胶原病的中西医治疗研究动态培训课件

胶原病的中西医治疗研究动态一、

红斑狼疮2004年的欧州风湿联盟（EULAR）SLE会议，肯定了硫唑嘌呤的维持缓解作用，并提出用霉酚酸酯（MMF,骁悉）维持缓解更好，但费用昂贵，一般人难于负担。对于狼疮肾炎(LN)，还是首选CTX，不行则用MMF，对于难治性LN我们的经验是先用MMF+P，后期再加CTX更好。意大利医生的报告用MMF治疗对各种药物无效或不耐受的SLE，仍可达到25％有效而无效者28％，不良反应停药者20％。2胶原病的中西医治疗研究动态 近年以来，兴起用各种针对细胞因子的单抗，治疗肿瘤及病毒疾患，取得可喜的效果。 因此有不少人研究讨论，用利妥昔单抗（rituximab）治疗SLE，它是一种针对成熟的Ｂ细胞的抗CD20单克隆抗体，初步结果表明对肾外LE有效，但对LN仍待观察。

国内外开展干细胞移殖疗法，治疗LE己有５年，看来并不理想，国外的统计是2/3患者缓解１年，部分可长期缓解，1/3复发，相关死亡率低于10％。 香港医生报告用来氟米特（爱若华,20mg/d）治疗各种药物治疗无效的LN,可减轻蛋白尿，它是一种免疫调节剂，可能与抑制树突状细胞的成熟有关。3胶原病的中西医治疗研究动态

中医药的实验研究沪州医学院陈明等人(2005)，研究芪加（黄芪、刺五加、甘草）真武汤对患者Fas/FasL的影响，初步表明它可减少淋巴细胞的Fas表达，从而减少淋巴细胞的凋亡。

沈阳中国医大王晓琴等人（2004），研究黄芪多糖对红斑狼疮小鼠６种抗磷抗体的影响，表明高剂量的黄芪多糖可明显抑制抗磷脂抗体的产生。

4胶原病的中西医治疗研究动态 随着SLE患者的生存期延长，动脉硬化和慢性心血管病逐渐成为主要的远期死亡原因，其主要相关因素可能是：病程、激素、LE本身的因素、CRP升高、抗心磷脂抗体、内皮活化各种因素（血栓调节素、血管细胞粘附因子–１、vonWillebrand因子）、血浆淀粉蛋白Ａ（SAA）升高等。长期给于免疫抑制有助于抑制上述不利因素。

5胶原病的中西医治疗研究动态 *对于SLE患者，预防骨质疏松的办法，最主要的是如何适当使用皮质激素，和适时停用。 *近年不少地区为了巩固疗效，提倡长期服用氯喹类或硫唑嘌呤代替激素。 预防骨质疏松的办法7胶原病的中西医治疗研究动态 常服含维生素Ｄ(400~800IU)的钙剂(600~1000mg/d)，对预防骨质疏松有一定的辅助作用。但应定期检测血、尿中的钙量水平（正常尿钙为130~300mg/24h）。 出现骨质疏松后，应加服二膦酸盐类药（阿仑膦酸钠alandronateNa，福善美Fosamax，10mg/d），严重者皮下注射鲑鱼降钙素(salmoncalcito密钙息Miacalcic)50~100iuqd或qod，或鼻黏膜喷药100IU／bid。

8胶原病的中西医治疗研究动态

我国中医对骨质疏松的研究近10年来发表了30余篇文章，从＂肾主骨＂的论点出发，认为骨质疏松临床证侯多变，但多以脾肾内虚为基本证候。在单味药中：淫羊霍、骨碎补、蛇床子、丹参、黄芪、刺五加、大黄、杜仲、续断等，有较好的抗骨质疏松作用。在复方中以补肾阳、肾阴或双补，或脾肾同补，辨证为主，给于方药。从现代医学实验研究，表明这些方药有促性激素、促肠钙吸收、抑制破骨细胞、促成骨细胞增殖分化等作用。

9胶原病的中西医治疗研究动态

LE发病机制的研究，有２个主要导向： 1.Ｉ型干扰素致病的假说 己知人体内的类浆细胞的树突状细胞（plasmacytoiddendriticcells,PDC）及其类似细胞是产生Ｉ型干扰素的主要细胞。 Ｉ型干扰素可以抑制抗原诱导Th的细胞活化并诱导凋亡，能提高DC细胞的抗原提呈能力。还可诱导Ｂ细胞发生CD40依赖的免疫球蛋白类型转变，增强受体依赖的反应。根据寡核苷酸基因芯片研究结果提示SLE患者的Ｉ型干扰素调控基因存在异常活化。10胶原病的中西医治疗研究动态 LE发病机制的研究（二）：2.SLE与树突状细胞的相关性研究。 己知LE患者中Ｔ细胞的活化可能与树突状细胞(DCs)的功能失调有关。DC按发生的谱系可分为：①单核细胞起源的髓样树突状细胞（myloid,MDCs,CD11b+CD11c+DCs）。 ②由血中浆细胞样细胞经IL-3或CpG体系诱生的淋巴细胞样树突状细胞（LDCs,CD11c-DCs）。 当SLE血中存在IFN-a的诱导物（内源性：凋亡产物，外源性：病毒RNA），它可促使LDs的前体浆细胞样树突状细胞（PDCs）分泌IFN-a，通过抑制Ｔ细胞的凋亡，促进了记忆性Ｔ细胞的产生而过量产生的记忆性Ｔ细胞是自身免疫疾病的发病基础之一。

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11胶原病的中西医治疗研究动态二、

皮肌炎与多发性肌炎在发病机制上有进一步的认识，分两种类型：多发性肌炎与包涵体肌炎为一方。以细胞免疫为主，免疫病理上可见CD8＋单个核细胞，大多为细胞毒性Ｔ细胞，侵入肌肉纤维的Ｔ细胞大都携带HLA-DR，而肌纤维表达细胞间粘附分子（ICAM-1），且CD8＋细胞表达相应的淋巴细胞功能抗原（LFA-1），为Ｔ细胞攻击肌细胞提供条件。在电镜上可见到CD8＋细胞粘附在肌纤维上，伸出触突穿过外表正常的肌内膜(endomysium)，提示这些细胞在与肌纤维膜(sarcolemma)的特殊抗原结合。可能通过分泌穿孔素与颗粒酶，引起肌细胞死亡。12胶原病的中西医治疗研究动态 可能以体液免疫为主，因为在肌纤维周围的血管旁，可见到Ｂ细胞和CD4＋Ｔ细胞，在抗原的驱动下，CD4＋Ｔ细胞辅助Ｂ细胞产生抗体，通过补体（膜攻击复合体）和粘附分子，引起微血管损害，继而使肌细胞功能受损，引起肌肉的症状，肌无力或萎缩。 有些患者虽有肌无力，但未见有肌肉病变，可能是血管的损害引起肌纤维的能量代谢障碍，继而出现肌无力。

皮肌炎为另一方13胶原病的中西医治疗研究动态 三、硬皮病(SSc)发病机制（一）是：Ｔ辅助细胞

成纤维细胞功能亢进

胶原合成增加成纤维细胞的功能亢进可能是由于活性Ｔ细胞（还有来自巨噬细胞、血小板等）所分泌的转化生长因子(TGF)的促进作用。(TGF)有４型)，主要是TGF-β1和β2。其证据是①SSc血浆中TGF-β-水平增高。已证明TGF-β1和TGF-β2的促进成纤维细胞的胶原合成作用。②TGF-β受体在SSc成纤维细胞上有异常的表达。TGF-β与成纤维细胞的TGF-β受体结合，通过信号传导，调节胶原基因（COL1A2）的转录，促进胶原的合成。TGF-β促进细胞外基质（ECM）的生成并抑制其降解。

14胶原病的中西医治疗研究动态 发病机制（二）小血管壁增厚，管腔变窄，雷诺现象。可能与血小板衍生生长因子（PDGF）有关。

炎症反应

多种活化因子

血小板活化

放出PDGFPDGF刺激成纤维细胞生成胶原使管壁增厚，管腔变窄，使局部缺血、缺氧，促进雷诺现象的产生与加重。雷诺现象是一种植物神经功能异常，可能与降钙素基因相关肽（calcitoningenerelatedeptide,CGRP）有关。

15胶原病的中西医治疗研究动态

中医对硬皮病机制的认识从中医的角度，dSSc属于虚证，除肾阳虚外，尚兼有脾肺气虚，前者表现为胃纳差，消化不良，后者表现为气喘气短，血氧降低。由于肾、脾、肺、气血均虚，进而寒湿凝滞，表现为皮肤肿胀硬化，血液粘稠，瘀滞不畅。故其治则以温补肾脾为主，给肾气丸、阳和汤；配合兼用活血祛瘀，给桃红四物汤。

16胶原病的中西医治疗研究动态 以住对硬皮病的辩证，强调补肾阳、活血化瘀，近年则认为单纯补阳、活血并不能解决硬皮病的¨寒象“，一味补阳则致患者阳热难耐，必须用大剂益气通络，搜剔祛痰之品通之，再辅以温阳。益气药不但助活血祛痰、除湿通络，且补气生阳。这是硬皮病辩证施治的一大进步。

对硬皮病辩证的进步17胶原病的中西医治疗研究动态 作者的经验体会根据温补肾阳结合益气、活血祛瘀，组成一个常用基本方：当归、黄芪、党参、鸡血藤、丹参、川芎、桃红、红花、赤芍、桂枝，再依从患者的病情，辩证加减分量，给煎服，每日或隔日一服。２周一疗程。对血凝亢进、肢端循环不良者，为了促进疗效加用复方丹参液滴注，10次为一疗程。并用硫唑嘌呤攻其邪，抑制Ｔ细胞功能的异常，50mg/d，３个月为一疗程。用小剂量激素，强的松10mg/d，控制关节痛、肌痛等临床症状。病情好转好，基本方中去桂枝、加麦冬、熟地。长期服用，每周２~３服。硫唑嘌呤则每服３个月后，停服半个月，查血常规和肝功，正常者坚持长期服药1至3年。经过长年的实践观察，认为对部分病例的确收到显效，有些完全缓解，适用于无严重心、肺、肾功能障碍者。18胶原病的中西医治疗研究动态 硬皮病的对症治疗：

1.

雷诺征

应使用血管扩张剂，特别推荐用钙通道阻滞剂一一尼群地平，可减轻缺血程度和发作频率。 2.肺动脉高压是硬皮病内脏损害中预后最差的病变，常在