在胸、腹部大手术后，特别是老年人，长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染。术中术后止痛药和镇静剂抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床。术后伤口疼痛使呼吸活动受到限制致使分泌物积聚在肺底部、肺泡和支气管内，堵塞支气管，造成肺不张。肺不张缺氧。分泌物积聚极易引起感染。44围手术期处理11肺不张与肺炎临床表现：

术后2-3天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。胸部透视或拍片，可确诊。45围手术期处理11肺不张与肺炎防治措施：

术前2周禁烟，练习深呼吸，治疗原发感染；全麻拔管前吸痰、胸腹带松紧适宜，保暖防上感；有效胃肠减压，减少胃肠胀气影响呼吸。清除粘痰是关键，翻身拍背、体位排痰、祛痰。指压气管、手压伤口两侧咳嗽排痰，雾化排痰。支气管镜吸痰、气管切开吸痰。保证液体入量，合并肺炎，适当应用抗菌素。46围手术期处理11三.下肢深静脉血栓形成病因与病理：

术后长期卧床，静脉药液刺激；手术创伤和组织破坏后，大量凝血物质入血；盆腔下腹手术，静脉壁损伤，利于血栓形成；严重的脱水，血液浓缩，血流缓慢。血栓脱落，引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞。47围手术期处理11下肢深静脉血栓形成临床表现：

自觉小腿、腹股沟区疼痛、压痛。下肢凹陷性水肿、腓肠肌挤压或足背屈试验阳性。髂股静脉内形成血栓，整个下肢严肿水肿，皮肤发白或发绀，局部有压痛，浅静脉代偿性扩张。血管造影可确定病变部位。48围手术期处理11下肢深静脉血栓形成防治措施：

术后应早期下床活动。卧床主动、被动活动。高危病人，用弹力绷带或弹力袜。避免久坐、跷脚，卧床膝下垫枕。血液高凝用阿司匹林、复方丹参、肝素、低右预防。应卧床休息，患肢抬高制动，全身应用抗菌素。3天内先尿激酶溶栓、再抗凝；＞3天肝素再华法林。局部理疗、热敷，禁止按摩、禁止患肢静脉输液。49围手术期处理11四.急性胃扩张病因与病理:

水电解质的紊乱麻醉口罩下加压呼吸时大量氧气灌入胃内腹部术后持续性幽门痉挛，严重感染和休克等。发病后胃壁张力降低，静脉回流障碍，大量体液与电解质进入胃内，使胃容量迅速、急据增加，胃腔扩大。50围手术期处理11急性胃扩张临床表现:

病人觉上腹饱胀和重物感，呈进行性加重。频繁、无力的呕吐，呕吐量很少，呕吐后自觉症状不减轻，呕吐物为棕绿色或褐色，潜血阳性。严重者呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，迅速出现水电解质失调，甚至休克。查体见上腹部或全腹部膨隆，伴压痛、振水音。胃管减压吸出大量胃液，随后腹胀有所减轻。51围手术期处理11急性胃扩张防治措施:

术后保持胃肠减压管的通畅。更换大口径胃管，持续3－4天。纠正水电解质紊乱必要时输入适量的全血或血浆。52围手术期处理11五.泌尿系感染病因与病理:继发于尿潴留。以膀胱炎最为常见。膀胱感染逆行向上，引起肾盂肾炎。临床表现:膀胱刺激征:尿频、尿急和尿痛，有时伴有排尿困难。如出现发冷、发烧和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。防治措施:正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。已感染应碱化尿液，多饮水。局部理疗、热敷和口服解痉药物，同时可全身应用抗菌素。残余尿500以上应留置导尿，并严格无菌技术。53围手术期处理11六.切口感染病因与病理:

由于组织破坏、局部渗液以及血肿吸收后出现的反应，称为外科热。2~3天恢复正常，不需特殊处理。术后3~4日，切口疼痛未减轻，甚至加重，或减轻后又重新加重，并伴有体温升高。外源性感染、手术室空气、手术器械、